Клинический диагноз: хронический комбинированный геморрой III степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования Башкирский государственный медицинский

университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИПО

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Нартайлаков Мажит Ахметович.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Денис Разихович

Академическая история болезни

Клинический диагноз: хронический комбинированный геморрой III степени

Куратор: студент 3 курса

Л-320А группы лечебного факультета

Билалов Н.С.

Время курации: кек

Уфа 2021



1. Паспортная часть

2. 23 марта 1966

3. Пол: мужской

4. Место жительства: житель села, 452044 Россия, РБ, Бижбулякский Р-Н, Усак-Кичу

5. Место работы: УТТ НГДУ «Федоровскинефть» - «Сургутнефтегаз»

6. Занимаемая должность: Водитель УТТ НГДУ

7. Профессия, специальность: Водитель УТТ НГДУ

8. Дата, время поступления в клинику: 11 февраля 2021 года 12:09

9. Дата выписки из клиники: 05.04.2019

10. Количество проведенных койко-дней:12

11. Поступила в плановом порядке

12. Диагноз:

a) направившего лечебного учреждения: Геморрой третьей степени б) при поступлении в клинику: Геморрой третьей степени

b) клинический: основное заболевание: Хронический комбинированный геморрой третьей осложнение основного заболевания: отёк анального отверстия сопутствующее заболевание: --

г) окончательный: основное заболевание: Хронический комбинированный геморрой третьей степени осложнение основного заболевания: Кровотечение, Выпадение геморроидальных узлов; сопутствующее заболевание:

13. Операция; геморроидэктомия, анопластика начало операции 12.02.2021г. 10 ч. 15 мин.

14. Группа крови резус-принадлежность Rh

0(I) Rh+

15. Исход болезни; выздоровление.

16. Трудоспособность восстановлена.

II. Жалобы:

Боли, выпадение геморроидальных узлов, временами появлении крови в кале при акте дефекации.

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Больным себя считает в течение 8 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее время отмечает состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в РКБ им. Куватова. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные: родился в РБ в селе Усак-Кичу Бижбулякского района, в полноценной семье, по счету 2 ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее, cлужил в армии.

Санитарно-трудовой анамнез: работал водителем

Семейное положение: Женат, 1 ребёнок, который вырос и развивается соответственно возрасту.

Бытовой: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные.

Питание: Регулярное, нерациональное.

Сон: Засыпание и пробуждение соответствует норме.

Вредные привычки: курение

Травмы и операции: оперативные вмешательства проводились (резекция мочевого пузыря 2015г.)

Инфекционный анамнез: туберкулез, гепатит, кожно-венерологические заболевания, вирусоносительство СПИД отрицает.

Наследственность: не отягощена

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

A. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis)

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное

Температура: 36,6

Телосложение: Конституция - нормостеническая. Рост - 172 см, вес - 72 кг. ИМТ - 24,33. Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски и влажности. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены.

Ногти: округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Лимфатические узлы: не увеличены

Мышцы: мышечная система удовлетворительная. Силтонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный.

Болезненности и уплотнений при ощупывании мышц нет.

Суставы: Деформации суставов не наблюдается, припухлости, болезненности и гиперемии при ощупывании нет. Движения в суставах сохранены, безболезненны.

Кости: Форма не изменена; деформаций, болезненности при и поколачивании не наблюдается Состояние ног удовлетворительное (симптом «барабанных пальцев» отсутствует)

Дыхательная система

Осмотр:

Нос: Форма носа не изменена, дыхание через ное свободное. Гортань: Деформации гортани не выявлено. Голос тихий. Грудная клетка: - симметрична.

- форма грудной клетки: нормостеническая. - ширина межреберных промежутков умеренная. - Эпигастральный угол прямой.

Лопатка и ключица выступают слабо.

Дыхание: дыхание везикулярное, Симметричность дыхательных движений сохранена. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Число дыхательных движений в минуту: 18.

Дыхание ритмичное. Тип дыхания: грудной.

Пальпация: - Безболезненная.

Грудная клетка эластична. - Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади - расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Нижняя граница:

	Правая	Левая
Окологрудинная линия	V межреберье
Среднеключичная	VI ребро
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка



Дыхательная экскурсия нижних краев легких в норме. Ширина полей Кренинга: справа 7 см, слева 6,5 см. Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно-сосудистая система.

Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация: верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия: Поперечник относительной тупости сердца :11-12 см

Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация:

Тоны:

- ритмичные сердечные сокращения ЧСС=82,

- первый тон нормальной звучности,

- второй тон нормальной звучности,

- дополнительные тоны не прослушиваются.

Шумы: прослушиваются слабые шумы, шум трения перикарда не прослушивается.

Пульс: 76

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный, Артериальное давление на плечевых артериях: 130/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Осмотр:

Полость рта:

-Язык физиологической окраски, умеренно влажный, чистый.

- Состояние зубов удовлетворительное.

- Миндалины не увеличены.

Живот:

- Округлой формы

Симметричен.

Не участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

- тимпанический звук на всем протяжении.

- свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова-Стражеско: -

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются. -

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются. -

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Аускультация: выслушиваются слабые кишечные шумы, с перистальтикой кишечник шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь осмотр границы печени по Курлову - верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии - 6 ребро, Правая передней подмышечная-8 ребро. Окологрудинная-б ребро Нижняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии край правой реберной дуги, По передней срединной линии - на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге - не заходят за левую окологрудинную линию. - Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова-Ортнера не подтвержден.

Пальпация: Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

- по правой среднеключичной линии - 9-11 см.

- по передней срединной линии - 7-9 см. - по левой реберной дуге - 6-8см. Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный. Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем - 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицательный (т. к. нет боли при пальпации). Почки не пальпируются Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения.

Нервная система

Память, внимание, сон сохранены. Настроение оптимистическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере наблюдается онемение стоп, в целом чувствительность сохранена. Состояние психики - сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

- Интеллект соответствует уровню развития.

Поведение адекватное.

Уравновешена, общительна.

Никаких отклонений не наблюдается

Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Эндокринная система:Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию, Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) хирургический статус (Status localis)

Перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, слизистая ампулы прямой кишки подвижна, безболезненна, без новообразований. На 3.

7 и 11 часах пальпируются наружные и внутренние геморроидальные узлы с выпадением за просвет ануса, размеры узлов 2,0 2,0 см. в количестве 3 шт.

Слизистая прямой кишки гладкая, легкосмешаемая. 12.02.2021 RRS: тубус ректоскопа введен в прямую кишку на 20 см., далее в просвете кал, слизистая осмотренных отделов розовая, сосудистый рисунок сохранен, на 3,7,11 часах визуализируются внутренние и наружные геморроидальные узлы размерами 2,0*2,0 см. Другой органической патологии на осмотренном участке не выявлено.

VI предварительный диагноз

На основании:

1. Жалоб больного: на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.

2. Данных анамнеза болезни: больным себя считает в течение 8 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в РКБ им. Куватова. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение плановом

3. Данных объективного обследования: прианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранен, слизистая ампулы прямой кишки подвижна, безболезненна, без новообразований. На 3,7 и 11 часах пальпируются наружные и внутренние геморроидальные узлы с выпадением за просвет ануса, размеры узлов 2,0 * 2,0 см. в количестве 3 шт. Слизистая прямой кишки гладкая, легкосмещаемая.

Можно предположить следующий диагноз: Хронический комбинированный геморрой 3 степени

План обследования:

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Анализ на группу крови и резус - фактор

5) КСР на сифилис, ВИЧ, HBs- Ag

6) ЭКГ

7) Фиброколоноскопия

VII лабораторные, дополнительные методы исследования:

ОАК от 11.02.2021

геморрой кровь анализ моча

Показатель	Результат	Норма
Гематокрит	39,1 НСТ	39 - 48 HCT
Гемоглобин	123 г/л	130 - 170 г/л
Эритроциты	4,40 Ч 10^12 /л	4-5,6 Ч 10^12 /л
Лейкоциты	7,8*10^9/л	4-9*10^9/л
Лимфоциты	2,8*10^9/л	1,2-3,5*10^9/л
Моноциты	0,6*10^9/л	0,1-0,6*10^9/л
Гранулоциты	4,4*10^9/л	1,8-6,6*10^9/л
Палочкоядерные	0,2*10^9/л	0,04-0,3*10^9/л
Сегментоядерные	3,5*10^9/л	2,0-5,5*10^9/л
СОЭ	34 мм/л	3-10 мм/л
Тромбоциты	340*10^9/л	320*10^9/л

Вывод: повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, остальные показатели в пределах нормы.

2) Биохимия крови от 11.02.2021

Белок общий - 71 г/л	N- 65-85 г/л
Мочевина - 6,10 ммоль/л	N - 1,7 - 8,3 ммоль/л
Холестерин - 5,2 ммоль/л	N - до 5,2 ммоль/л
Глюкоза - 5.6 ммоль/л	N - 3.5 - 5,5 ммоль/л
Креатинин - 88 мкмоль/л	N - 44 - 80 мкмоль/л
Билирубин общий - 9,0 Мкмоль/л	N - 4,8 - 20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой - 1,8 ммоль/л	N- 0 - 5,1 ммоль/д
АЛТ - 37 Ед/л	N - 0 - 42 Ед/л N - 0 - 37 Ед/л
АСТ - 28 Ед/л	N-0-37 ед/л

Вывод: биохимический анализ крови в пределах нормы

3)ОАМ от 11.02.2021

Количество 100мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес 1014

Белок отр.

Лейкоциты единичные в поле зрения (1 - 2)

Вывод: общий анализ мочи в пределах нормы

4)Анализ на группу крови и резус - фактор от 11.02.2021

Группа крови: 0 (I) Резус принадлежность: Rh+

5) КСР на сифилис, ВИЧ, HBs Ag от 11.02.2021

Размещено на Allbest.ru

...