Микробный пейзаж желчи при панкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярного рака на фоне хронического описторхоза

Размещено на http://www.allbest.ru

БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Микробный пейзаж желчи при панкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярного рака на фоне хронического описторхоза

Райн В.Ю., Заботкин С.О.

Цель. Выявить особенности микробного состава желчи и течения послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярных злокачественных опухолей у пациентов с фоновой описторхозной инвазией.

Материалы и методы. Исследование типа случай-контроль проведено на основе ретроспективного анализа 123 историй болезни пациентов, страдавших злокачественными опухолями билиопанкреато- дуоденальной зоны, которые были прооперированы в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР) на базе Окружного центра хирургии поджелудочной железы и печени г. Ханты-Мансийска с 2007 по 2019 г. У 50 из них (40,7%) онкопатология периампулярной зоны сочеталась с хроническим описторхозом. Первичной конечной точкой исследования было изучение структуры и частоты ранних послеоперационных осложнений с учетом особенностей микробного пейзажа желчи. Статистическая обработка данных выполнена в пакете Statistica 8.0. Для качественных показателей рассчитаны критерий согласия хи-квадрат Пирсона, отношение шансов и 95% доверительный интервал. За статистически значимые принимались различия при показателе р < 0,05.

Результаты. Продемонстрирована статистически значимая ассоциация между наличием описторхоза и положительной культурой желчи: отношение шансов составило 10,0 при границах 95% ДИ от 3,98 до 25,16 и р = 0,000. E. coli в посевах желчи больных описторхозом встречалась в 4,7 раз чаще, чем у пациентов без описторхоза (95% ДИ 1,9-11,6 при р = 0,000). Синегнойная палочка высевалась как единственный инфект либо в составе микробных ассоциатов только при сопутствующем описторхозе (различия статистически незначимы, р = 0,297). Клинически активный холангит развивался в 7,1 раз чаще в группе исследования (95% ДИ 2,9-17,3 при р = 0,000), а формирование билиарной фистулы в 3,7 раз чаще, чем в контрольной группе (95% ДИ 1,1-13,1 при р = 0,027) несмотря на стандартные протоколы антимикробной профилактики. Дополнительным фактором риска инфицирования желчевыводящих путей оказалось предоперационное билиарное дренирование (р = 0,000).

Заключение. Полученные результаты предполагают проведение дальнейших наблюдательных исследований, что позволит актуализировать данные локальных лабораторий по внутрибольничному микробному пейзажу и улучшить протоколы периоперационного ведения больных с целью снижения частоты хирургических осложнений.

Ключевые слова: микробный пейзаж желчи, бактериобилия, описторхоз, периампулярные неоплазии, панкреатодуоденальная резекция.

Rayn V. U., Zabotkin S. O.

Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk

BILE CULTURE IN PATIENTS WITH PERIAMPULLARY MALIGNANCY AND CONCOMITANT CHRONIC OPISTHORCHIASIS UNDERGOING PANCREATICODUODENECTOMY

Aim. To assess bactibilia in patients undergoing pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer in background of chronic opisthorchiasis and evaluate its association with early surgical outcomes.

Materials and methods. A retrospective case-control study was performed in a low volume surgical center of District Clinical Hospital of Ugra and Khanty-Mansiysk State Medical Academy. We collected the data from District Clinical Hospital between august 2007 and august 2019. Of 123 consecutive patients who underwent pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancy, 50 (40,7%) were co-infected with Opisthorchis felineus. 37 of them presented with obstructive jaundice (74%) and preoperative biliary drainage (PBD) was performed in 33 of them (66%). In the control group of 73 patients 57 (78%) were jaundiced and 51 (70%) underwent PBD (biliary stents, hepaticojejunostomy, cholecysto-/cholangiostomy, or papillosphincterotomy). We evaluated results of bile culture in both patients with concomitant opisthorchiasis and those with periampullary cancer only and assessed early postoperative outcomes including biliary complications rate. Statistical data were analyzed in Statistica 8.0. Pearson chi-square and odd ratios were calculated for qualitative criteria. 95% confidential intervals and p-value were used to define statistical significance.

Results. Co-infection with opisthorchiasis caused by O. felineus was found to be associated with positive bile culture in patients with periampullary malignancies (OR = 10,0; 95% CI 3,98-25,16; p=,000). E. coli was seen 4.7 times more often in patients with opisthorchiasis than in patients without opisthorchiasis (95% CI 1.9-11.6 at p = 0.000). Pseudomonas aeruginosa was sown as the only infect or as part of microbial associates only in patients with concomitant opisthorchiasis (p = 0.297). Clinically active cholangitis developed 7.1 times more often in the study group (95% CI 2.9-17.3 at p =.000), and the formation of biliary fistula was 3.7 times more often than in the control group (95% CI 1,1-13.1 at p =.027) despite standard protocols for antimicrobial prophylaxis. Additional rist factor for bactibilia was preoperative biliary drainage (p =,000). The study revealed no significant influence of opisthorchiasis on postoperative pancreatic fistula or acute postoperative pancreatitis, undrained intraabdominal fluid collections or wound infection. Conclusion. The study suggests further epidemiologic evaluation aiming to improve local protocols of perioperative management of patients undergoing high risk pancreatic and biliary surgery.

Keywords: bile culture, bactibilia, opisthorchiasis, periampullary malignancy, periampullary cancer, pancreaticoduodenectomy.

1. Актуальность

Ежегодный прирост заболеваемости злокачественными опухолями периампулярной локализации в Ханты-Мансийском автономном округе на протяжении последнего десятилетия [3], а также стойкая высокая зараженность населения кошачьей двуусткой на территории Обь-Иртышского бассейна [2, 6] поддерживают интерес клиницистов и эпидемиологов к данной патологии. Вместе с тем в литературе уделяется мало внимания указанной коморбидности. Хорошо известно, что процедура Уиппла и ее модификации при резектабельных злокачественных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны до сих пор является основной лечебной опцией для пациентов [1, 14], оставаясь операцией высокого риска [13]. Общая частота послеоперационных осложнений и сопряженных лечебно-диагностических процедур (визуализирующих, верифицирующих и декомпрессивных вмешательств) остается высокой и достигает 40-80% [5]. Описторхоз, в свою очередь, является независимым фактором риска, повышающим вероятность билиарных осложнений после ПДР [4]. В этой связи представляется перспективным изучить ассоциацию инвазии кошачьей двуусткой и бактериальное обсеменение желчи, а также оценить их влияние на течение послеоперационного периода.

Цель. Выявить особенности микробного состава желчи и течения послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярных злокачественных опухолей у пациентов с фоновой описторхозной инвазией.

2. Материалы и методы

В анализ включено 123 последовательных панкреатодуоденальных резекции (ПДР), которые были выполнены с 2007 по 2019 гг. Из исследования исключены больные, операция у которых завершалась наружным дренированием панкреатического протока или холедоха во избежание возможного смещения при оценке частоты несостоятельности панкреатико- и билиодигестивного анастомозов. Периоперационное ведение больных осуществлялось по единым принципам, включая тактику антимикробной профилактики. Согласно локальным протоколам препаратом выбора до 2015 года был цефтриасон в дозе 2 г, после - ампициллин/сульбактам в дозе 1,5 г и вводился внутривенно за 30-60 минут до разреза. У каждого пациента, в т.ч. при наружном билиарном дренировании перед ПДР, интраоперационно осуществлялся забор желчи для микробиологического исследования. Пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия фоновой описторхозной инвазии. Группу исследования составили пациенты с описторхозом (п = 50), контрольную группу - пациенты без сопутствующей инвазии О. felineus (п = 73). Оценивались качественные показатели: рост микрофлоры, вид микроорганизма, наличие микробных ассоциатов, антибиотикорезистентности и полирезистентности; частота и тяжесть ранних хирургических осложнений в группах. Данные отражены в частотах. Анализ таблиц сопряженности дополнялся расчетом отношения шансов (odd ratio - OR) и 95% доверительного интервала (confidential interval - CI). Статистически значимыми считались различия в группах при р < 0,05. Данные обработаны в пакете прикладных программ Statistica версия 8.0.

Результаты. Среди 123 прооперированных больных в группе исследования (n = 50) механическая желтуха на момент постановки диагноза имела место у 37 (74%), предоперационное билиарное дренирование (ПБД) выполнялось у 33 пациентов (66%), в контрольной группе (n = 73) 57 пациентов (78%) манифестировало механической желтухой, билиарная декомпрессия проведена у 51 (70%). Показаниями для ПБД были уровень прямого билирубина плазмы > 100 мкмоль/л, кожный зуд, невозможность выполнения ПДР в ближайшие 2 недели, необходимость в проведении неоадъю- вантного лечения. Варианты билиарной декомпрессии включали наружное дренирование (чрескожная чреспеченочная холецисто- либо холангиостомия), стентирование холедоха, эндоскопичесая папиллосфин- ктеротомия и в редких случаях гепатикоэнтеростомия. Положительные результаты посева желчи в группе исследования зарегистрированы у 40 человек (82%), в контрольной у 21 (34%) (см. рис. 1, табл. 1).

Рис. 1 Микробный пейзаж у пациентов с сопутствующей инвазией О. felineus и без нее

P aeruginosa самостоятельно либо в составе микробных ассоциатов по результатам анализа нашей базы данных встречалась исключительно при описторхозе (хи-квадрат 4,15 при р = 0,042) и составила 5% случаев в чистом виде и 10,5% в составе микробных ассоциатов среди положительных посевов (см. рис. 1).

Микст-инфекция встречалась в 27% случаев на фоне описторхоза и в 19% случаев без описторхоза, однако различия были статистически не значимыми. Ассоциация между наличием описторхоза и полирезистентностью микроорганизмов не выявлена (см. табл. 1).

Таблица 1 Культура желчи и ассоциированные клинические состояния у пациентов с фоновой описторхозной инвазией и без нее