Опыт применения растворов для тумесцентной анестезии при эндовенозной радиочастотной облитерации: сравнительное исследование

Размещено на http://www.allbest.ru

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ЧУЗ «Клиническая больница РЖД-Медицина», г. Тюмень

Опыт применения растворов для тумесцентной анестезии при эндовенозной радиочастотной облитерации: сравнительное исследование

Комарова Л.Н.

Заболеваемость населения варикозной болезнью нижних конечностей во всём мире сохраняется на достаточно высоком уровне. Учитывая её социально-экономическую значимость, продолжают совершенствоваться малотравматичные методы оперативного лечения, а также и способы анестезии при них. В основном в состав смесей, используемых для инфильтрационной анестезии при эндовенозных оперативных вмешательствах, входят лидокаин и адреналин. Действующее вещество адреналина - эпинефрин гидрохлорид, оказывает прямое стимулирующее действие на а- и в-адренорецепторы, может вызвать серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Не рекомендуется его использовать пациентам с ССЗ и с патологиями эндокринной системы.

Цель. Минимизировать болевой фактор при проведении тумесцентной анестезии во время эндовенозной радиочастотной облитерации вен.

Материал и методы. Выполнено сравнительное исследование с участием 192-х пациентов с клиническими формами хронического заболевания вен С2-С6. Все больные с помощью метода конвертов распределены на три группы: пациентам первой группы (I) планировалось выполнить РЧО и минифлебэктомию, используя смесь Кляйна для тумесцентной анестезии, pH которой составил 6,6, концентрация лидокаина 0,04%. Пациентам второй группы (II) планировалось проведение анестезии с использованием раствора, pH которого составил 7,3, концентрация лидокаина 0,02%. У пациентов третьей группы (III) применялся раствор с pH 7,4 концентрация лидокаина 0,08%. Уровень боли во время введения анестетика оценивали при помощи 2-х шкал - вербальной описательной шкалы оценки боли (ВАШОБ) и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результаты. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, клинической форме заболевания. При оценке болевых ощущений по вербальной описательной шкале 50% пациентов (27) во II группе отметили полное отсутствие боли при проведении тумесцентной анестезии, в III группе - 54,5% (48). Очень сильную боль (8 баллов) отметили 4 пациента из I группы, которым анестезия осуществлялась введением смеси Кляйна, составившие 8%; нестерпимую боль (10 баллов) отметили также из этой группы два пациента (4%). По ВАШ среднее значение боли в первой группе составило 3,02 ± 1,07, во второй -1,13± 0,23, в третьей - 0,93 ± 0,27 (р = 0,05). Выраженные болевые ощущения (более 5 см по ВАШ) отмечены только в первой группе у 12 пациентов (24%).

Заключение. Ни один из исследуемых растворов не удаляет полностью болевые ощущения во время проведения тумесцентной паравазальной анестезии. Но применение раствора с рН 7,3-7,4 является менее болезненным при введении и существенно снижает болевые ощущения при проведении тумесцентной анестезии, который использовался у пациентов II и III групп.

Ключевые слова: эндовенозная операция, радиочастотная облитерация, тумесцентная анестезия, боль.

варикозный тумесцентный анестезия облитерация

Komarova L. N.

Tyumen State Medical University, Tyumen Clinical Hospital RRW-Medicine, Tyumen

EXPERIENCE OF USING SOLUTIONS FOR TUMESCENT ANESTHESIA

WITH ENDOVENOUS RADIOFREQUENCY OBLITERATION: A COMPARATIVE STUDY

The incidence of varicose disease of the lower extremities throughout the world remains at a fairly high level. Given its socio-economic significance, low-impact surgical treatment methods continue to improve, as well as methods of anesthesia for them. In most cases, the mixtures used for infiltration anesthesia during endovenous surgery include lidocaine and adrenaline. The active substance of adrenaline, epinephrine hydrochloride, has a direct stimulating effect on a- and 6-adrenergic receptors, and can cause serious disturbances in the cardiovascular system. It is not recommended for patients with CVD and endocrine system pathologies.

Aim. minimize pain when performing tumescent anesthesia during endovenous radiofrequency obliteration of veins. Material and Methods. A comparative study was performed in which 192 patients with clinical forms of chronic C2- C6 venous disease took part. All patients using the envelope method were divided into three groups: patients of the first group (I) planned to perform RFO and miniphlebectomy using Klein mixture for tumescent anesthesia, the pH of which was 6.6, lidocaine concentration 0.04%. Patients of the second group (II) planned anesthesia using a solution, the pH of which was 7.3, the concentration of lidocaine was 0.02%. In patients of the third group (III), a solution with a pH of 7.4 was used, the concentration of lidocaine was 0.08%. The level of pain during the administration of the anesthetic was evaluated using two scales - the verbal descriptive scale of pain assessment (VASOB) and the visual analogue scale (VAS).

Results. Patient groups were comparable in age, sex, clinical form of the disease. When assessing pain on a verbal descriptive scale, 50% of patients (27) in group II noted a complete absence of pain during tumescent anesthesia, in group III - 54.5% (48). Very severe pain (8 points) was noted by 4 patients from Group I, who were anesthetized by administering a Klein mixture, which constituted 8%; unbearable pain (10 points) also noted two patients from this group (4%). According to YOUR, the average pain in the first group was 3.02 ± 1.07, in the second -1.13 ± 0.23, in the third - 0.93 ± 0.27 (p = 0.05). Pronounced pain (more than 5 cm according to YOUR) was noted only in the first group in 12 patients (24%).

Conclusion. None of the test solutions completely removed pain during tumescent paravasal anesthesia. But the use of a solution with a pH of 7.3-7.4 is less painful when administered and significantly reduces pain during tumescent anesthesia, which was used in patients of groups II and III.

Keywords: endovenous surgery, radiofrequency obliteration, tumescent anesthesia, pain.

Список сокращений

МПВ - малая подкожная вена.

БПВ - большая подкожная вена.

РЧА - радиочастотная абляция.

ХВН - хроническая венозная недостаточность.

РЧО - радиочастотная облитерация.

ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция.

ВОШОБ - вербальная описательная шкала оценки боли.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

КЩР - кислотно-щелочное равновесие.

1. Актуальность

Число людей с патологией вен нижних конечностей ежегодно увеличивается на 2,5%. В России зарегистрировано более 35 миллионов человек, страдающих различными клиническими формами варикозной болезни, из них у 15% уже имеются изменения трофики тканей в виде липодерматосклероза, пигментации, язвенных дефектов кожи. При этом в год выполняется около 22 400 классических флебэктомий [18]. Современные эндовазальные методики в последние годы активно вытесняют классическую флебэктомию. Это цианокрилатная эмболизация вен, лазерная коагуляция (ЭВЛК) и радиочастотная облитерация вен (РЧО). Последние две операции выполняют непосредственно под местным обезболиванием, под контролем ультразвукового датчика в амбулаторных условиях, что обеспечивает низкий процент послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Несмотря на ряд преимуществ данных оперативных методик, во время выполнения паравазальной тумесцентной анестезии у ряда пациентов определяются некоторые болевые ощущения в виде распирания, жжения, покалывания, связанные с введением анестезирующего раствора под кожу [5-7].

Вопросы тумесцентной анестезии интересовали врачей с начала 90-х годов XX века. Проводились экспериментальные исследования, в ходе которых изменяли состав, количество раствора, способы введения. [2-4, 13]. Было доказано, что концентрация препарата, достигаемая в плазме крови, больше зависит от степени разведения, чем от количества введённого препарата.

Скорость инфильтрации также влияет на состав плазмы: более быстрая инфильтрация в сравнении с медленной и равномерной приводит к повышенной резорбции раствора. Введение более низких концентраций лидокаина при ЭВЛК и РЧО даёт возможность введения большего количества анестезирующего раствора при данных манипуляциях [4, 8-11, 15-17]

Цель. Минимизировать болевой фактор при проведении тумесцентной анестезии во время эндовенозной радиочастотной облитерации вен.

2. Материал и методы

Проведено сравнительное проспективное исследование, для которого было получено заключение (протокол № 80) заседания Комитета по этике при ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России. В научно-практическом исследовании участие приняли пациенты с клиническими формами ХЗВНК С2-С6. Всего было 192 пациента, из них 148 женщин и 44 мужчин, Оперативное лечение проводилось в клинике кафедры общей хирургии НУЗ «Отделенческая железнодорожная больница на ст. Тюмень» за 2016-2017 годы (рис. 1).

В предоперационном периоде у всех пациентов с помощью ультразвукового исследования была определена клапанная недостаточность вен в бассейне большой и/или малой подкожных вен. Получено письменное информированное согласие каждого пациента на оперативное вмешательство, а далее случайным образом, используя метод конвертов, все пациенты были разделены на 3 группы.

Рис. 1 Количественная характеристика клинических групп

В первую группу вошли 50 больных, которым планировали выполнить посегментную эндовенозную радиочастотную облитерацию вен и удаление вен (микрофлебэктомию), используя паравазальное тумсцентное обезболивание смесью Кляйна. В классический раствор Кляйна входят следующие компоненты из расчёта на 1000 мл 0,9% физиологического раствора: 5 мл - 8,4% раствора натрия гидрокарбоната, 2% лидокаина в объёме 20 мл и адреналин - 0,01% - 1,0 (табл. 1). Во второй группе - для паравазальной анестезии под контролем ультразвукового датчика при оперативном лечении пациентов (54 человека) использовался раствор, кислотно-щелочная среда которого составила 7,3 и содержал 5% раствор натрия гидрокарбоната в том же количестве, которое содержится в составе раствора для паравазальной тумесцентной анестезии у пациентов третьей группы в количестве 88 человек. Соответственно, в состав раствора для тумесцентной анестезии в группах II и III вошёл физиологический раствор 0,9%, при этом 5% раствор натрия гидрокарбоната был в качестве буферного основания. Основным отличием в составе раствора, который планировалось использовать во второй группе от планируемого раствора для третьей группы, стала концентрация лидокаина. В первом случае добавлен 0,02% - 8 мл, во втором - 0,08% - 40 мл на 1000 мл 0,9% физиологического раствора

Кислотно-щелочную среду растворов измеряли с помощью карманного электронного pH-метра «CHECKER». Ни в один из двух последних растворов адреналин не добавляли

Эндовенозная радиочастотная облитерация магистральных подкожных вен, минифлебэктомия притоков были выполнены одним хирургом, который не знал, какой именно раствор он использует для местного тумесцентного обезболивания. Раствор непосредственно перед операцией готовила операционная медсестра. Радиочастотный катетер устанавливали, строго под контролем ультразвукового датчика, отступя 2 см от сафенофеморального и/или сафенопоплитеального соустья. Тумесцентную анестезию выполняли с помощью нагнетателя раствора - инфильтрационной помпы нажатием на ножную педаль, из расчёта 10 мл на 1 см длины обрабатываемой вены. Количество подаваемого раствора определяли визуально, ориентируясь на нанесённые условные метки на пакете. Из технических характеристик инфильтрационной помпы: объемный поток подаваемого раствора - 17 л/час (283 мл/мин).

Таблица 1 Сравнительный анализ состава и pH, используемых для паравазальной тумесцентной анестезии при ЭРЧО растворов

Клинические группы больных были подобраны по полу, возрасту, клинической стадии заболевания, по длительности вмешательства и объёму введённого раствора. Болевые ощущения при введении анестетика оценивались при помощи двух клинических шкал оценки боли - это с помощью вербальной описательной шкалы оценки боли и по визуальной аналоговой шкале [12, 19]. При использовании первой шкалы у пациента непосредственно во время выполнения тумесцентного паравазального обезболивания выясняли, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас или нет. Если болевых ощущений не было, то состояние оценивалось в 0 баллов. Если наблюдались болевые ощущения, определяли число баллов и данные фиксировались индивидуально каждым пациентом сразу после операции

После операции пациенту сразу предлагали оценить, используя визуально аналоговую шкалу, характер боли, испытанной во время работы нагнетателя помпы инфильтрационной. Визуальную аналоговую шкалу для оценки уровня боли непосредственно после операции пациентам предлагал сотрудник кафедры общей хирургии Тюменского ГМУ, который не знал, каким раствором выполнялось местное обезболивание

Анализ данных исследования был выполнен с помощью программы Statistica 12.0. Нормальность распределения переменных определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Дальнейшее исследование проводилось по непараметрическим показателям: данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (25%, 75%), сравнение групп по количественным показателям проводилось с помощью двухвыборочного критерия Манна-Уитни, сравнение групп по дихотомическим признакам проводилось с помощью двустороннего точного критерия Фишера.

3. Результаты

В зависимости от клинической формы варикозной болезни распределение пациентов представлено следующим образом: С2 - 21; С3 - 87; С4 - 63; С5 - 13; С6 - 8. Возраст пациентов составил 19-89 лет. Всего проведено операций на одной нижней конечности - 82, из них прооперированы оба ствола (БПВ и МПВ) - у 30 пациентов. Двухсторонняя эндовенозная радиочастотная облитерация вен проведена в 35, 3% случаев (у 48 больных) Следует отметить, что в пяти случаях имело место удвоение ствола БПВ на бедре, которое при выявленной клапанной недостаточности также подвергалось термической облитерации

Средний возраст пациентов в общей когорте составил 37 [25, 48] лет, при этом при относительно одинаковой медиане во всех группах (37,5-36,0-37,0 соответственно) статистически значимое межгрупповое различие было установлено между I и II группами (р < 0,01). В то же время во всех группах зафиксировано крайне неоднородное распределение значений возрастов (коэффициент вариации в I группе 41,58%, во II группе 38,45%, в III группе - 45,44%). Соотношение женщин и мужчин в первой группе было 42:8, во второй - 47:7, в третьей - 73:15. При распределении по клиническому классу статистических различий не установлено (табл. 2). По данным ультразвукового исследования вен диаметр большой подкожной вены (БПВ) максимально составил 25 мм, наименьший - 2,6 мм, малой подкожной вены соответственно - 10 мм и 1,8 мм.

Таблица 2 Характеристика пациентов по группам

Примечание: - р<0,01 при сравнении с 1 группой, непарный двухвыборочный-критерий Манна-Уитни. При анализе боли по ВОШ 50% пациентов во II группе отметили полное отсутствие болевых ощущений при выполнении паравазальной анестезии, в III группе - 54,5% (табл. 3). Очень сильная боль (8 баллов) выявлена у 4 пациентов из I группы, анестезия у них осуществлялась введением смеси Кляйна, составили 8%; нестерпимую боль (10 баллов) отметили также из этой группы два пациента (4%). По ВАШ среднее значение боли в первой группе составило 3,02±1,07, во второй - 1,13±0,23, в третьей - 0,93 ± 0,27 (р = 0,05). Болевой синдром более выражен в I группе, статистически значимое различие установлено между I и II группами (р <0,05), также между II и III группами (р<0,001), В первой группе 12 пациентов (24%) отмечали уровень боли в интервале от 3,1 до 4 см и такая же часть пациентов - в интервале от 5,1 до 6 см. Подавляющее большинство пациентов во второй группе (42 - 77,8%) и в третьей группе (37 - 42%) отмечали уровень боли в интервале от 1,1 до 2 см (рис. 2). Интерквартильный размах по ВАШ в первой группе составил 4, во второй - 1, в третьей - 1.

Таблица 3 Распределение пациентов по характеру болевых ощущений по ВОШОБ Оценка боли по вербальной описательной шкале, баллы/абс. ч. (%)

Примечание: * - р<0,01; в сравнении с аналогичным параметром 1 группы, двусторонний точный критерий Фишера; ** -р< 0,001; в сравнении с аналогичным параметром 1 группы, двусторонний точный критерий Фишера.

Таблица 4 Показатели болевых ощущений в группах

Примечание: * - р<0,05, в сравнении с 1 группой, двусторонний точный критерий Фишера; ** - р< 0,001, в сравнении с 2 группой, двусторонний точный критерий Фишера;

Рис. 2 Распределение пациентов по характеру болевых ощущений по ВАШ

В I группе двенадцать пациентов (24%) сообщили о полном отсутствии болевых ощущений при выполнении анестезии, во второй - 4 пациента (7,4%), в третьей - 32 пациента (36,4%) Болевые ощущения (более 5 см по ВАШ) отмечены только в первой группе у 12 пациентов (24%) (рис 2)

4. Обсуждение

Наличие боли, болевых ощущений у пациента во время выполнения тумесцентного паравазального обезболивания при эндовенозной радиочастотной облитерации вен зависит от нескольких факторов. Наиболее важным, на наш взгляд, является - это составляющие компоненты используемого раствора, которые в целом определяют его pH. Известно, что гидрокарбонатная система - основной буфер крови и межклеточной жидкости; pH венозной составляет в норме 7,34-7,43, капиллярной - 7,35-7,45. При применении раствора для анестезии, в частности, смеси Кляйна, pH которого опытным путём в нашей работе составила 6,6, значительно ниже pH крови (< 7,34). Вследствие этого в тканях возникает форма нарушения кислотно-щелочного равновесия (КЩР), характеризующаяся увеличением в организме кислот. В данном случае пациенты чувствуют себя крайне некомфортно, испытывают болевые ощущения различной интенсивности во время введения анестетика.

У пациентов II и III групп использовался раствор с pH, приближённой к pH крови, и пациенты в большинстве случаев отмечали полное отсутствие болевого фактора или боль слабой степени выраженности. Нестерпимой и сильной боли в данных группах не выявлено.

Другой фактор, который следует учитывать при планировании оперативного вмешательства под местной анестезией, это индивидуальный порог болевой чувствительности пациента. Низкий болевой порог объясняется неоднозначно: наследственным фактором, особым строением кожи и расположением нервных окончаний, на уровне головного мозга - большим содержанием серого вещества.

Люди, имеющие низкий болевой порог, более интенсивно ощущают малейшие воздействия, как уколы, порезы и др. В настоящее время существуют следующие способы определения степени болевой чувствительности: с помощью специального аппарата - алгезиметра, метод количественной оценки болевых порогов индивидуально. Техническая проблема измерения болевых ощущений, уровня боли в клинической практике весьма актуальна, поскольку болевые пороги используются для экспертной оценки болевых синдромов различного происхождения и эффективности обезболивающих препаратов, а также могут быть использованы для оценки течения депрессивных расстройств и риска развития привыкания от психоактивных веществ.

В последующей работе мы планируем использовать количественный метод оценки индивидуальных болевых порогов и, определив его, оценить уровень боли во время проведения паравазального тумесцентного обезболивания при эндовенозной посегментной радиочастотной облитерации вен.

Ограничения. Нашему исследованию свойственен ряд ограничений, которые необходимо учитывать при оценке полученных данных. Это разный процент лидокаина для приготовления раствора, и другое ограничение исследования - это то, что характер болевых ощущений по ВАШ оценивали ни после введения анестетика, а непосредственно после операции, поэтому сама операция могла отразиться в какой-то мере на оценке боли

Заключение

Ни один из исследуемых растворов, включая классический раствор для тумесцентной анестезии - смесь Кляйна, не удаляют полностью болевые ощущения во время проведения тумесцентной паравазальной анестезии. Применение раствора с PH 7,3-7,4 является менее болезненным при введении и существенно снижает болевые ощущения при проведении паравазальной анестезии. У пациентов второй и третьей групп использовался раствор с кислотно-щелочной средой, приближённой к pH крови, и пациенты в большинстве случаев отмечали полное отсутствие болевого фактора или боль слабой степени выраженности. Так, во второй группе, где использовался для тумесцентного паравазального обезболивания раствор, pH которого составил 7,3, 50% пациентов (27 - 50%) отметили полное отсутствие боли при проведении местной анестезии, в третьей группе, где использовался раствор с pH 7,4 - 48 пациентов (54,5%). Нестерпимой и сильной боли в данных группах не выявлено. Очень сильную боль (8 баллов) отметили 4 пациента (8%) из первой группы, которым для местной тумесцентной анестезии была использована смесь Кляйна, pH данного раствора опытным путём в нашей работе равен 6,6. Нестерпимую боль, равную 10 баллов, отметили также два пациента (4%) из этой группы.

Литература

1 . Al Shahwan M. A. Prospective comparison between buffered 1% lidocaine-epinephrine and skin cooling in reducing the pain of local anesthetic infiltration //Dermatologic surgery. 2012. Т 38. № 10. P. 1654-1659.

2 . Bancroft J. W. , Benenati J. F. , Becker G. J. , Katzen B. T Neutralized lidocaine: use in pain reduction in local anesthesia // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1992. Т 3. № 1. P. 107109

3 . Brar R. , Nordon I. M. , Hinchliffe R. J. , Loftus I. M. Surgical management of varicose veins: meta-analysis // Vascular. 2010. Т 18. № 4. P. 205-220.

4 . Burns C. A. , Ferris G. , Feng C. , CooperJ. Z. et al. Decreasing the pain of local anesthesia: a prospective, double-blind comparison of buffered, premixed 1% lidocaine with epinephrine versus 1% lidocaine freshly mixed with epinephrine // Journal of the American Academy of Dermatology. 2006. Т 54. № 1. P. 128-131.

5 . Carradice D. , Mekako A.I, Mazari F A. Samuel N.et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2011. T. 98. № 4. P 501-510.

6 . Carradice D. , Mekako A. I. , Samuel N. , Mazari F. A.et al.Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2011.T. 98. № 8. P 1117-1123.

7 . ChristensonJ.T, GueddiS. , Gemayel G. , Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up // Journal of vascular surgery. 2010. T. 52. № 5. P 1234-1241.

8 . Christoph, R. A., Buchanan, L , Begalla, K. Pain reduction in local anesthetic administration through pH buffering // Annals of emergency medicine. 1988. T. 17. № 2. P 117-120.

9 . Gaston-Johansson F, Albert, M., Fagan, E. Zimmerman L Similarities in pain descriptions of four different ethnic-culture groups // Journal of Pain and Symptom Management. 1990. T. 5. №. 2. C. 94-100.

10 . KrasznaiA. G., SigtermanT A. , Willems, C. E., Dekkers, P et al. Prospective study of a single treatment strategy for local tumescent anesthesia in Muller phlebectomy // Annals of Vascular Surgery. 2015 T 29 № 3 P 586-593

11 . Moro L., Serino F. M., Abbruzzese G. , Ricci S. et al. Dilution of a mepivacaine-adrenaline solution in isotonic sodium bicarbonate for reducing subcutaneous infiltration pain in ambulatory phlebectomy procedures: a randomized, double-blind, controlled trial // Journal of the American Academy of Dermatology. 2014.T. 71. № 5. P 960963

12 . Samuel N. , Carradice D. , Wallace T, Mekako A. et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins // Annals of surgery. 2013.Т. 257. № 3. P 419-426.

13 . Subramonia S. , Lees T Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2010.Т. 97. № 3. P 328-336.

14 . Zaiac M., Aguilera S. B., Zaulyanov-Scanlan L., Caperton C. et al. Virtually painless local anesthesia: diluted lidocaine proves to be superior to buffered lidocaine for subcutaneous infiltration // Journal of drugs in dermatology: JDD. 2012. Т. 11. № 10. P 39-42.

15 . Букина О. В. , Баранов А. В. Снижение выраженности болевого синдрома при проведении тумесцентной анестезии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование // Флебология. 2017. Т. 11. № 1. С. 4-9.

16 . КомароваЛ. Н. Острый варикотромбофлебит у железнодорожников станции Тюмень // Материалы XI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Новосибирск. Флебология 2016 Т 10 № 2 С 59

17 . Комарова Л. Н. , Ряхин Р Н., Алиев Ф. Ш. , Соколова В. В. и др. Результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей за 10 лет // Архивъ внутренней медицины. 2018. Т. 8. № 3 С. 41.

18 . СавельевВ.С. , Кириенко, А. И. , Золотухин, И. А. , Селиверстов Е. И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей // Флебология. 2012.Т. 6. № 1. С. 4-9.

Размещено на Allbest.ru