Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Тыва

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Республики Тыва «Республиканский медицинский колледж»

Курсовая работа

Хроническая обструктивная болезнь легких

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

ПМ.01. Диагностическая деятельность

МДК.01.02. Диагностическая деятельность в терапии

Работу выполнила: Ооржак Сергек Валентинович

3 курс 1 группа

Руководитель: Монгуш Вера Шошкумаевна

Кызыл - 2020



Содержание

Введение

1. Теоретические аспекты понятия хронической обструктивной болезни легких

1.1 Этиология и патогенез

1.1.1 Внешние факторы риска

1.1.2 Инфекции

1.1.3 Внутренние факторы риска

1.2 Классификация

1.2.1 Легкая степень

1.2.2 Средняя степень

1.2.3 Тяжелая степень

1.2.4 Крайне тяжелая степень

1.3 Клиника

1.3.1 Жалобы

1.3.2 Данные анамнеза

1.3.3 Данные объективного обследования

1.4 Диагностика

2. Статистические данные в Республике Тыва 2014-2016

Заключение

Глоссарий ХОБЛ

Список сокращений

Список использованной литературы



Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Хроническую обструктивную болезнь сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.).

Актуальность темы

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности, причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма - функции дыхания.

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. Недуг является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи. Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Объект исследования - больные с хронической обструктивной болезнью легких.

Предмет исследования - статистические данные ГБУЗ РТ «Республиканская больница №1» отделение «Пульмонология» за 2014-2016 гг. (откуда данные?)

Цель исследования - изучить тенденции заболеваемости хроническая обструктивная болезнь легких по Республике Тыва.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

*изучить научную литературу в сфере медицины по хронической обструктивной болезни легкого;

*изучить распространенность заболевания хронической обструктивной болезнью легкого в Республике Тыва;

*изучить распространенность заболевания хронической обструктивной болезнью легкого с учетом возраста больных.

В курсовой работе использовались следующие методы исследования:

-Теоретический: изучение и анализ научной литературы в сфере медицины по исследуемой проблеме.

-Статистический;

-Аналитический

Гипотеза: Хроническая обструктивная болезнь легких является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную проблему для взрослых.



1. Теоретические аспекты понятия хронической обструктивной болезни легких

1.1 Этиология и патогенез

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ возникает в результате воздействия комплекса факторов риска в течение длительного времени

Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ХОБЛ

1.1.1 Внешние факторы риска

Курение табака

Среди прочих факторов риска ХОБЛ табакокурение составляет 39%. Распространенность курения составляет до 50% среди мужчин и до 11% среди женщин; среди учащихся 10 классов 50% и 28% соответственно. По данным ВОЗ курят 1/3 популяции старше 15 лет. Табачный дым состоит из 2-х фракций: газообразной (формальдегид, нитроген-оксид, уретан, винилхлорид) и фракции взвешенных частиц (бензопирен, никотин, нитрозоникотин, никель, кадмий, фосфор). Ингридиенты влияют на весь организм, но в большей степени на бронхолегочную систему, где происходит биотрансформация продуктов табачного дыма. Токсическое действие оказывают и вторичные продукты. В первую очередь повреждаются высокодифференцированные клетки слизистой бронхов и эндотелий мелких сосудов.

Выкуривание 15 сигарет полностью парализует двигательную способность ресничек. АМ поглощают часть нерастворимых частиц табачного дыма, их количество увеличивается рано - на до нозологическом этапе болезни. Развитие респираторных симптомов и ХОБЛ может быть связано и с пассивным курением. Курение во время беременности может оказать отрицательное влияние на рост плода и развитие легких и, возможно, оказывать первичное антигенное воздействие на иммунную систему.

Профессиональные поллютанты (пыль и химикаты)

Профессиональные вредности, такие как органические и неорганические пыли, химические агенты и дымы являются причиной ХОБЛ в 10-20 % . Имеет значение интенсивность и длительность воздействия, сочетание с курением. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры, рабочие металлургических предприятий, рабочие, занятые на переработке хлопка, производстве бумаги и пр.

Атмосферные и домашние поллютанты

В РФ ежегодно в атмосферу поступает более 30 млн. тонн вредных веществ промышленных выбросов, около 20 млн. тонн выбросов от автотранспорта, что создает нагрузку на 1-го жителя в 400 кг в год. Около 735 тысяч населения живет в условиях превышения ПДК вредных веществ в атмосферном воздухе в 5-10 раз. Аэрополлютанты промышленного смога (твердые частицы пыли, диоксид серы, монооксид углерода, полициклические углеводороды) преобладают зимой. Аэрополлютанты фотохимического смога (окислы азота, озон, альдегиды) преобладают летом. Под воздействием аэрополлютантов происходят следующие сдвиги: активация АМ и фагоцитов с образованием сильных окислителей (окислов хлора, водорода), вызывающих повреждение клеточных мембран; образование новых белков с новыми антигенными свойствами; воспаление (эндобронхит); гипер и-дискриния; нарушение МЦТ; вазоконстрикция и бронхоконстрикция; уменьшение активности бета 2-адренорецепторов, увеличение активности холинергических рецепторов; стимуляция образования веществ с вазоактивным и прокоагулянтным действием (лейкотриенов, тромбоксанов); разрушение коллагена. В условиях оксидантного стресса происходит истощение антиоксидантной системы (церулоглобулин, супеоксиддисмутаза, токоферолы). Имеется значительное количество данных, свидетельствующих о том, что загрязнение воздуха внутри помещений при сжигании биоорганического топлива (древесины, навоза, соломы, угля) является важным фактором риска развития ХОБЛ [1, с. 232].

1.1.2 Инфекции

Повышенная восприимчивость к инфекциям может провоцировать обострения ХОБЛ, однако их влияние на развитие ХОБЛ пока не доказано. Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и способствовать риску ХОБЛ в дальнейшем. Респираторные инфекционные агенты обладают пневмотропностью. У больных ХОБЛ отмечается персистенция вирусов в дыхательных путях, часто в ассоциациях (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риносинцитиальные вирусы и др). При ХОБЛ преимущественно поражаются дистальные отделы и альвеолы. Вирусы вызывают дегенеративно-дистрофические повреждения и десквамацию эпителия бронхов, нарушение трофики и местных иммунных механизмов, способствуют колонизации микробной флорой нижних дыхательных путей, которые в норме стерильны. Вирусы и их отдельные компоненты длительно сохраняются в клетках эпителия и АМ, обладают протеолитической активностью и могут вызвать деструкцию альвеол и межальвеолярных перегородок. Вирусы способствует гиперреактивности бронхов.

Бактерии (пневмококк, палочка инфлюенции, моракселла) вызывают сенсибилизацию и хронизацию воспаления. При этом на смену АМ приходят нейтрофилы, выделяющие протеазы. Персистенция бактерий и повторные обострения приводят к истощениию антипротеазной защиты, создаются условия для разрушения эластического каркаса альвеол и формирования центрилобулярной эмфиземы.

Социально-экономический статус. Имеются доказательства того, что риск развития ХОБЛ зависит от социально-экономического статуса.

1.1.3 Внутренние факторы риска

Генетические.

Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность альфа-1-антитрипсина - основного ингибитора сериновых протеиназ в системном кровотоке. С нарушением функции легких связывают и другие гены: ген, кодирующий матриксную протеиназу 12, ген альфа-никотин-ацетилхолинового рецептора, ген муковисцидоза, генетически обусловленные дефекты системы антиоксидантной защиты, цитохрома Р 450 и пр.

Рост и развитие легких

Рост легких зависит от различных влияний на плод во время беременности и родов, а также на организм в детском и подростковом возрасте. Сниженная максимально достижимая функция легких может увеличить риск развития ХОБЛ. Нарушение процессов созревания плода, низкий вес при рождении, вредные воздействия на детский организм, заболеваниями легких в детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ. Инфекции нижних отделов респираторного тракта в детстве нарушают рост легких, ведут к уменьшению легочных объемов.

Наследственно обусловленная гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей.

Бронхиальная гиперреактивность составляет среди популяционных факторов риска 15 %.

Пол и возраст.

Распространенность ХОБЛ, по данным последних исследований, одинакова среди мужчин и среди женщин, что связывают с курением табака. Курящих женщин меньше, чем мужчин, но чувствительность к повреждающему действию табачного дыма выше у лиц женского пола. Установлено, что распространенность ХОБЛ больше среди курильщиков, чем среди некурящих, возрастает число больных в возрастной группе старше 40 лет, у мужчин больше, чем у женщин.

Другие факторы

Установлено влияния сопутствующих заболеваний на формирование ХОБЛ. Особое значение имеют бронхиальная астма, туберкулез легких.

Таким образом, в развитии ХОБЛ принимают участие разнообразные факторы риска. Характерным является сочетание факторов риска в различных комбинациях, что определяет разнообразие клинических проявлений и существование различных фенотипов заболевания. Для проведения диагностического процесса в клиническом случае больного А, обратим внимание на то, что пациент - мужчина старшего возраста, относится к категории «злостных курильщиков» - индекс курильщика (ИК) 240.

Таблица 1 Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная:	Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)	Дефицит б1-антитрипсина
Высокая:	Профессиональные вредности. Низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная:	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C	Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ является ключевым патогенетическим механизмом ХОБЛ.

Физиологическая роль воспаления заключается в ограничении действия различных патогенных субстанция, попавших во внутреннюю среду. При ХОБЛ воспалительная реакция формируется под влиянием длительного воздействия факторов риска, носит характер патологически усиленного-абнормального воспалительного процесса в дыхательных путях в ответ на длительно действующие раздражающие факторы. В воспалительный процесс вовлекаются все клеточные элементы и структуры респираторного тракта. хронический обструктивный легкое тыва

Клеточные элементы и воспалительные медиаторы.

В хронический воспалительный процесс вовлекаются все клеточные элементы дыхательных путей, которые взаимодействуют между собой посредством образования цитокинов.

Эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов выделяют провоспалительные медиаторы (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии).

Взаимодейтсвие между макрофагами, нейтрофилами и эпителиальными клетками

Регулятором, ограничивающим накопление высокотоксичных свободных радикалов, является антиоксидантная система, состоящая из неферментных систем (витамин Е, бета-каротин, витамин С, мочевая кислота, билирубин) и ферментов-антиоксидантов, каждый из которых нейтрализует определенную форму АФК:. Основными ферментами-антиоксидантами являются: супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидазы, глутатион-S-трансфераза и пр [2, с. 236 ]. У пациентов с заболеваниями легких наблюдается снижение уровня эндогенных антиоксидантов с развитием дисбаланса в системе оксиданты - антиоксиданты и усиление перекисного окисления липидов. В последнее время изучается семейство антиоксидантных белков-пероксиредоксинов, из которых особая роль в легких принадлежит секреторному водорастворимому белку пероксиперидоксину 6 - (Prx6). Он синтезируется в трахее и бронхах клетками Клара и бокаловидными клетками и секретируется в слизь. Доля Prx6 от общей антиоксидантной защиты в бронхах составляет 70%. В эксперименальной модели острого воспаления и повреждения эпителия бронхов было показано, что сверхэкспрессия Prx6 в бокаловидных клетках сопровождается уменьшением окислительного процесса: снижением маркеров перекисного окисления липидов в сыворотке крови, окисления белков, уменьшением отека и воспаления в легочной ткани. Высказывается предположение, что Prx6 является одним из основных защитных факторов, противодействующим оксидативному стрессу и может быть наиболее активным из известных природных антиоксидантов при лечении различных заболеваний дыхательных путей.

Дисбаланс системы протеиназы-антипротеиназы.

Под влиянием факторов риска нарушаются свойства бронхиальной слизи, увеличивается вязкость. Развивается метаплазия бокаловидных и слизистых клеток, гиперсекреция слизи, что приводит к приводит повреждению мукоцилиарного клиренса.

Структурная перестройка дыхательных путей, нарастает по мере прогрессирования заболевания. Следствием воспаления бронхов является ремоделирование бронхов, которое характеризуется :

-утолщением подслизистого и адвентициального слоя за счет отека, отложения коллагена и протеингликанов;

-увеличением числа и размеров слизистых и бокаловидных клеток;

-увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

-гипретрофией и гмперплазией мускулатуры в бронхов.

Структурные изменения происходят в центральных, периферических дыхательных путях, легочной паренхиме и легочных сосудах.

В центральных дыхательных путях (трахея, бронхи и бронхиолы более 2 мм в диаметре) происходит гипертрофия слизистых желез и бокаловидных клеток, уменьшение реснитчатых клеток и ворсинок, плоскоклеточная метаплазия, увеличение массы гладкой мускулатуры и соединительной ткани, дегенерация хрящевой ткани, признаки склероза стенки бронха обнаруживаются у 1/3 больных. Клинически поражение крупных воздухоносных путей характеризуется кашлем и выделением мокроты.

В периферических дыхательных путях (мелкие бронхи и бронхиолы в диаметре менее 2 мм) происходит гипертрофия мышечных волокон, метаплазия эпителия, регенерация с увеличением содержания коллагена и рубцеванием. Изменения мелких дыхательных путей при ХОБЛ приводят к их сужению, уменьшению числа терминальных бронхиол и возрастанию сопротивления. Эти процессы сопровождаются прогрессирующими нарушениями функции внешнего дыхания.

В паренхиме легких (респираторные бронхиолы, альвеолы, легочные капилляры) развивается деструкция стенок альвеол с формированием центрилобулярной эмфиземы, дилатация и деструкция респираторных бронхиол. Чаще центрилобулярная эмфизема локализуется в верхних отделах, в далеко зашедших случаях захватывает все легкое. Панацинарная эмфизема характерна для дефицита альфа-1-антитрипсина. Поражаются нижние доли, деструкция охватывает альвеолярные ходы, мешочки и респираторные бронхиолы.

1.2 Классификация

Хроническая обструктивная болезнь легких

Эффективность лечения во многом зависит от того, насколько точно установлена стадия болезни.

1.2.1 Легкая степень

Обструкция легких выражена слабо и редко сопровождается клиническими симптомами. Поэтому диагностировать ХОБЛ в легкой степени бывает не легко. В редких случаях возникает мокрый кашель, в большинстве случаев этот симптом отсутствует. При эмфизематозной обструкции наблюдается лишь незначительная одышка. Проходимость воздуха в бронхах практически не нарушена, хотя функция газообмена уже снижается. Больной не испытывает ухудшения качества жизни на этой стадии патологии, поэтому к врачу, как правило, не обращается.

1.2.2 Средняя степень

При второй степени тяжести начинает появляться кашель, сопровождающийся выделением вязкой мокроты. Особенно большое ее количество собирается по утрам. Заметно снижается выносливость. При физической активности образуется одышка. Для ХОБЛ 2 степени характерны периодические обострения, когда кашель носит приступообразный характер. В этот момент выделяется мокрота с гноем. В период обострения эмфизематозный ХОБЛ средней тяжести отличается появлением одышки даже в расслабленном состоянии. При бронхитическом типе болезни можно иногда прослушать хрипы в груди.

1.2.3 Тяжелая степень

ХОБЛ 3 степени протекает с более заметными симптомами. Обострения происходят не менее двух раз в месяц, что резко ухудшает состояние больного. Обструкция легочных тканей растет, образуется непроходимость бронхов. Даже при небольшой физической нагрузке появляется одышка, слабость, темнеет в глазах. Дыхание шумное, тяжелое. Когда наступает третья стадия болезни, появляются и внешние симптомы - грудная клетка расширяется, приобретая бочкообразную форму, на шее становятся видны сосуды, масса тела уменьшается. При бронхитическом типе обструкции легких кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Учитывая, что физическая выносливость снижается, малейшие усилия способны привести к тому, что больной может получить инвалидность. Пациенты с бронхообструкцией третьей степени, как правило, долго не живут.

1.2.4 Крайне тяжелая степень

На этом этапе развивается дыхательная недостаточность. В расслабленном состоянии больной страдает от одышки, кашля, хрипов в груди. Любое физическое усилие доставляет дискомфорт. Облегчить выдох помогает поза, при которой можно на что-либо опереться. Осложняет состояние формирование легочного сердца. Это одно из самых тяжелых осложнений ХОБЛ, в результате которого развивается сердечная недостаточность. Больной не способен дышать самостоятельно и получает инвалидность. Он нуждается в постоянном стационарном лечении, приходится постоянно пользоваться переносным кислородным баллончиком. Продолжительность жизни человека с четвертой стадией ХОБЛ составляет не более двух лет.

Для данной классификации ХОБЛ степени тяжести определяются на основе показаний спирометрического теста. Находят отношение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких. Если оно составляет не более 70%, это показатель развивающейся ХОБЛ. О локальных изменениях в легких свидетельствует показатель менее 50%.

Дополнительно ввели комплексную оценку состояния пациента, которая учитывает следующие факторы:

Симптоматику.

Возможные обострения.

Дополнительные клинические проявления.

Оценить степень одышки позволяет использование при диагностике модифицированного опросника под названием Шкала MRC.

Положительный ответ на один из вопросов определяет одну из 4 стадий обструкции: Об отсутствии болезни говорит появление одышки только при чрезмерной физической нагрузке.

Легкая степень - одышка возникает от быстрой ходьбы или при незначительном подъеме вверх.

Умеренный темп при ходьбе, вызывающий одышку, свидетельствует о средней степени.

Необходимость отдохнуть при прохождении неспешным темпом по ровной поверхности каждые 100 метров - подозрение на ХОБЛ средней степени тяжести.

Крайне тяжелая степень - когда малейшие движения вызывают одышку, из-за чего больной не может выйти из дома.

Для определения тяжести дыхательной недостаточности берется показатель напряжения кислорода (РаО2) и показатель насыщения гемоглобина (SaO2). Если величина первого более 80 мм ртутного столба, а второй составляет не менее 90%, это говорит о том, что болезнь отсутствует. На первую стадию заболевания указывает снижение этих показателей до 79 и 90 соответственно.

На второй стадии наблюдается нарушение памяти, цианоз. Напряжение кислорода снижается до 59 мм рт. ст., насыщение гемоглобина - до 89%.

Третья стадия характеризуется признаками, указанными выше. PaO2 составляет меньше 40 мм рт. ст., SaO2 снижается до 75%.

Фазы течения болезни

Для генерализованной обструкции характерно стабильное течение, сменяющееся обострением. Оно проявляется в виде ярко выраженных, развивающихся признаков. Усиливается одышка, кашель, общее самочувствие резко ухудшается. Прежняя схема лечения не помогает, приходится ее менять, увеличивать дозировки лекарственных препаратов.

Причиной обострения может быть даже незначительная вирусная или бактериальная инфекция. Безобидное ОРЗ способно снизить функцию легких, что потребует длительного времени для возвращения в прежнее состояние.

Помимо жалоб больного и клинических проявлений, для диагностики обострения используют анализ крови, спирометрию, микроскопию, лабораторное изучение мокроты.



1.3 Клиника

1.3.1 Жалобы

Основными проявлениями ХОБЛ являются жалобы пациента на кашель с выделением мокроты и одышку. Важный для диагностики признак - последовательность развития основных симптомов. Кашель является обычно первым признаком ХОБЛ. Появлению кашля чаще всего предшествует длительный стаж курения. Для уточнения интенсивности табакокурения используется индекс курильщика (ИК).

Формулы расчета ИК:

1) ИК (пачек /лет): количество выкуриваемых сигарет (пачек) в день х стаж курения (годы)

ИК больше 10 пачек-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ.

2) ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, х на число месяцев в году, в течение которого человек курит. ИК больше 120 - злостный курильщик.

Кашель, вначале интермиттирующего, затем постоянного характера, сопровождается выделением мокроты до 50-100 мл в сутки. В холодное время года повторяются эпизоды респираторных инфекций с усилением кашля и увеличением количества мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты могут предшествовать одышке на протяжении многих лет. Присоединение одышки отражает развитие основного механизма ХОБЛ - ограничения скорости воздушного потока. Одышка вначале появляется при значительной физической нагрузке и в период обострения заболевания, имеет прогрессирующий характер и постепенно становится постоянной, ограничивает повседневную жизненную активность пациента, что часто является причиной первого обращения к врачу. Больной описывает одышку как ощущение усилий для дыхания, стеснения и тяжести в груди, удушья, нехватки воздуха. При тяжелой ХОБЛ имеется свистящее дыхание. Характерна изменчивость симптомов «день на день не приходится». При тяжелом течении ХОБЛ появляются дополнительные признаки: усталость, потеря массы тела; кашлевые обмороки (синкопе), возникающие вследствие нарастания внутригрудного давления при кашле; переломы ребер при сильных кашлевых усилиях. Симптомы депрессии. пароксизмы ночной одышки; неврологические симптомы: нарушение сна, головные боли, снижение памяти, нарушения поведения памяти, нарушения поведения.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ХОБЛ, не являются диагностическими, однако, сочетание нескольких из них увеличивают вероятность диагноза ХОБЛ.

Возможно выявить признаки синдрома обструктивного ночного апноэ- это сочетание бронхиальной обструкции и апноэ. Характерны жалобы на частое просыпание, дневную сонливость. Сопровождается выраженным нарушением газообмена, хронической гиперкапнией преимущественно в ночное время со снижением сатурации кислорода, увеличением холинергического тонуса, увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе истории болезни больного А, мы можем отметить признаки, характерные для бронхита: кашель и выделение мокроты. Постоянный кашель является защитным механизмом, обеспечивающим эвакуацию увеличившегося вследствие воспаления количества бронхиального секрета повышенной вязкости, удаление которого нарушено из-за нарушения мукоцилиарного транспорта. Однако, более важным симптомом, который заставил пациента обратиться к врачу, является одышка, преимущественно экспираторного характера, значительно ограничившая физическую активность и профессиональную деятельность больного, что не характерно для хронического бронхита. Одышка экспираторного характера отражает основной признак ХОБЛ - ограничение скорости воздушного потока. При этом ее постоянство и прогрессирующий характер позволяет предполагать, что преобладают необратимые механизмы обструкции. Усиление симптомов на фоне обострения воспалительного процесса происходит за счет усиления обратимых механизмов обструкции бронхов, устраняющихся после лечения: спазм гладкой мускулатуры бронхов - приемом бронхолитиков, воспаление - приемом антибиотиков. Нарастание одышки при физическом напряжении происходит вследствие динамической гиперинфляции. На основании сочетания всех имеющихся симптомов мы можем заподозрить у больного ХОБЛ [3, с. 239 ].

1.3.2 Данные анамнеза

При анализе истории болезни пациента с установленным или предполагаемым диагнозом ХОБЛ следует оценить следующие факторы:

- воздействие факторов риска;

- наличие в анамнезе заболеваний: БА, респираторных инфекций в детстве, синуситов и полипов носа, других заболеваний органов дыхания;

- семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания легких;

- характер (последовательность) развития симптомов;

- анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания;

- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничивать физическую активность больного, что важно для дифференциального диагноза (заболевания сердца, остеопороз, и пр.);

- влияние болезни на жизнь пациента (ограничение физической активности, пропуски работы, экономический ущерб, влияние на благополучие и сексуальную активность, депрессии и пр.);

- возможности социальной и семейной поддержки пациента;

- возможности уменьшения воздействия факторов риска (отказ от курения).

- заболеваний легких Проявлениями легочного сердца и сердечной недостаточности отеки нижних конечностей как проявления;

Из анамнеза болезни пациента А, следует, что он является «злостным курильщиком», курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки более 40 лет. (индекс курильщика составляет 240). Имеет место постепенное и последовательное нарастание симптомов заболевания :появление кашля после продолжительного стажа табакокурения и присоединение одышки, в связи с чем пациент не смог продолжать профессиональную деятельность, связанную с физической нагрузкой. Неоднократное ухудшение состояния было связано с проявлениями воспалительного процесса (усиление кашля, появление гнойной мокроты и повышение температуры тела). Таким образом, совокупность имеющихся жалоб и данных анамнеза (кашель, одышка, наличие фактора риска), а также прогрессирующее течение заболевания, позволяют заподозрить ХОБЛ у данного пациента.

1.3.3 Данные объективного обследования

Осмотр:

В тяжелых случаях ХОБЛ выявляются признаки гиперинфляции и эмфиземы легких, экспираторной одышки и системные проявления, характерные для ХОБЛ:

- бочкообразная грудная клетка, горизонтальный ход ребер, втяжение нижних ребер при вдохе за счет уплощения диафрагмы (признак Гувера);

- выдох через сомкнутые губы; тахипноэ и относительно поверхностное дыхание;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; парадоксальное дыхание в случае крайнего утомления и слабости дыхательных мышц (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи);

- сердечно-сосудистые симптомы: аритмии, ортопноэ, отеки, пароксизмы ночной одышки;

- крупноразмашистый тремор (при гиперкапнии).

- Физическое обследование:

- при пальпации грудная клетка ригидна, голосовое дрожание ослаблено;

- при перкуссии легких определяется коробочный звук, опущение нижнего края легких, уменьшение сердечной тупости;

- при аускультации легких определяется ослабленное везикулярное дыхание вследствие эмфиземы, могут выслушиваться распространенные инспираторные и экспираторные сухие хрипы, как проявление бронхиальной обструкции, ослабление сердечных тонов.

Фенотипы ХОБЛ

При тяжелом и крайне тяжелом течении выявляются:

- Фенотип «розовый пыхтельщик» - эмфизематозный тип,

- Фенотип «синий отечник» - бронхитический тип,

- Фенотип чаще имеется смешанный тип -эмфизематозно-бронхитический.

1.4 Диагностика

Хроническая обструктивная болезнь легких

Инструментальные исследования

1. Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.

Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

- нарушение бронхиальной проходимости;

- изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

- снижение физической работоспособности.

Спирометрия

Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).

О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение

отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).

Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".

Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.

Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.

Пикфлоуметрия

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.

Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:

- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;

- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.

Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл - определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:

- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;

- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;

- для оценки показаний к оперативному лечению.

КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).

При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.

Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.

КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ.

Другие исследования

1. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

3. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:

- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;

- для контроля за эффективностью проводимой терапии;

- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха [4, с. 243 ].

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах и сравнивается с должным показателем.

Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

4. Бронхоскопическое исследование используется при дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).

В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

5. Изучение качества жизни. Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ.

6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO2. Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO2. Если показатель SatO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Лабороторная диагностика

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

2. Клинический анализ крови:

- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;

- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;

- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);

- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.

3. Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.

4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).

Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.

6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.



2. Статистические данные в Республике Тыва 2014-2016

ХОБЛ является актуальной проблемой современной медицины из-за высокой распространенности, увеличения фактора риска. Главной причиной ХОБЛ является курение. К прочим факторам риска относится загрязнения атмосферного воздуха дымом и пылью на рабочем месте.

В ходу исследования пришли к выводу, что количество пациентов, приняты пульмонологическим отделениям увеличивается за период 2014-2016 года.

Проводя анализ по распространенности пациентов пульмонологического отделения республиканской больницы удалось выяснить, что за период 2014-2016 года.

Рисунок № 1

Рисунок № 2 Койко день за 2014-2016

Рисунок № 3 Количество средней койки за 2014-2015годы



Заключение

В заключении можно сказать, что прогноз самой болезни в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни.

Осложнениями ХОБЛ являются острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.



Глоссарий ХОБЛ

1. ХОБЛ - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющие. как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

2. Металлургия - область науки и техники, охватывающий процессы получения металлов из руд или других металлов.

3. Мукоцилиарный клиренс - это неспецифический механизм, осуществляющий местную защиту слизистой оболочку органов дыхания от внешних воздействий.

4. Мукостаз - нарушение мукоцилиарного клиренса.

5. Оксидативный стресс - процесс повреждения клетки в результате окисления.

6. Протеаз - ферменты из класса гидролаз, которые расщепляют пептидную связь между аминокислотами в белках.

7. Интерлейкины - растворимые медиаторы, синтезируемые в основном лейкоцитами. Являются частью иммунной системы.

8. Лизоцим - Антибактериальный агент.

9. Вентиляционно-перфузные нарушения - нарушения функции легких.

10. Перфузия - метод подведения и пропускания крови.

11. Монотерапия - использование при лечении только одного лекарственного препарата.



Список сокращений

1. ХОБЛ - хроническая обструктивнная болезнь легких

2. GOLD - Clobal initiave for Obstructive Lunq Disease

3. ОФВ1 - объем форсированного выдоха 1

4. ФЖУЛ - форсированная жизненная емкость легких

5. ЖЕЛ - жизненная емкость легких

6. ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

7. Ра О2 - парциальное давление кислорода артериальной крови

8. SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальнойкрови

9. Тест CAT - COPD ASSESSMENT TEST

10. ИК - индекскурильщика



Список использованной литературы

1. Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ХОБЛ [Электронный ресурс] Режим доступа: http://mybiblioteka.su/1-5336.html (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

2. Лекционный материал. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). [Электронный ресурс] Режим доступа: https://studfiles.net/preview/6459777/page:3/ (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

3. Исследование влияния табакокурения на плод и его развитие. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.scienceforum.ru/2015/1345/7947 (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

4. Нейтрофилы. Роль нейтрофилов при воспалении легких. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/81.html (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

5. Антиоксиданты против свободных радикалов [Электронный ресурс] Режим доступа: http://propionix.ru/antioksidanty-protiv-svobodnyh-radikalov (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

6. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких [Электронный ресурс] Режим доступа: http://textarchive.ru/c-2878729-p11.html (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

7. Патологическая физиология [Электронный ресурс] Режим доступа: https://studfiles.net/preview/6689538/ (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

8. Все о дыхательной системе. ХАБЛ [Электронный ресурс] Режим доступа: https://pnevmonet.ru/hobl/hobl-klassifikatsiya/ (дата обращения: 11.12.2017).Загл. c тит. Экрана

9. Болезни органов дыхания [Электронный ресурс] Режим доступа: http://vmede.org/sait/?page=4&id=Vnutrennie_bol_makolkin_2012&menu=Vnutrennie_bol_makolkin_2012 (дата обращения: 11.12.2017).

Размещено на Allbest.ru

...