Орфанные формы внематочной беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Орфанные формы внематочной беременности

И.С. Захаров, В.Г. Мозес, Е.В. Рудаева, М.В. Додонов, Кемеровский государственный медицинский университет; Л.Е. Фетищева, Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского

Резюме

В статье представлены случаи редких (орфанных) форм эктопического расположения плодного яйца - беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и в рубце после операции кесарева сечения. Приводятся факторы риска, способствующие формированию внематочной беременности. Продемонстрирована сложность своевременной диагностики данных осложнений. Приведённые клинические случай интересны как с научной, так и практической точки зрения. Учитывая тенденцию к увеличению распространённости факторов риска (рост частоты использования методов ВРТ, оперативного родоразрешения путём кесарева сечения), существует вероятность перехода редких форм эктопической беременности из разряда орфанных в категорию более частых патологий.

Ключевые слова: эктопическая (внематочная) беременность, орфанная (редкая) патология, интерстициальная беременность, беременность в рубце после кесарева сечения, факторы риска, трудности диагностики внематочной беременности.

Abstract

Orfanic forms of ectopic pregnancy

The article presents cases of rare (orphan) forms of ectopic location of fetal egg - pregnancy in interstitial fallopian tube and in the rumen after caesarean section. Risk factors that might lead to ectopic pregnancy are given. The complexity of timely diagnosis of these complications is demonstrated. The presented clinical cases are interesting both from scientific and practical point of view. Taking into account the tendency of increasing prevalence of risk factors (increased use of AFT methods, surgical delivery by caesarean section), there is a possibility for rare forms of ectopic pregnancy to transform to the category of more frequent pathologies.

Key words: ectopic (extra-uterine) pregnancy, orphan (rare) pathology, interstitial pregnancy, pregnancy in the rumen after cesarean section, risk factors, difficulties while diagnosing ectopic pregnancy.

Атипичная локализация плодного яйца является одним из наиболее опасных осложнений гестационного периода. Частота эктопической беременности составляет около 1 %, при этом материнская смертность достигает 7 % [1, 2]. Среди вариантов внематочной беременности чаще всего встречается трубная ампулярная локализация (до 95 % всех случаев). Более редкие формы - интерстициальная, брюшная, яичниковая, шеечная, гетеротопическая беременности, а также возникшая в рубце после операции кесарева сечения [3-5].

К факторам риска относятся предшествующие оперативные вмешательства, наличие воспалительных процессов, спаечная болезнь органов малого таза, использование внутриматочной контрацепции и другие состояния, способствующие нарушению миграции эмбриона и правильной его имплантации [6-9]. Повторные случаи эктопической беременности встречаются в 7,5-22,0 % случаев, а у 36,0-80,0 % пациенток возникает вторичное бесплодие [10]. В свою очередь использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) также приводит к увеличению вероятности атипичной локализации плодного яйца. Так, у 27 % женщин, перенесших сальпингоэктомию с последующим применением ВРТ, беременность располагалась в маточном углу [11, 12].

По данным литературы, в ранние гестационные сроки эмбрион нередко находится в интерстициальном отделе, однако затем следует его миграция в полость матки и только в редких случаях правильной локализации не происходит, а развивается внематочная беременность [3]. Заслуживает внимания тот факт, что указанный вариант эктопической беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра. В клиническом плане прогрессирующая интерстициальная беременность может себя никак не проявлять вплоть до момента её прерывания. Данное осложнение гестационного периода представляет большую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В связи с этим разрыв плодовместилища возникает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, это в свою очередь ведёт к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.

Ниже описан клинический случай течения интерстициальной беременности, возникшей вследствие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и достигшей гестационного срока 20 недель.

Клинический случай интерстициальной беременности

Беременная З., 35 лет состояла на учёте в женской консультации г. Кемерово по поводу индуцированной беременности. Данная беременность явилась третьей и возникла с использованием ЭКО. В 2007 и 2014 гг. у пациентки были трубные беременности, в связи этим проводились сальпингэктомии. Женщина страдала хроническим пиелонефритом, имелось ожирение 2 ст., в 2007 году перенесла сифилис.

В эмбриональном периоде в матке находилось два эмбриона, но в сроке 7 недель произошла гибель одного из них. В 8 недель высказано предположение о локации жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого ультразвукового скрининга подозрение на внематочную локализацию беременности было отвергнуто. Выполнение второго УЗ-скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не определило, было отмечено, что из-за выраженного подкожно-жирового слоя женщины визуализация затруднена.

30 октября 2016 беременная поступила в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово с жалобами на боли в области живота, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.

В связи с наличием признаков «острого живота», проводилась дифференциальная диагностика начавшегося позднего выкидыша с хирургической патологией (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом). С целью уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия. При этом было выявлено: в брюшной полости большое количество свободной крови со сгустками, в малом тазу - выраженный спаечный процесс. Учитывая наличие внутрибрюшного кровотечения, для уточнения его источника сделано расширение операции до лапаротомии.

Интраоперационно обнаружено следующее (рис. 1): справа в области маточного угла, захватив часть правого ребра, дна и передней стенки матки, определялось, синюшно-багровое образование округлой формы, мягковатой консистенции, размерами 20*15*20 см. Стенки данного образования были истончены. Через них легко определялись мелкие части плода. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены ранее).

Рисунок 1. Плодовместилище интерстициальной беременности, извлечённое из операционной раны.

В месте разрыва, определялся плодный пузырь, после вскрытия которого и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7-8 неделям условного срока беременности. Было выполнено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище. Стенки органа ушиты. Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объёме.

При патоморфологическом исследовании материала были обнаружены элементы маточной трубы. Данное обстоятельство явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.

Приведённый клинический случай атипичного расположения плода в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редким осложнением гестационного периода. Возможно, ключевую роль сыграл фактор проведения ЭКО. Затруднения при своевременной постановке диагноза были связаны с отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании. Кроме того, заслуживает внимания неоднозначность клинической картины прерывания беременности, которая была замаскирована под хирургическую патологию, что создало определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики.

Клинический случай беременности в рубце

Другой редкой формой эктопического расположения плодного яйца является беременность, возникшая в рубце после проведённого кесарева сечения. Важной проблемой современного акушерства является рост частоты кесарева сечения. Согласно клиническим рекомендациям 2017 года, утверждённым Российским обществом акушеров-гинекологов, беременность в рубце была включена в официальную классификацию, используемую в нашей стране [5].

Судить о частоте расположения беременности в рубце сложно, в связи с тем, что данный вид атипичной имплантации эмбриона на практике встречается нечасто. Публикации, касающиеся данной орфанной патологии, главным образом ограничиваются описанием клинических случаев [13, 14].

Учитывая, что работы, демонстрирующие особенности течения беременности, локализованной в рубце после кесарева сечения, немногочисленны, ниже приведён клинический случай течения данной аномалии.

Беременная К., 33 лет 26 сентября 2017 г. в 17:55 поступила в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгор- бунского», предъявляя жалобы на боли внизу живота. По данным анамнеза: 20 августа 2017 г. отмечались менструалоподобные выделения, при этом уровень ХГЧ составил 199 МЕ/л. Учитывая подозрение на эктопическую беременность, была проведена диагностическая лапароскопия, однако данных за атипичное расположение плодного яйца не выявлено. Сделано заключение о нарушении менструального цикла.

С 25 сентября 2017 стали беспокоить боли внизу живота, уровень ХГЧ - 439 МЕ/л.

Ранее женщина перенесла 1 медицинский аборт и 5 самопроизвольных выкидышей. В 2008 г. произошли срочные оперативные роды путём операции кесарева сечения (показанием для операции явилась миопия высокой степени).

Объективно при поступлении общее состояние было удовлетворительное, кожные покровы имели бледно-розовую окраску. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При выполнении бимануального исследования тело матки имело нормальные размеры, было подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпировались, безболезненные. Своды свободные. Выделения без особенностей.

В 18:15 выполнено ультразвуковое исследование. По результатам УЗИ матка была нормальных размеров, полость не расширена, не деформирована, справа от матки визуализировалось округлое анэхогенное образование с чёткими ровными контурами диаметром до 10 мм; небольшое количество свободной жидкости в заднем своде.

Учитывая подозрение на внематочную беременность, была выполнена экстренная диагностическая лапароскопия. В брюшной полости обнаружена тёмная кровь со сгустками; при этом матка имела нормальные размеры. В нижней трети передней стенки матки, ближе к правому ребру - плоскостные спайки, между которыми сгустки крови. Вслед за разъединением спаек и удалением сгустков, стала видна ткань, которая исходила из дефекта в области рубца, по внешним признакам напоминающая хорион, исходящая из дефекта в области рубца (рис. 2). Яичники с обеих сторон имели нормальные размеры, визуально не изменены.

Рисунок 2. Внематочная беременность, локализованная в области рубца после кесарева сечения.

Маточные трубы были нормальных размеров, несколько извиты, ампулярные отделы свободные, отделяемого не было. При панорамном осмотре органы брюшной полости не изменены. Иных источников кровотечения не выявлено. Учитывая полученные данные лапароскопии было принято решение о лапаротомии. Спайки в пузырно-маточном пространстве рассечены, вскрыта пузырно-маточная складка справа до 5 см, под серозным слоем располагалось плодное яйцо, имело место частичная инвазия в миометрий. Ткань плодного яйца была вылущена, края миометрия иссечены, матка ушита двурядным швом.

По данным патолого-гистологического исследования, определены элементы плодного яйца, что явилось подтверждением эктопической беременности. Вероятно, ключевую роль в патогенезе данного осложнения гестации сыграла изменённая ткань матки, где и произошла имплантация.

эктопический внематочный беременность

Приведённые клинические случаи эктопического расположения беременности интересны как с научной, так и практической точки зрения.

Учитывая тенденцию к увеличению распространённости факторов риска - рост частоты использования методов ВРТ, оперативного родоразрешения путём кесарева сечения существует вероятность перехода редких форм эктопической беременности из разряда орфанных в категорию более частых патологий.

Литература

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М.: Медицина; 2001. 215 с.

2. Гуриев Т.Д., Сидорова ИС. Внематочная беременность. М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.

3. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 448 с.

4. Фетищева Л.Е., Захаров И.С., Ушакова Г.А., Мозес В.Г. Интерстициальная беременность - трудности диагностики. Мать и дитя в Кузбассе. 2017; (2): 55-8.

5. Клинические рекомендации (протокол лечения): Внематочная (эктопическая беременность), утверждённые Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России от 06.07.2017 г. № 15-4/10/2-729.

6. Уткин ЕВ, Кулавский ВА. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. М.; 2015. 112 с.

7. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; (2): 90-100.

8. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (Обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013; (6): 7-13.

9. Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н., Болотова С.Н., Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н., Додонова Г.Х. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71-3.

10. Голота В.Я., Мартинова Л.І. Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001; (6): 106-8.

11. Іванюта Л.І., Барнаш А.М. Ефективність застосування лапароскопії в обстеженні та лікуванні жінок з поєднанням ендометріозу та трубно-перітонеальної форми неплідності. Здоровье женщины. 2004; 3(19): 12-69.

12. Аникин С.С., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012; 2(3-4): 4-9.

13. He F., Li J.Q., Tang X.L., Lin Y., Su C.H., Chen D.J. Expectant management of 11 cases of cesarean scar pregnancy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2017; 52(9): 594-9.

14. Caserta N.M.G., Bacha A.M., Grassiotto O.R. Cesarean scar ectopic pregnancy: invasion of the bladder wall detected by magnetic resonance imaging. The Journal Radiologia Brasileira.2017; 50(3): 197-8

Размещено на Allbest.ru