Пациент с кардиоэмболическим инсультом: характерные черты и особенности

Размещено на http://allbest.ru

ПАЦИЕНТ С КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ: ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ И ОСОБЕННОСТИ

Ефимова О.И., Сергеева М.А., Павлова Т.В.,

Гарькина С.В., Хохлунов С.М., Лебедев Д.С.³

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара, Россия

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», г. Самара, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия

Резюме

Цель. Оценить исходные клинические характеристики пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), а также спектра принимаемых ими лекарственных препаратов на момент развития кардиоэмболического инсульта.

Материал и методы. На базе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) Самарской областной клинической больницы имени В.Д. Середавина проведено исследование с включением 99 пациентов с ФП, госпитализированных по поводу кардиоэмболического инсульта (КЭИ). Средний возраст пациентов составил 69,1±8,7 лет, из них 47 мужчин. Длительность наблюдения включала 1 год от момента развития КЭИ.

Результаты. Пациенты с ФП, поступившие в специализированный стационар вследствие развития КЭИ, характеризуются полиморбидностью (артериальная гипертония выявлена у 96 человек, сопутствующее снижение фильтрационной способности почек - в 60 случаях, осложненное течение ишемической болезни сердца - у 35 пациентов, еще у 22 пациентов диагностирован сахарный диабет, в то время как 9 человек имели длительный стаж курения). Средний риск по шкале CHA2DS2-VASc до поступления в стационар составил 4,51±1,2 баллов, и соответственно, показания к приему антикоагулянта (2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc) имели 96 пациентов. В реальной клинической практике адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась крайне редко - только в 16,2% случаев (16 пациентам) врачи рекомендовали прием варфарина или прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Только 9,9% пациентов исходно имели в анамнезе легкие или среднетяжелые носовые или десневые кровотечения (8,2%).

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о низком качестве ведения пациентов с ФП на амбулаторно-поликлиническом этапе. Скорее всего, это можно объяснить недостаточной информированностью врачей о рисках развития осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий, а также низкой пациентов и членов их семей.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кардиоэмболический инсульт, антикоагулянтная терапия, тромбоэмболические осложнения.

фибрилляция предсердие кардиоэмболический исульт лекарственный

PATIENT WITH CARDIOEMBOLIC STROKE: CLINICAL CHARACTERISTICS AND TYPICAL FEATURES

Oksana I. Efimova, Margarita A. Sergeeva, Tatiana V. Pavlova, Svetlana V. Garkina, Sergey M. Khokhlunov, Dmitriy S. Lebedev

Abstract

Aim. To evaluate basic clinicopathological characteristics of patients with atrial fibrillation and pharmacological anamnesis at the time of car- dioembolic stroke.

Material and Methods. Study included 99 patients with atrial fibrillation admitted to Sereda- vin Samara Regional Clinical Hospital due to car- dioembolic stroke. The follow-up duration was 1 year.

Results. The average age of the patients was 69.1 ± 8.7 years. Patients with atrial fibrillation and acute cardioembolic stroke were characterized by multimorbidity. Arterial hypertension, chronic kidney disease, and diabetes mellitus were diagnosed in 96/99 (97.0%), 60/99 (60.6%), and 22/99 (22.2%) patients, respectively. Average risk score according to the CHA2DS2-VASc scale before admission was 4.51 ± 1.2 points; therefore, 96 patients had indications for anticoagulant therapy (> 2 points on the CHA2DS2-VASc scale). However, adequate prevention of thromboembolic complications before admission was carried out only in 16/99 (16.2%) patients.

Conclusion. These results demonstrate a low quality of outpatient care in patients with atrial fibrillation. Most likely, this can be explained by the lack of awareness about the risks of potential complications and low compliance.

Keywords: atrial fibrillation, cardioembol- ic stroke, anticoagulant therapy, thromboembolic complications.

Введение

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) представляет собой грозное осложнение фибрилляции предсердий (ФП), которое развивается при несвоевременной диагностике данной аритмии и отсутствии адекватных мероприятий по профилактике тромбообразования [1]. Кроме того, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия ожидается увеличение числа пациентов с тромбоэмболическими осложнениями ФП, несмотря на значительный прогресс в лечении большинства сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Данная тенденция находит подтверждение и в современных публикациях - так, согласно данным Yushan В. и соавторов (2019), в 2007 году доля пациентов с ФП среди всех больных, госпитализированных с ишемическим инсультом, составляла 16,0%, а в 2016 году этот показатель достиг уже 20,6% [3].

Немаловажным аспектом данной проблемы является и все возрастающая встречаемость бессимптомных форм течения ФП вследствие широкой распространенности таких факторов риска ее развития, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП). Например, Уегта N. и соавторы (2019) установили, что среди пациентов, госпитализированных с диагнозом криптогенного эмболического инсульта, частота выявления ранее недиагностированной ФП составила 35,8% [2]. Группа авторов провела анализ структуры коморбидных состояний у больных, перенесших КЭИ, который был подтвержден при нейровизуализации [3]. Авторы показали, что у пациентов с длительным анамнезом ФП сопутствующая АГ встречалась в 90% случаев, в то время как при ФП, впервые диагностированной в остром периоде инсульта, - у 68,5% пациентов. Сахарный диабет и дислипидемия диагностировались одинаково часто (42,4% больных) независимо от длительности существования аритмии, однако в группе пациентов с впервые диагностированной ФП декомпенсация СД отмечалась реже в сравнении с больными, у которых ФП была диагностирована более одного года назад (20% и 39,7% соответственно). Сердечно-сосудистая летальность в течение первого года после инсульта у пациентов с длительно существующей ФП была достоверно выше в сравнении с теми пациентами, у которых аритмия была диагностирована только в остром периоде КЭИ (10% и 5,5% соответственно; р=0,035).

С другой стороны, даже документальное подтверждение ФП зачастую не приводит к назначению лекарственных препаратов, способных предотвратить развитие КЭИ. Примером этого могут служить результаты Российского регистра кардиоваскулярных заболеваниий РЕКВАЗА (2015 год), который наиболее полно изучил спектр лекарственной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе в условиях реальной клинической практики. Так, было установлено, что антикоагулянты получала лишь незначительная доля пациентов с ФП, имевших показания к их назначению, - всего 4,2% [4]. Следовательно, создание «портрета» пациента с КЭИ, развившимся на фоне ФП, путем выявления и последующей систематизации основных клинических факторов, объединяющих больных данного профиля, будет способствовать разработке практических рекомендаций для врачей различных специальностей с целью снижения частоты развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Кроме того, чрезвычайно важным является оценка реальной частоты назначения антикоагулянтов среди пациентов с ФП, а также изучение факторов, влияющих на их приверженность к терапии.

Цель исследования

Целью настоящей работы являлась оценка исходных клинических характеристик пациентов с ФП, а также спектра принимаемых ими лекарственных препаратов, на момент развития кардиоэмболического инсульта.

Материалы и методы

Работа была выполнена на базе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Самарской областной клинической больницы имени В.Д. Середавина. В целом в исследование было включено 99 пациентов с ФП, последовательно госпитализированных в период с 2016 по 2018 годы вследствие развития у них КЭИ. Данный диагноз был верифицирован на основании визуализирующих методов диагностики. В соответствии с Хельсинкской декларацией для проведения исследования было получено одобрение Комитета по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете. Включение больных в исследование проводилось после подписания добровольного информированного согласия. Изучались клинические и анамнестические данные пациентов. На основании анализа амбулаторных карт больных, включенных в исследование, были оценены частота назначения и спектр принимаемой медикаментозной терапии. Динамическое наблюдение составило в среднем 1 год от момента развития КЭИ. При статистической обработке для определения характера распределения количественных показателей использовали критерий Шапиро-Уилкса. При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы и перцентилей, при нормальном распределении - в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 69,1±8,7 лет. Исходные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что подавляющее большинство пациентов (96 человек), включенных в исследование, имели анамнез АГ - значимого фактора риска развития как ФП, так и инсульта. Однако опрос больных и анализ амбулаторных карт показал, что до поступления в стационар антигипертензивная терапия была назначена только 60 пациентам, при этом 32 из них (53%) получали монотерапию. Среди антигипертензивных препаратов, применяемых амбулаторно, преобладали бета-адреноблокаторы, главным образом - бисопролол (47 человек) и метопролол (17 человек). На наш взгляд, врачи отдавали предпочтение препаратам именно этого класса вследствие наличия у них не только гипотензивных, но и антиаритмических свойств за счет снижения активности симпатической нервной системы, что делает оправданным прием бета-адреноблокаторов у подавляющего большинства пациентов с различными формами ФП.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ФП и КЭИ

Table 1. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation and cardioembolic stroke

Примечания:

ФП -- фибрилляция предсердий, КЭИ -- кардиоэмболичес- кий инсульт, ИБС -- ишемическая болезнь сердца, ФК -- функциональный класс, ХСН -- хроническая сердечная недостаточность, ХБП - хроническая болезнь почек, ИУИД - Нью-Йоркская Ассоциация Кардиологов

Следующими по частоте назначения антигипертензивными препаратами были представители группы ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (51 пациент) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) (43 пациента) или сартаны (8 пациентов). Среди них наиболее распространенными лекарственными средствами являлись эналаприл, периндоприл, лозартан и валсартан.

На момент поступления в стационар диуретическую терапию получали в общей сложности 23 пациента, при этом 6 из них - комбинацию петлевого и тиазидного диуретиков в связи с явлениями клинически выраженной ХСН. Наиболее часто назначались торасемид, индапамид и гипотиазид. Сопутствующая ХСН была причиной назначения и антагонистов мине- ралокортикоидных рецепторов у 13 пациентов (в большинстве случаев - верошпирон, и только у одного пациента - эплеренон).

Сопутствующее снижение фильтрационной способности почек было выявлено в 60 случаях (60,6%). Ни один из этих пациентов не получал программный гемодиализ, но в то же время 4 стадия ХБП (клиренс креатинина 15-29 мл/ мин) была диагностирована у 5 пациентов, а в 39 случаях была выявлена 3 стадия ХБП (клиренс креатинина 30-59 мл/мин).

Таким образом, пациенты с ФП, поступившие в специализированный стационар вследствие развития КЭИ, характеризуются полиморбидностью.

На основании показателей, представленных в таблице 1, можно также сделать вывод о том, что среди пациентов с КЭИ преобладали лица с постоянной формой ФП. Однако, согласно современным доказательным данным, риск ТЭО является одинаково высоким при любой форме данной аритмии, в том числе - и у асимптомных пациентов [5]. Следовательно, специфическую профилактику КЭИ с применением антикоагулянтов при верификации диагноза ФП целесообразно проводить подавляющему большинству больных. С целью объективизации показателей риска развития ТЭО у па-циентов с ФП используется шкала CHA2DS2-VASc [5]. В нашем исследовании также была проведена оценка показателей риска ТЭО до развития индексного КЭИ, которую следовало во всех случаях принимать во внимание при выработке тактики ведения пациентов на амбулаторном этапе. Распределение риска ТЭО в исследуемой группе пациентов отражено в таблице 2.

Таблица 2. Стратификация ри-ска ТЭО на основа-нии исходных показателей шкалы CHA2DS2-VASc до поступления в стационар

Table 2. Risk stratification of thromboembolic stroke based on the CHA2DS2-VASc score assessed prior to hospital admission

Таким образом, подавляющее большинство пациентов изучаемой группы (97%) имели высокий риск развития ТЭО и, согласно современным подходам к ведению больных данного профиля, нуждались в назначении антитромбо- тической терапии. Однако в реальной клинической практике адекватная профилактика ТЭО проводилась крайне редко - только в 16,2% случаев (16 пациентам) врачи рекомендовали прием антикоагулянтов (варфарина или прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК)). Подробный анализ принимаемой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, включенных в исследование, отражен в таблице 3.

Таблица 3. Стратификация ри-ска ТЭО на основа-нии исходных по-казателей шкалы CHA2DS2-VASc до по-ступления в стацио- нар

Table 3. Risk stratification of thromboembolic stroke based on the CHA2DS2-VASc score assessed prior to hospital admission

Литература / References

1. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, Okin PM, Furie KL. Cryptogenic Stroke: Research and Practice. Circ Res. 2017;120(3):527-540. https://doi.org/10.n61/CIRCRESA- HA.116.308447

2. Thrift AG, Thayabaranathan T, Howard G, Howard VJ, Roth- well PM, Feigin VL, Norrving B, Donnan GA, Cadilhac DA. Global stroke statistics. Int J Stroke. 2017;12(1):13-32. https:// doi.org/10.1177/1747493016676285

3. Yushan B, Tan BYQ, Ngiam NJ, Chan BPL, Luen TH, Sharma VK, Sia CH, Dalakoti M, Chong SS, Kojodjo- jo P, Yeo LLL. Association between Bilateral Infarcts Pattern and Detection of Occult Atrial Fibrillation in Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) Patients with In- sertable Cardiac Monitor (ICM). J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019;28(9):2448-2452. https://doi.org/10.1016/j.jstroke- cerebrovasdis.2019.06.025

4. Verma N, Ziegler PD, Liu S, Passman RS. Incidence of atrial fibrillation among patients with an embolic stroke of undetermined source: Insights from insertable cardiac monitors. Int J Stroke. 2019;14(2):146-153. https://doi. org/10.1177/1747493018798554

5. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Деев А.Д., Андреенко Е.Ю., Ершова А.И., Мешков А.Н., Мясников Р.П., Сердюк С.С., Харлап М.С., Базаева Е.В., Козьминский А.Н., Мосейчук К.А., Кудряшов Е.Н. Регистр кардиоваскулярных заболевании” (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлиническои практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):44-50 [Boytsov SA, Luk'yanov MM, Yakushin SS, Martsevich SYu, Vorobyov AN, Zagrebelny AV, Perever- zeva KG, Pravkina EA, Deev AD, Andreenko EYu, Ershova AI, Meshkov AN, Myasnikov RP, Serdyuk SS, Kharlap MS, Bazaeva EV, Kozminsky AN, Moseychuk KA, Kudryashov EN. Cardiovascular diseases registry (RECVAZA): diagnostics, concomitant cardiovascular pathology, comorbidities and treatment in the real outpatient-polyclinic practice. Cardiovascular therapy and prevention. 2014;13(6):44-50. (In Russ.).] https://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-44-50

6. Albert NM. Use of novel oral anticoagulants for patients with atrial fibrillation: systematic review and clinical implications. Heart Lung. 2014;43(1):48-59. https://doi.org/10.1016/j.hrtl- ng.2013.10.014

7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casa- dei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hin- dricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fbrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893- 2962. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

8. Shmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and progno-stic implications. Eur Heart J. 2009;30(9):1038-1045. https://doi.org/10.1093/eu- rheartj/ehn579

9. Tadic M, Cuspidi C. Type 2 diabetes mellitus and atrial fibrillation: From mechanisms to clinical practice. Arch Car- diovasc Dis. 2015;108(4):269-276. https://doi.org/10.1016Zj. acvd.2015.01.009

10. Gцmez-Outes A, Lagunar-Rmz J, Terleira-Fernandez AI, Calvo-Rojas G, Suarez-Gea ML, Vargas-Castrillцn E. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2016;68(23):2508-2521. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2016.09.944

11. Lau YC, Proietti M, Guiducci E, Blann AD, Lip GYH. Atrial Fibrillation and Thromboembolism in Patients With Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68(13):1452-1464. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.06.057

12. Kallistratos MS, Poulimenos LE, Manolis AJ. Atrial fibrillation and arterial hypertension. Pharmacol Res. 2018;128:322-326. https://doi.org/10.10167j.phrs.2017.10.007

13. Хидирова Л.Д., Яхонтов Д.А., Зенин С.А. Особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с ко- морбидностью в зависимости от проводимой терапии.

14. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019;8(2):21-29. [Hidirova LD, Yakhontov DA, Zenin SA. Atrial fibrillation in comorbid patients depending on the treatment regimen. Kompleksnye problemy serdechno-sosud- istykh zabolevaniy. 2019;8(2):21-29. (In Russ.).] https://doi. org/10.17802/2306-1278-2019-8-2-21-29

Сведения об авторах

Ефимова Оксана Игоревна, соискатель кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач терапевт-кардиолог неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ПСО), ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина» (443095, Россия, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159).

Сергеева Маргарита Александровна, клинический ординатор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443070, Россия, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 43).

Павлова Татьяна Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443070, Россия, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 43).

Гарькина Светлана Витальевна, кандидат медицинских наук, врач- кардиолог, старший научный сотрудник НИО аритмологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

Хохлунов Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443070, Россия, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 43).

Лебедев Дмитрий Сергеевич, заслуженный деятель науки РФ, профессор РАН, д.м.н., сердечно-сосудистый хирург, руководитель НИО аритмологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197341, Россия, г. Санкт- Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

Authors

Dr. Oksana I. Efimova, MD, PhD Student, Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University, Samara, Russian Federation (Aerodromnaya Street,

43, Samara, 443070, Samara, Russian Federation); Physician, Stroke Unit, Seredavin Samara Regional Clinical Hospital (Tashkentskaya Street, 159, Samara, 443095, Samara, Russian Federation).

Dr. Margarita A. Sergeeva, MD, Resident, Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University, Samara, Russian Federation (Aerodromnaya Street, 43, Samara, 443070, Samara, Russian Federation).

Prof. Tatiana V. Pavlova, MD, DSc, Professor, Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University, Samara, Russian Federation (Aerodromnaya Street, 43, Samara, 443070, Samara, Russian Federation).

Dr. Svetlana V. Garkina, MD, PhD, Senior Researcher, Arrhythmology Department, Almazov National Medical Research Centre (Akkuratova Street, 2, St. Petersburg, 197341, Russian Federation).

Contribution: conceived the study; analyzed the data; wrote the manuscript.

ORCID: 0000-0002-5594-6376

Prof. Sergey M. Hokhlunov, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University (Aerodromnaya Street, 43, Samara, 443070, Samara, Russian Federation).

Prof. Dmitriy S. Lebedev, MD, PhD, Professor, Head of Arrhythmology Department, Almazov National Medical Research Centre (Akkuratova Street, 2, St. Petersburg, 197341, Russian Federation)

Размещено на Allbest.ru