Современные аспекты сестринского ухода и наблюдения в профилактике родового травматизма матери

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Курсовая работа

Современные аспекты сестринского ухода и наблюдения в профилактике родового травматизма матери

Кармазина Марина Сергеевна

Краснодар

Содержание

травматизм родовой сестринский мать

Введение

1. Родовой травматизм матери

1.1 Общие сведения, классификация, причины, факторы риска развития родового травматизма

1.2 Клинические проявления родового травматизма матери

1.3 Диагностика родового травматизма матери

1.4 Лечение, профилактика родового травматизма матери

2. Анализ сестринского ухода и наблюдения в профилактике родового травматизма матери

2.1 Особенности сестринского ухода при ведении женщин в родах

2.1.1 Этапы сестринского ухода

2.1.2 Наблюдения из практики

2.2 Санитарно-просветительная работа медицинской сестры

2.2.1 Разработка памятки пациентам по профилактике родового травматизма матери

Заключение

Список использованной литературы

Приложение



Введение

Важнейшей проблемой акушерства является охрана здоровья матери и ребенка, профилактика осложнений беременности и родов, разработка и внедрение новых передовых технологий в области охраны здоровья женщин и новорожденных детей. Ранняя диагностика, прогнозирование возможных осложнений беременности и предстоящих родов, выбор рациональной тактики ведения беременности, проведение профилактических мероприятий и выбор метода родоразрешения включены в понятие «безопасного материнства». Родовой травматизм матери наблюдается при тяжелых родах, а также при некорректном или неправильном оказании помощи акушером. Разрывы промежности и влагалища считаются самыми частыми у рожениц. По статистике, они происходят в 12% случаев, причем они чаще всего возникают у первородящей старше 30 лет вследствие ригидности тканей, у пациенток с высокой промежностью, при переношенном и, значит, чрезмерно крупном плоде, при наложении щипцов и быстром извлечении головки, при узком тазе, при стремительных родах или неправильном их ведении. При родах стенки влагалища подвергаются сильным нагрузкам, что приводит к изменению размера влагалища. Но благородя своим возможностям растягиваться и сжиматься, влагалище после родов может быстро восстановиться в своих размерах. Ускорить процесс восстановления влагалища помогут специальные упражнения. Актуальность работы в том, роды - тяжелый и трудоемкий процесс, таящий в себе опасность травм как для матери, так и для плода. Данные мировой статистики указывают на то, что с каждым годом растет количество неблагоприятных течений беременности, осложненных родов, материнских родовых травм, что, в свою очередь, влияет на рождаемость здоровых детей.

Область исследования: родовой травматизм матери.

Объект исследования: особенности сестринского ухода и наблюдения в профилактике родового травматизма матери.

Предмет исследования: статистические данные по родовому травматизму матери, истории болезни пациенток, результаты анкетирования пациенток.

Гипотеза исследования: сестринский уход и наблюдение, включающие комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствуют предупреждению родового травматизма матери.

Цель исследования - выполнить анализ роли медицинской сестры в профилактике родового травматизма матери.

Задачи исследования

1. Проанализировать медицинскую литературу по исследуемой проблеме.

2. Закрепить, углубить, систематизировать знания по причинам, классификации, клинике, диагностике, принципам лечения и профилактики родового травматизма матери.

3. Выполнить анализ роли медицинской сестры в профилактике родового травматизма матери

4. Разработать памятку пациенткам по профилактике родового травматизма.

Методы исследования:

- теоретический анализ литературных источников по теме исследования;

- метод научного исследования (анализ сведений из историй болезни);

- биографический (анализ анемнестических сведений, изучение медицинской документации);

- метод социологического опроса (анкетирование);

- методы анализа и интерпретации полученных данных.



1. Родовой травматизм матери

1.1 Общие сведения, классификация, причины, факторы риска развития родового травматизма

Родовой травматизм матери - повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих женщин, разрывы матки - главным образом у многорожавших женщин. Число разрывов промежности в настоящее время относительно невелико благодаря широкому использованию профилактического рассечения последней.

Родовая травма подразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложненных и неосложненных), и акушерскую, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции). Разрывы шейки матки встречаются в 6-15% родов, разрывы матки составляют от 0,1 до 0,05% от общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

Классификация родового травматизма матери. По времени происхождения: во время беременности, в родах.

По патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки: механические, гистопатические, механо-гистопатические.

- насильственные: травматические, смешанные.

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв матки,

- начавшийся разрыв,

- совершившийся разрыв.

По характеру повреждения: надрыв (трещина), неполный разрыв, полный разрыв.

По локализации:

- разрыв в дне матки,

- разрыв в теле матки,

- разрыв в нижнем сегменте,

- отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

- перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

- затяжные роды;

- рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Причины родового травматизма:

- диспропорции между головкой ребёнка и тазом матери,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- аномальное положение плода,

- асинклитическое вставление головки,

- разгибательные вставления головки,

- акушерский поворот,

- наложение щипцов и вакуум-экстракция плода,

- ускорение и стимуляция родов,

- тазовое предлежание.

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным, гигантским и переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, рубцовые или воспалительные изменения тканей, оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов) и др.

Причинами разрывов промежности могут быть ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, а также высокая промежность, крупный плод, прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода).

1.2 Клинические проявления родового травматизма

Разрывы матки - нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах. Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных. Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические - непосредственно воздействующими факторами.

Клинические признаки и симптомы:

- угрожающий разрыв матки:

- родовая деятельность сильная, схватки болезненные;

- ппроисходит резкая остановка родовой деятельности;

- нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

- круглые маточные связки напряжены и болезненны;

- отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

- затрудненное мочеиспускание.

Начавшийся разрыв матки проявляется следующими симптомами:

- сукровичные выделения из половых путей;

- возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

- примесь крови в моче;

- ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

Клинические проявления совершившегося разрыва матки:

- в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

- сразу после разрыва матки - родовая деятельность внезапно прекращается;

- развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

- при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной, сердцебиение плода не выслушивается;

- наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ. Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости. Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Разрывы шейки матки происходят у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени: I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бывает затруднена. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить осмотр шейки матки с иссечением некротизированных тканей и зашиванием разрывов через 6-24-48 часов после родов (отсроченные швы). Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

В связи с плохими условиями для заживления (лохии, инфекция, отек и размозжение тканей) швы на шейке матки довольно часто заживают вторичным натяжением. Поэтому предлагают различные модификации швов на шейку матки (однорядные, непрерывные кетгутовые швы, двухрядные, отдельные кетгутовые швы), различный шовный материал (хромированный кетгут, викрил). Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва - значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв. При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций.

По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища. III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки. Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.

1.3 Лечение, профилактика родового травматизма

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы. Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v.uterinae. При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока - показана экстирпация матки.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для снятия родовой деятельности применяют ингаляционный наркоз фторотаном. Наркоз должен быть глубоким, чтобы дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к прогрессированию разрыва. В то же время надо помнить, что наркоз фторотаном способствует расслаблению матки в послеродовом периоде. Родоразрешение должны производить бережно, в зависимости от акушерской ситуации. Если нет противопоказаний (эндометрит в родах и др.), то при головке плода, находящейся во входе в малый таз показано кесарево сечение. При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуум-экстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к насильственному разрыву матки.

При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Одновременно с хирургической помощью до начала операции, во время операции и после нее проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым методам.

Таким образом, лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение:

- оперативного вмешательства.

- адекватного анестезиологического пособия.

- адекватной кровопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии.

- коррекции гемокоагуляции.

На исход операции влияют: обширность поражения органа, массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза, время начала операции. Запоздалое оперативное лечение, обычно, связано с ожиданием консультантов, с сомнением в диагнозе, зашиванием разрывов мягких родовых путей, транспортировкой больной.

При начавшемся или совершившемся разрыве матки чревосечение производят только нижнесрединным разрезом. Из брюшной полости удаляют плод, послед, кровь, околоплодные воды, определяют источник кровотечения и производят возможный гемостаз. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. Ушивание разрывов возможно лишь у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции, недавно произошедших, небольших линейных разрывах после иссечения краев раны на матке.

При начавшемся разрыве матки производят кесарево сечение с последующей ревизией матки. Если разрыв матки не диагностировали во время родов, то родильница либо погибает от кровотечения, либо в течение ближайших суток у нее развиваются симптомы разлитого перитонита. В последнем случае показана экстренная операция - чревосечение, экстирпация матки с трубами, с последующим дренированием брюшной полости, массивной антибактериальной терапией.

Профилактика разрывов матки заключается в тщательном изучении специального анамнеза, обследования в условиях женской консультации и своевременной госпитализации в роддом беременных, угрожаемых по родовому травматизму. Задачей врачей дородового отделения является правильная оценка совокупности анамнестических и объективных данных для выработки рационального плана ведения родов. При ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсированное родоразрешение противопоказано.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Профилактика разрыва матки: при наличии факторов риска - родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:

* с послеоперационным рубцом на матке;

* многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;

* с анатомически узким тазом;

* с крупным плодом;

* с поперечным положением плода.

Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.

Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности.

При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.

При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь.

У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки в консультации необходимо выявлять беременных с узким тазом, повторнобеременных, у которых предыдущие роды проходили трудно или имеются в анамнезе аборты, особенно инфицированные; беременных с неправильным положением плода, недоразвитием матки, перенесших воспаление половых органов, кесарево сечение. Все эти женщины должны находиться под особым диспансерным наблюдением и заблаговременно госпитализироваться. Роды у таких беременных должны проводиться под постоянным наблюдением не только акушерки, но и врача.



2. Анализ сестринского ухода и наблюдения в профилактике родового травматизма матери

2.1 Особенности сестринского ухода при ведении женщин в родах

Сестринский уход в акушерстве сводится к последовательному выполнению следующих этапов сестринского процесса:

1. Обследование пациенток.

2. Оценка состояния больной и выявление потребностей (постановка сестринского диагноза).

3. Планирование сестринского процесса.

4. Организация и осуществление сестринского процесса.

5. Сестринский анализ эффективности выполнения сестринского процесса (анализ проблем пациентки и рекомендации по профилактике и реабилитации после заболевания).

2.1.1 Этапы сестринского ухода

I этап. Обследование пациентки. Сестринский уход начинается с клинического обследования и выяснения индивидуальных особенностей анамнеза жизни и болезни пациентки. Опрос по системам и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяет поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь. Среди общих сведений важное значение имеет возраст, поскольку функции половых органов, а также анатомическое строение их подвергаются возрастным изменениям. Выяснение профессии больной и условий труда способствует уточнению причин тех или иных патологических явлений. Гинекологический анамнез собирается по стандартному плану: становление менструальной, половой и репродуктивной функций. Необходимо особое внимание уделить планированию семьи - способу контрацепции, проблемам планирования беременностей и т.д.

Сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания необходимо проводить, с учетом особенности типа высшей нервной деятельности пациентки. Так, женщины с сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности не предъявляют жалоб вообще, и только тактичная беседа выясняет проблемы больной. Женщины с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности эмоционально воспринимают всю новую информацию, а неудачно поставленный перед больной вопрос может вызвать депрессивные состояния. Определенный диалог должен складываться с женщиной со слабым типом высшей нервной деятельности. Не всякая жалоба, предъявляемая ею, имеет отношение к гинекологической патологии, эти женщины не терпят боли, раздражительны, очень внушаемы. При предъявлении жалоб на боли должна быть произведена качественная и количественная оценка болей.

Объективное обследование позволяет составить общее представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания и такие расстройства отдельных органов и систем, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Медицинская сестра должна уметь провести пальпацию лимфатических узлов, молочных желез, брюшной стенки, перкуссию и аускультацию живота у гинекологических больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем позволяет своевременно выявить сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Температура тела. В норме у небеременной женщины температура тела в подмышечной впадине должна быть не более 37° С, во время родов в течение 1 суток - не более 37,5° С. Степень повышения температуры обычно находится в зависимости от интенсивности обусловившего ее подъем заболевания. При несоответствии данных температуры и состояния больной производится сравнительное измерение периферической и полостной температуры, измеряемой в прямой кишке или реже во влагалище. При этом одновременно 2 термометра помещаются в подмышечные впадины, а третий - в прямую кишку. Продолжительность измерения - 5 мин. Ректальную температуру измеряют также и больным с подозрением на наличие ановуляторного цикла. В подобных случаях температура измеряется ежедневно в течение одного или двух менструальных циклов одновременно утром перед подъемом с постели на левом боку. Данные измерения записываются в виде графика.

Объективное обследование женщины включает использование специальных гинекологических, дополнительных лабораторных и инструментальных и других методов. Ниже подробно описаны современные исследования, применяемые в акушерстве и гинекологии.

На данном этапе в стационаре на медицинскую сестру возложена работа по организации необходимого исследования, по подготовке больной к исследованию. Заканчивается I этап сестринского процесса сестринским анализом данных в сравнении с нормативными показаниями.

II этап. Формирование сестринского диагноза (диагностика состояния больной и выявление проблем и потребностей пациента).

Сестринский диагноз - это те проблемы, которые могут быть выявлены или предупреждены сестрой самостоятельно, не требуя активного вмешательства врача. Все проблемы пациента можно подразделить на медицинские проблемы и проблемы, связанные с обеспечением потребностей больной. Медицинские проблемы обычно связаны с изменениями в состоянии здоровья и подробно изложены ниже. Потребности человека - это определенные действия, необходимые для обеспечения здоровья и хорошего самочувствия каждого из нас. Это основные потребности: дышать, есть, пить, выводить из организма шлаки, одеваться и раздеваться, спать и отдыхать, поддерживать определенную температуру тела, поддерживать чистоту, ухаживать за собой, избегать опасностей, общаться с другими, сообщать о своих потребностях, иметь религиозные верования, работать, развлекаться, приспосабливаться.

Для обеспечения потребностей больной медицинской сестре необходимо знать «индивидуальную норму». Например, показатель гемоглобина равный 112 г./л и эритроцитов 3,7 мм/мкл в III триместре беременности является нормой, а у небеременной женщины требует лечения анемии. Таким образом, необходимо следить за изменениями, которые выходят за пределы нормы для данного человека.

Проблемы пациентки могут захватывать различные сферы деятельности - физическую, психическую, эмоциональную, духовную и социальную, отклонения от индивидуальной нормы и формировать сестринский диагноз.

Проблемы в физической сфере формируют следующие сестринские диагнозы: нарушение функций дыхания; нарушение функции пищеварения; нарушение и дискомфорт при мочеиспускании и дефекации; ограничение самообслуживания, нарушение сна и отдыха; сниженная способность поддерживать оптимальную температуру тела; ограничение подвижности.

В психоэмоциональной сфере часто встречаются такие проблемы пациенток, как: сниженная способность избегать опасности; нарушение мыслительной деятельности; эмоциональная неустойчивость (чувство страха, беспокойство, состояние переживания несчастья); снижение вербальной коммуникации; неподчинение рекомендациям; болевой синдром; сниженная самооценка собственного состояния здоровья; сниженная способность сообщать о своих потребностях; сниженные способности к самообучению; неспособность осознать происходящее. Духовная сфера включает в себя потребность иметь религиозные верования. Проблемы могут возникнуть в результате переживаний, связанных с неспособностью выполнять религиозные ритуалы; конфликта с иной религиозной культурой.

Проблемы в социальной сфере проявляются в сниженной способности работать; социальной самоизоляцией; проблемами в сфере отношений; снижением индивидуальной адаптации; стрессовой ситуации.

Дополнить этот список можно проблемами, связанными с состоянием репродуктивной системы: нарушение репродуктивной функции; неудавшаяся беременность; нарушение функции соседних органов за счет доброкачественной опухоли матки, алъгодисменорея; кровотечение из половых органов; ПМС; послеродовая депрессия (беспокойство, психоз) и т.д.

Умение адаптировать больного к данной ситуации - один из секретов успеха действий сестер милосердия.

При формировании сестринского диагноза следует обратить внимание на последовательность постановки диагнозов: на I - самая глобальная проблема, затем - по мере их значимости для пациента. Грамотно выявленные проблемы пациента позволят последовательно составить план сестринского ухода.

III этап - составление плана сестринского ухода

Медицинская сестра планирует свои действия и в карте сестринского наблюдения, делает соответствующие отметки.

Карта сестринского процесса

Проблема пациента	Цели	План действия	Оценка
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие:
1….
2….
Потенциальные
1….
2….

IV этап - организация и осуществление сестринского процесса. План действия, составленный ранее, поможет сестре решить сначала главные проблемы для пациентки (краткосрочные), а затем перейти к проведению профилактических мероприятий по предупреждению потенциальных осложнений.

V этап - анализ эффективности проводимого лечения и сестринского вмешательства.

Оценка эффективности деятельности медицинских работников может проводиться по мере необходимости как во время лечения в стационаре, так и в день выписки. Анализ достигнутых целей, выявление причин, повлекших к неудаче, позволяет провести коррекцию плана сестринских вмешательств.

2.1.2 Наюлюдения из практики

Наблюдение из практики 1

Роженица К., 40 лет, многорожавшая, доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Роды в срок.

Настоящая беременность восьмая: первые пять закончились нормальными родами в срок, дети живые, шестая - искусственным абортом без осложнений, седьмая - срочными родами, в родах проводили ручное отделение последа, в послеродовом периоде в течение 10 дней наблюдалось повышение температуры.

Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 ч. от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные, болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот. После этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающася при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшалось, что заставило родственников вызвать машину скорой помощи.

При поступлении состояние женщины тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, черты лица заострены. Температура тела - 35,8°С. АД - 100/60-100/55 мм рт. ст., пульс - 116 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено.

Живот несколько вздут, окружность - 112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки определяются не четко. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеление отсутствует более часа. Размеры таза: distantia spinaram-26 см, distantia cristaram-28 см, dis-tantia trochanterica-30 см, conjugata externa-21 см. Родовая деятельность отсутствует.

При влагалищном исследовании: влагалище свободное, открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца не определяется, емкость малого таза хорошая. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве.

Диагноз. Беременность 40 недель. Роды седьмые, срочные. Совершившийся разрыв матки. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I стадии.

Прекращение активной родовой деятельности после острой боли в животе, отчетливая пальпация плода через переднюю брюшную стенку, пальпация нечетких контуров матки, отсутствие сердцебиения плода, тяжелое состояние женщины (геморрагический шок), кровянистые выделения из половых путей, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, появление перкуторной тупости в отлогих местах живота.

Тяжёлое состояние роженицы связано с шоком и нарастающей кровопотерей.

Тактика ведения. Экстренная лапаротомия, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Наблюдение в женской консультации, дородовая госпитализация в стационар, роды в специальном учреждении.

Проблемы пациентки

Настоящие проблемы: боли внизу живота, беспокойство за исход операции.

Потенциальные проблемы: кровотечение, шок.

Приоритетная проблема беременной: боль внизу живота.

Краткосрочная цель: прекратить боли у беременной.

План	Мотивация
1. Придание пациентке горизонтального положения	Для улучшения кровоснабжения головного мозга
2. Применение холода на низ живота	Для эффективного лечения
3. Проведение беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
4. Обучение пациентки к подготовке для Экстренная лапаротомия	Для профилактики послеоперационных осложнений
5. Проведение беседы о правильном приеме железосодержащих препаратов	Для уменьшения кровотечения
6. Проведение беседы с пациенткой с целью убеждения ее в благополучном исходе оперативного вмешательства	Для создания благоприятного предоперационного психологического климата
7. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в благоприятном исходе операции. Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2

Беременная К., 20 лет, доставлена в стационар в 8 часов 20 минут, с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, в конце схватки отмечает желание потужиться.

Из анамнеза: Данная беременность третья, предыдущие две беременности закончились нормальными родами, новорожденные имели вес 2900,0 и 3100,0 грамм. Срок настоящей беременности 40 недель. Схватки начались дома, накануне вечером в 22 часа, воды отошли дома, за 3 часа до поступления в стационар, в течение последних 1,5 часов в конце схватки возникает желание потужиться.

При шостушлении: Поведение беспокойное, пульс 90 ударов в минуту, АД 120 и 80 мм рт ст, температура тела 36,6° С. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, на уровне пупка визуализируется косорасположенное пограничное кольцо. Высота дна матки - 40 сантиметров, окружность живота - 100 сантиметров. Схватки сильные, частые, во время пауз между схватками стенка матки почти не расслабляется. Пальпация нижнего сегмента матки болезненная. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, ритм правильный, 120 ударов в минуту. Размеры таза 24-26-29-19. Индекс Соловьева 16 сантиметров.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края отечные. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, занимает верхний край лона, вставление правильное. На головке определяется родовая опухоль. Мыс достижим, диагональная конъюгата 11 см.

Диагноз. Беременность 40 недель. Роды третьи, срочные в затылочном предлежании. Второй период родов. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Крупный плод. Несоответствие головки плода тазу матери. Угрожающий разрыв матки.

Клинические признаки угрожающего разрыва матки - Сильные болезненные схватки, непродуктивные потуги, косорасположенное контракционное кольцо на уровне пупка, болезненность нижнего сегмента при пальпации, отсутствие полного расслабления матки вне схватки, отечность краев маточного зева.

Тактика ведения Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, до начала операции необходимо снять родовую деятельность, дать наркоз.

Опасно дальнейшее консервативное ведение родов разрывом матки.

Для определения предполагаемой массы плода необходимо умножить высоту дна матки на окружность живота. В данном случае - 40 * 100 =4000,0 грамм.

Общеравномерносуженный таз первой степени сужения.

с. vera = с. diagonalis - 2 см (так как индекс Соловьева равен 16 см), в данном случае 11 - 2 = 9 см.

Признак Вастена служит для оценки степени соответствия объема головки плода и таза роженицы.

Проблемы пациентки

Настоящие проблемы: боли внизу живота, беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы: гибель плода.

Приоритетная проблема беременной: боль внизу живота.

Краткосрочная цель: прекратить боли у беременной.

Долгосрочная цель: сохранить беременность.

План	Мотивация
1. Сообщение лечащему врачу о жалобах пациентки	Для назначения соответствующего лечения
1. Обеспечение психического покоя	Для уменьшения стрессовых воздействий
2. Создание физического покоя	Для снятия тонуса и напряжения матки
3. Придание пациентке горизонтального положения	Для улучшения кровоснабжения головного мозга
4. Обучение пациентки к подготовке для диагностического выскабливания	Для профилактики послеоперационных осложнений
5. Проведение беседы о правильном приеме железосодержащих препаратов	Для уменьшения кровотечения
6. Проведение беседы с пациенткой с целью убеждения ее в благополучном исходе оперативного вмешательства	Для создания благоприятного предоперационного психологического климата
7. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений



Оценка: пациентка отмечает значительное улучшение состояния, беременность сохранена. Цель достигнута.

2.2 Санитарно-просветительная работа медицинской сестры

2.2.1 Разработка памятки пациентам по профилактике родового травматизма

С целью предупреждения родового травматизма, необходимо проведения следующих мероприятий:

* выявление группы плодов высокого перинатального риска;

* квалифицированное ведение родов с использованием эпидуральной анестезии, с профилактикой и своевременной коррекцией аномалий родовых сил;

* расширение показаний к кесареву сечению.

Родовые травмы могут возникать как по вине врача, так и по вине самой женщины. Роженица должна четко соблюдать все инструкции специалиста, дышать, напрягать мышцы именно так, как советует врач. Для облегчения схваток некоторые используют фитбол, но не многие знают, что сидеть на нем необходимо правильно. Неправильное положение роженицы на мяче в то время, когда голова ребенка уже находится в тазу у мамы, может привести к спинальной родовой травме. Стремительные роды - тоже одна из причин родовых травм и гематом у ребенка. Они часто являются следствием гиперстимуляции роженицы окситоцином. Такие роды от избытка окситоцина можно отнести к ошибкам врача, который превысил допустимую дозу препарата и не учел индивидуальных особенностей роженицы. Стремительные роды могут приводить и к множественным разрывам, как влагалища, так и матки.

Перед родами необходимо пройти УЗИ для контроля положения плода, при неправильном прилежании или обвитии пуповиной роды должны проходить под особым контролем врача от начала и до конца. Лучше, если больница будет оснащена всем необходимым оборудованием, которое позволит контролировать весь процесс родов и следить за сердцебиением малыша. Если у будущей мамы узкий таз, необходимо уточнить сразу у нескольких специалистов, возможны ли нормальные роды естественным путем. Ведь ребенок может просто застрять на определенном этапе родовой деятельности и получить гипоксическую травму. Иногда таким деткам в ходе родов приходится ломать ключицу или тянуть их, что однозначно плохо для малыша.

Лечение родовых травм проводят в зависимости от их серьезности. Сначала деток помещают в реанимацию, а после стабилизации состояния переводят на курс лечения в неонатальный центр. Там специалисты назначают комплексное лечение, включающее как медикаментозный, так и физиотерапевтический курс. Застраховать на 100% себя от неожиданностей во время родов невозможно, но сократить вероятность родовых травм и осложнений вполне можно. Главное, прислушаться к советам врачей, профильных специалистов и женщин, которые уже рожали. Профилактика бытовых травм сводится к: улучшению условий быта, расширению коммунальных услуг населению; рациональной организации досуга, проведению разнообразных культурно-массовых мероприятий; широкой антиалкогольной пропаганде, целенаправленной работе по созданию здорового быта; организации при жилищных конторах специальных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом, широкому привлечению общественности.

Мероприятия по профилактике материнской смертности должны быть направлены на:

* совершенствование организационного обеспечения службы родовспоможения.

*повышение качества медицинского обслуживания беременным

* улучшение условий жизни и здоровья беременных

* совершенствование подготовки и повышение квалификации медицинских работников.

* Развитие сети перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием.

Одним из основных аспектов охраны здоровья граждан является предупреждение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

1. Сбалансированное питание

2. Нормализации нервной активности

3. Умеренные физические нагрузки

4. Избавление от вредных привычек и избыточной массы тела и т.д.



Заключение

Данное исследование позволило закрепить, расширить, углубить и систематизировать знания по исследуемой проблеме.

Выполнен анализ особенностей сестринской деятельности при ведении женщин в климактерическом периоде.

Результаты исследования подтвердили гипотезу о том, что сестринский уход, включающий комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствует, способствует предупреждению родового травматизма матери.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинского колледжа при изучении студентами ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».

Основные показатели службы родовспоможения в последнее десятилетие свидетельствуют о том, что ни усложнение и совершенствование технологий родоразрешения, ни внедрение в акушерскую практику новейших диагностических приборов не приводят к желаемому снижению осложнений и травматизма беременности и родов, и практически не отражаются на статистике перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Одной из причин данной ситуации считается то, что из внимания акушеров-гинекологов нередко выпадают психологические аспекты состояния беременной: её начальный психоэмоциональный статус, отношение к беременности, предстоящим родам и к ребенку, взаимоотношения в семье, на работе. По данным клинических психологов и психотерапевтов именно психоэмоциональное состояние беременной может явиться этиологическим фактором возникновения акушерских осложнений, как во время беременности, так и в родах.



Список использованной литературы

1. Айламазян Э.К., Серов В.Н. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание. - М.:ГЭОТАР-Медицина, 2016. - С. 493-495.

2. Айламазян. Э.К. Акушерство / Санкт-Петербург «Специальная литература», 2815 г.

3. Болотских В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод: проблемы диагностики и родовозбуждения // Журнал акушерства и женских болезней. - №2. - 2015. С. 18-24.

4. Гульченко О.В. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде // Рос. вестн. акуш-гин. - 2016. - №1. - С. 55 - 58.

5. Исенова С.Ш., Бищекова Б.Н., Шукенова Э.К. Крупный плод - акушерские и перинатальные проблемы // -2017. - №10. - С. 63-67.

6. Кубицкая И.В. Здоровая беременность и естественные роды: современный подход - Москва, 2015.

7. Салов И.А. Саратов, 2016. Особенности ведения и родоразрешения беременных с травмой: учебное пособие /

8. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Акушерство. - М. 2019. - 656 c

9. Славянова И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. - М.: КНОРУС, 2016. - 398 с.

10. Савельев Г.М. Сичинава. Г.М. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов/ - М. Медицина, 2017 г.



Приложения

Приложение 1

Причины родового травматизма

- диспропорции между головкой ребёнка и тазом матери,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- аномальное положение плода,

- асинклитическое вставление головки,

- разгибательные вставления головки,

- акушерский поворот,

- наложение щипцов и вакуум-экстракция плода,

- ускорение и стимуляция родов,

- тазовое предлежание.



Приложение 2

Классификация родового травматизма матери

По времени происхождения: во время беременности, в родах.

По патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки: механические, гистопатические, механо-гистопатические.

- насильственные: травматические, смешанные.

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв матки,

- начавшийся разрыв,

- совершившийся разрыв.

По характеру повреждения: надрыв (трещина), неполный разрыв, полный разрыв.

По локализации:

- разрыв в дне матки,

- разрыв в теле матки,

- разрыв в нижнем сегменте,

- отрыв матки от сводов влагалища.

Размещено на Allbest.ru

Приложение 3

Сестринский уход в акушерстве сводится к последовательному выполнению следующих этапов сестринского процесса:

1. Обследование пациенток.

2. Оценка состояния больной и выявление потребностей (постановка сестринского диагноза).

3. Планирование сестринского процесса.

4. Организация и осуществление сестринского процесса.

5. Сестринский анализ эффективности выполнения сестринского процесса (анализ проблем пациентки и рекомендации по профилактике и реабилитации после заболевания).

...