Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Медицинский факультет

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: Структура и частота развития осложнений острого коронарного синдрома в зависимости от локализации и сроков выполнения чрескожного коронарного вмешательства

Выполнил студент 611 группы

Семенов Виталий Валерьевич

Санкт-Петербург 2018

Оглавление

• Список используемых сокращений и обозначений
• Введение
• Глава I
• 1.1 Шкалы оценок и стратификации риска, при реваскуляризации миокарда
• 1.2 Чрескожные коронарные вмешаельства у пациентов пожилого возраста
• 1.3 Патогенез и теневые моменты первичного чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда
• 1.4 Клинические последствия реперфузионного повреждения
• Глава II. Материалы и методы исследования
• 2.1 Общая характеристика больных
• Глава III. Полученные результаты (Собственные результаты)
• Заключение
• Выводы
• Список литературы

Список используемых сокращений и обозначений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АФК - активные формы кислорода

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - кардиогенный шок

ЛКА - левая коронарная артерия

ОИМ - острый инфаркт миоарда

ОЛ - отек легких

ОВ - огибающая ветвь

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОКС - острый коронарный синдром

ппМ - поры проницаемости митохондрии

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПКА - правая коронарная артерия

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧКВ - чрескожное коронарое вмеательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Ca²⁺ - ионы кальция

K⁺ - ионы калия

NO - оксид азота

Введение

Сердечные болезни, как известно, ежегодно уносят миллионы жизней. В России от ИБС ежегодно умирают 1,3 млн. человек. В 2014 году было диагностировано 189 228 случаев инфаркта миокарда, 68 010 из них закончились летальным исходом, причем 41 495 человек умерли в больнице. В среднем около 30% ОИМ заканчивается летально до госпитализации в течение первого часа с момента появления симптомов. При этом госпитальная летальность при ОИМ в России в 2 раза выше, чем в странах Европы (13,2% против 6,7%) По данным Министерства Здравоохранения РФ, в 2012 году высокотехнологичную медицинскую помощь получила почти треть миллиона человек, в 2015-м помощь оказана еще 358 тысячам пациентов.

Рассмотрим, как развивается ситуация с оказанием помощи больным с ОКС. Программа создания системы сосудистых центров предполагает внедрение высокотехнологичных методов лечения ОКС в качестве одного из основных элементов. Основным показателем доступности и эффективности работы бригад СМП являются сроки доставки больных ОКС в специализированные кардиологические или другие стационары после начала болевого приступа. Однако в первые 3 часа от начала болевого приступа больных доставляют редко; в течение 4-6 часов - основной части пациентов ещё не начали делать необходимую терапию; более того, большинство больных не поступают в стационар и в течение суток. Тем не менее, даже та небольшая часть доставленных в стационар больных в течение первых трех часов не сразу поступает в катетеризационные лаборатории, что приводит к запаздыванию специализированной кардиологической помощи при ОКС.

В идеале все пациенты с подозрением на ОИМ должны направляться в ЧКВ-центр. Все ЧКВ-центры, входящие в региональную сеть, должны работать в режиме «24/7». Нужно стремиться, чтобы число ЧКВ при ОКС в расчете на 1 миллион населения в среднем составляло 600 процедур. Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания. Чем раньше будет проведена необходимая терапия, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания.

Разработка и воплощение в реальную жизнь логистических схем транспортировки больного ОИМ из первичного госпиталя в ЧКВ-центр для выполнения инвазивного лечения - одна из сложных задач организации современной медицинской помощи.

Время «дверь-баллон»/«время дверь-игла» не должно превышать 60-120 минут, так как именно такой временной интервал позволяет обеспечивать преимущество первичного ЧКВ над тромболизисом. Активное распространение знаний о симптомах ОКС, о ключевой роли временного фактора при этих состояниях («каждая минута на счету»), о лечении ОКС (включая первичные ЧКВ) и об основах реанимации является чрезвычайно важной частью всего процесса и способно значительно улучшить конечный результат.

Фактор времени играет решающую роль. К сожалению, все еще значительная часть больных с ОКС обращается за помощью с задержкой до 8-10 часов. ИМ вызывается разрывом и изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии сохраняет миокард и уменьшает летальность. В клинической практике реперфузия может быть достигнута посредством первичной ангиопластики или назначением тромболитической терапии. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что ЧКВ - лучший метод реперфузии при ОИМ. Прежде всего, это обусловлено достоверно меньшим уровнем летальности у больных ОИМ после первичного ЧКВ. Первичная ангиопластика не только восстанавливает кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА. Успешная ангиопластика гемодинамически значимого стеноза также уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного ОИМ. Результат ЧКВ прямо пропорционален времени с момента возникновения симптомов ИМ: чем больше время, тем выше частота развития осложнении. Соответственно в практической работе необходимо стремиться к сокращению времени c момента возникновения заболевания до выполнения ЧКВ.

Если пациент успевает получить адекватное лечение в течение так называемого «золотого часа» (первые 60-90 минут после начала приступа), его шансы на выздоровление возрастают многократно.

Целью работы является исследование влияния сроков выполнения чрескожного коронарного вмешательства и роли локализации поражения коронарного русла на частоту развития сердечно - сосудистых осложнении у пациентов с острым коронарным синдромом

Задачи:

1. Изучить структуру и частоту развития осложнений в зависимости от сроков ЧКВ.

2. Изучить структуру и частоту развития осложнений в зависимости от локализации поражения миокарда.

3. Исследовать частоту осложнений в зависимости от возраста и времени проведения ЧКВ.

Глава 1

1.1 Шкалы оценок и стратификации риска, при реваскуляризации миокарда

Реваскуляризация миокарда обоснована в тех случаях, когда ожидаемая польза лечения (выживаемость, а также симптомы, функциональное состояние и/или качество жизни) превосходит предполагаемые негативные последствия вмешательства. Поэтому оценка степени риска является важным аспектом современной клинической практики, имеющая значение и для врачей, и для больных. В перспективе, она позволяет контролировать качество и оценивать экономические аспекты здоровья, а также помогает отдельным врачам, учреждениям и управляющим органам оценивать и сравнивать свою работу. Разработаны многочисленные методы стратифи-кации риска, которые обобщены в табл. 1. Эти модели недостаточно изучены в сравнительных исследованиях, так как в большинстве исследований изучались отдельные методы оценки риска в разных выборках пациентов. В связи с этим достаточно сложно отдать предпочтение какой-либо определенной модели оценки риска. Тем не менее:

* Недавно было показано, что шкала EuroSCORE, разработанная для прогнозирования хирургической летальности, является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных, которым выполнялись как ЧКВ, так и операции КШ [8-9]. В связи с этим данную шкалу можно применять для оценки риска реваскуляризации независимо от выбора стратегии восстановления кровотока (и даже до такого выбора). Однако эта шкала не позволяет выбрать оптимальное лечение.

* Получены данные о том, что шкалу SYNTAX можно рассматривать как независимый прогностический фактор развития СССО у пациентов, которым выполняют ЧКВ, но не КШ [7]. Соответственно, эта шкала может помочь выбрать оптимальное лечение путем идентификации пациентов с самым высоким риском нежелательных событий после ЧКВ.

* Ценность шкалы оценки риска Национального регистра баз данных по сердечно-сосудистым заболеваниям (NCDR CathPCI risk score) была продемонстрирована только у пациентов, перенесших ЧКВ.

Таблица 1. Рекомендуемые шкалы стратификации риска у кандидатов на ЧКВ или КШ.

Шкала	Число показателей, использующихся для расчета риска	Валидированные исходы	Класс/ уровень
	Клинические	Ангиографические		ЧКВ
EuroSCORE	17	0	Ранняя и отдаленная летальность	IIb B
SYNTAX	0	11	Количественный анализ сложности поражения коронарных артерии	IIa B
Mayo Clinic Risk Score	7	0	СССО и смерть во время вмешательства	IIb C
NCDR CathPCI	8	0	Госпитальная летальность	IIb B
Parsonnet score	16	0	30-дневная летальность	_
ACEF score	2	0	Летальность при плановом ЧКВ	_

Следует учитывать, что ни одна шкала оценки риска не позволяет точно предсказать развитие неблагоприятного исхода у конкретного пациента. Более того, все базы данных, на основании которых разрабатывались модели оценки риска, имели ограничения, что может отразиться на информативности этих шкал в определенных выборках пациентов. В связи с этим оценка риска имеет ориентировочное значение, а решение следует принимать индивидуально с учетом мнения различных специалистов, входящих в Кардиологическую Команду.[3]

ОКС -- наиболее частое показание к ЧКВ. Несмотря на успехи неинвазивного и инвазивного лечения этого состояния, смертность и частота осложнений остаются высокими. Однако группа пациентов с ОКС очень неоднородна и характеризуется вариабельным прогнозом. В связи с этим большое значение для выбора стратегии лечении имеет ранняя стратификация риска. Можно выделить две основных цели реваскуляризации -- симптоматический эффект и улучшение ближайшего и отдаленного прогноза. При выборе стратегии следует учитывать также общее качество жизни, длительность госпитализации и возможные осложнения инвазивного и медикаментозного лечения. Исходное повышение уровня тропонина и депрессия сегмента ST относятся к числу самых важных предикторов эффективности ЧКВ.

1.2 Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов пожилого возраста

Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца представляют особый интерес. С увеличением продолжительности жизни, наблюдаемым в последние десятилетия, ЧКВ в старшей возрастной группе все чаще рекомендуются для реваскуляризации миокарда. Несмотря на эффективность медикаментозной терапии у пациентов с ИБС старше 80 лет, ЧКВ улучшает качество их жизни и уменьшает функциональный класс стенокардии по NYHA.[1-3]

ЧКВ является безопасным и эффективным методом реваскуляризации при остром инфаркте миокарда у пациентов пожилого возраста. Применение ЧКВ на ранних стадиях ОИМ улучшает непосредственные и отдаленные результаты. Отмечается постепенное старение населения в Западной Европе и в США. Таким образом, число пациентов старше 61 с ОИМ и подъемом сегмента ST, проходящих первичное ЧКВ, растет.

ЧКВ является самым распространенным методом реваскуляризации миокарда при ИБС (и хронической, и острой ее форм) как у пациентов молодого возраста, так и в старшей возрастной группе [2].

В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Согласно данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (1963 г.), возраст от 60 до 74 лет рассматривается как пожилой, лица 75 лет и старше - старые люди, 90 лет и старше - долгожители [3].

С возрастом снижаются такие физиологические показатели, как почечный кровоток и клиренс креатинина, максимальная частота сокращений сердца и, следовательно, сердечный выброс при физических нагрузках, толерантность к глюкозе, уменьшаются жизненная емкость легких и клеточный иммунитет. У пациентов, кроме ИБС, наблюдаются также различные сопутствующие заболевания: такие как почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, аденома простаты, новообразования в разных органах.

Вышеуказанные заболевания в сочетании с ИБС предоставляют возможность судить о пациентах пожилого возраста как о больных высокого риска [32-34]. Распространенность артериальной гипертензии значительно выше у пациентов старческого возраста, в то время как гиперлипидемия, курение, семейный анамнез коронарных заболеваний сердца были значительно реже в сравнении с более молодыми пациентами.

Учитывая степень стенокардии напряжения по NYHA, многососудистое поражение, сопутствующие заболевания, осложнения в течение 12 месяцев были чаще у пациентов пожилого возраста [56].Особый интерес представляют ЧКВ у такой группы пациентов с ИБС. С увеличением продолжительности жизни, наблюдаемым в последние десятилетия, ЧКВ в старшей возрастной группе все чаще рекомендуются для реваскуляризации миокарда [61-62]. Несмотря на эффективность медикаментозной терапии у пациентов с ИБС, ЧКВ улучшает качество их жизни и уменьшает функциональный класс стенокардии по NYHA [9].

S.J. Walsh и соавт. доказали, что ЧКВ эффективны и могут выполняться пациентам пожилого возраста, которые входят в группу высокого риска [93]. Число пациентов, болеющих ИБС, увеличивается в зависимости от увеличения возраста: 65-80 лет - 37 % и старше 80 лет - более 48 %. Летальность от ИБС у пациентов младше 80 лет составляет 56 случаев на 100 000 населения, а старше 80 лет - 1437 случаев [21].

ЧКВ может быть выполнено больному в любом возрасте, но в старческой группе риск осложнений в 2-4 раза выше по сравнению с более молодыми пациентами. Выбирая ЧКВ как метод реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста, необходимо владеть соответствующими клиническими алгоритмами во избежание разных видов осложнений, которые, включают: сосудистые осложнения (связанные со способом доступа для ЧКВ) и высокую госпитальную летальность, обусловленную различными сопутствующими заболеваниями, а также сложной морфологией поражения коронарного русла [11].

Одно из крупнейших исследований было проведено в Нью-Йорке, где изучали истории болезни 82 140 пациентов, перенесших плановое и экстренное ЧКВ в течение 2004-2007 гг. Больные были разделены на три группы в зависимости от возраста - до 60 лет, 60-80 лет, 80 лет и старше. Госпитальная летальность в этих группах составила 1,7, 4,1 и 11,5 % соответственно. Данное наблюдение показало, что возраст играет большую роль в развитии осложнений и риска смерти на госпитальном этапе.

Однако, принимая во внимание результаты исследования, авторы пришли к выводу, что ЧКВ - вполне приемлемый метод реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста не должны быть исключены из числа нуждающихся в реваскуляризации миокарда только из-за возрастных ограничений. У больных с острым коронарным синдромом после ЧКВ эффективность лечения выше по сравнению с результатами медикаментозной терапии. ЧКВ у пациентов старческого возраста может использоваться как относительно безопасный и эффективный метод лечения ОКС, с хорошим ангиографическим и клиническим результатом [14, 15].

R. Rajani и соавт., анализируя результаты лечения пациентов старше 80 лет, перенесших ЧКВ в Великобритании в период с 2000 по 2008 г., выявили, что летальность на госпитальном этапе составляет 3,7 %. Этот риск особенно связан с перенесенным инфарктом миокарда. Уровень летальности без предшествующего в анамнезе инфаркта миокарда составил 1,4 %, а у пациентов с ОИМ (меньше 6 ч) -13,8 %. У авторов оставался вопрос относительно того, улучшает ли ЧКВ показатель выживаемости в этой группе больных в сравнении с изолированной медикаментозной терапией. Исследование показало, что ЧКВ не только повышает выживаемость и снижает количество осложнении в раннем периоде пациентов старческого возраста, но и является более эффективным методом лечения, чем в группе пациентов молодого возраста [46-48].

По сравнению с фибринолитической терапией при ОИМ непосредственные результаты были лучше после первичного ЧКВ. Степень улучшения была связана со снижением летальности и возникновением повторного инфаркта миокарда в госпитальном периоде.

Глобальное исследование (The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO)) (IIB) было одним из первых, по результатам которого сообщалось о том, что в случае окклюзии коронарной артерии ЧКВ при ОИМ имеет преимущество перед фибринолитической терапией во всех возрастных группах и, в частности, у пациентов старческого возраста. При наличии ОКС ACC/AHA рекомендуют использовать те же стратегии для пациентов старческого возраста, какие предлагаются более молодым кандидатам на ЧКВ [59-62].

У пациентов с ОИМ после ЧКВ наблюдается приемлемый результат реваскуляризации миокарда. У пациентов старческого возраста с ОИМ и подъемом сегмента ST при коронарографии чаще встречается трехсосу-дистое поражение коронарного русла. У представителей данной группы отмечается высокая госпитальная летальность, которая в большинстве случаев связана с тяжелым осложнением ОИМ - кардиогенным шоком, который, в свою очередь, является предиктором неблагоприятного исхода. ОИМ приводит к кардиогенному шоку примерно в 5-8 % случаев у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST и остается основной причиной смерти в госпитальном периоде.

Так, H.S. Lim и соавт. отмечают, что выживаемость в течение 1 года у пожилых пациентов с ОИМ после кардиогенного шока, перенесших первичное ЧКВ, была сопоставима с результатами, которые получены в группе более молодых пациентов.

Исследование показало целесообразность выполнения ЧКВ у пациентов с ОИМ и осложнением - кардиогенным шоком [36]. ОИМ с подъемом сегмента ST у больных пожилого возраста, а также кардиогенный шок были независимыми предикторами 12-месячной смертности после ЧКВ [27].

B обзоре клиники Мауо, посвященном ЧКВ у пациентов старше 65 лет, ангиографический успех зарегистрирован в среднем у 93,5% пациентов, госпитальная летальность составила 1,4%.

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период от 1996 по 2007 г. ЧКВ выполнялось у 120 пациентов старше 70 лет с хронической ИБС, из которых 13 (10,8 %) больных были старше 80 лет. В возрастной группе пациентов старше 80 лет ангиографический успех отмечен в 84,6 % случаев, в группе 75-80 лет - в 84,8 % и в группе от 70-75 лет - 87,5 % случаев. Общая выживаемость в течение первого года составила 96,4 %. Авторы, анализируя непосредственные и отдаленные результаты ЧКВ у пациентов с хронической ИБС в возрастных группах старше 70 лет, доказали, что ЧКВ является эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста [41].

М.В. Малеванный (2008 г.). Изучив результаты ЧКВ у пациентов старше 70 лет с хронической ИБС, показал, что данный метод реваскуляризации миокарда является эффективным и сопровождается хорошим клиническими и ангиографическими результатами: частота непосредственного успеха по данным ангиографии составила 92,3 %, серьезных осложнений - 6,7 %, а непосредственная клиническая эффективность - 85 % [25-27].

Анализируя полученные данные о ЧКВ у пожилых пациентов можно прийти к выводу, что возраст не является противопоказанием к выполнению этой процедуры. Таким образом, лечение ИБС у пациентов пожилого возраста с использованием ЧКВ как метода реваскуляризации миокарда, является актуальной проблемой, как в России, так и во всем мире.

1.3 Патогенез и теневые моменты первичного чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда

При восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях возникает каскад реакций, ведущих к воспалению, парадокс заключается в том, что при восстановлении кровообращения доставка кислорода сопровождается образованием активных форм кислорода, которые повреждают мембраны клеток. Так возникает вторичное повреждений тканей и органов - развивается реперфузионный синдром. Степень выраженности данного синдрома определяется распространенностью и длительностью ишемии, предшествовавшей восстановлению кровообращения.

Механизмы реперфузионного повреждения к настоящему времени достаточно хорошо изучены. Важно иметь в виду, что все они довольно тесно взаимосвязаны, поэтому трудно извлечь «чистое» влияние каждого из них в отдельности. Реперфузионное повреждение возникает в течение нескольких минут после восстановления тканевой перфузии и вызывает гибель жизнеспособных кардиомиоцитов. Гибель их происходит в трех формах: некроз, апоптоз и аутофагия; все они взаимосвязаны, но только апоптоз тщательно регулируется. Первой патологической особенностью, связанной с реперфузионным повреждением, является гиперконтрактура миоцитов с формированием полос сокращения по всей длине миокарда, что приводит к возникновению реперфузионных аритмий.

Основной механизм гиперконтрактуры во время реперфузии полностью не выяснен, но известно, что перегрузка ионов Ca 2+ играет решающую роль в данном процессе. Гомеостаз Ca 2+ в «здоровых» миоцитах нарушается при ишемическом реперфузионном повреждении [48].

Степень перегрузки ионами кальция во многом управляется нарушением обмена веществ, вызванного ишемией. Увеличение внутриклеточного Ca 2+ впоследствии приводит к открытию переходной поры проницаемости митохондрий [46]. Эта пора больших диаметров образуется во внутренней митохондриальной мембране. Она обеспечивает свободный проход всех молекул размером <1,5 кДа [8] в митохондриальный матрикс, вызывая осмотическое набухание, повреждение, и/или деструкцию митохондрий. Экспериментальные исследования показали, что пппМ остается закрытой во время ишемии и открывается в течение первых нескольких минут реперфузии.

Открытие ее активирует несколько апоптотических и некротических субклеточных механизмов сигнализации, включая освобождение цитохрома С, коллапс митохондриального мембранного потенциала, истощение АТФ и активацию каспазы. Патогенез данного процесса изучен недостаточно хорошо, однако его результатом является гибель клеток [10]. Не только перегрузка внутриклеточного СаІ + , но и активные формы кислорода открывают ппМ. Это является дополнительным механизмом повреждения миокарда во время реперфузии. Поступление кислорода к тканям после ишемии ведет к реэнергизации электронтранспортной цепи в митохондриях, ее активации и неконтролируемой продукции свободных электронов, что способствует образованию большого количества АФК и выходу их из митохондрий в цитоплазму клетки [19].

Кроме того, АФК образуются в процессе катаболизма катехоламинов и адениловых нуклеотидов, а также активации НАДФН-оксидазного комплекса лейкоцитов. Гиперпродукция АФК и других радикалов, образующихся вследствие активации индуцибельной NO-синтазы и синтеза пероксинитрита, в период реперфузии превосходит функциональные возможности внутриклеточной антиоксидантной системы, что, естественно, приводит к повреждению кардиомиоцитов [1]. Взаимоотношения между рН и пппМ являются сложными. Удаление цитозольного Ca 2+ всегда регулируется в кардиомиоцитах при нормальных условиях. При ишемии есть изменения нормального натрий-кальциевого обмена для поддержания физиологического внутриклеточного рН. Во время реперфузии внеклеточный pH возвращается к нормальному, в то время как внутриклеточный рН первоначально остается низким. Поэтому идет дальнейший Н + /Na + обмен, что усугубляет рост цитозольного Ca 2+ [13]. Внутриклеточный Ca 2+ вызывает изменение митохондриального натрий-кальциевого обмена с притоком Ca 2+ , что запускает открытие пппМ [29].

Уровень активных форм кислорода во время ишемии является низким и не несет определенного патологического значения [26]. Тем не менее, есть убедительные доказательства, что резкая активация АФК во время реперфузии ответственна за повреждение митохондриальной мембраны. Оксидативный стресс при реперфузии снижает уровень оксида азота, являющийся внутриклеточным медиатором кардиопротекции. Несмотря на то, что связь с инфарктом ясна, роль АФК в инфаркте миокарда является менее определенной, хотя они вовлекаются в некроз и апоптоз [26]. Патогенез реперфузионного повреждения представлен на рисунке 1. [29-30].

Рис. 1. Повреждение миокарда вследствие ишемии и реперфузии.

Воспаление также является цепью патогенеза реперфузионного повреждения миокарда [16]. Нейтрофилы мигрируют в зону инфаркта в течение 6 ч после реперфузии, а затем в ткани миокарда. Нейтрофилы высвобождают АФК и протеолитические ферменты, которые повреждают как кардиомиоциты, так и внеклеточный матрикс и поддерживают порочный круг деструкции [23]. Ответ нейтрофилов вызван широким спектром цитокинов, компонентами комплемента, молекулами адгезии и липидными медиаторами.

В течение коронарной окклюзии происходит гибель клеток по экспоненте. Размер ОИМ в результате окклюзии коронарной артерии без реперфузии представлен пунктирной линией. При осуществлении реперфузии некроз миокарда уменьшается. При применении кардиопротекции размер инфаркта миокарда представлен только клетками, погибшими вследствие ишемии.

1.4 Клинические последствия реперфузионного повреждения

В клинических условиях понятие реперфузионного повреждения расплывчато применялась для нескольких процессов, зарегистрированных при реперфузии: феномен «no-reflow», желудочковая аритмия, “оглушение” миокарда и летальное реперфузионное повреждение [34-37]. «Оглушенный» («станнированный») миокард - это состояние постишемической обратимой контрактильной дисфункции миокарда, которая возникает после реперфузии и сохраняется некоторое время, несмотря на стойкое восстановление нормального венечного кровотока. Клинически «оглушенный» миокард имеет неблагоприятные последствия в виде возникновения или усугубления у пациента сердечной недостаточности. После реперфузии происходит постепенное восстановление сократительной функции миокарда, скорость которой зависит от тяжести реперфузионного повреждения.

Синдром «no-reflow», описанный Kloner и соавт. [47] - это явление, происходящее после открытия пораженного сосуда, но, вследствие микроэмболизации сосудов, приводящее к сопротивлению микрососудистого русла, и неоптимальному восстановлению перфузии миокарда. Это снижает систолическую функцию левого желудочка, вызывает дилатацию камер сердца или аневризму его стенок. Синдром «no-reflow» также способствует повышению летальности, возникновению желудочковых аритмий и сердечной недостаточности. Клиническое значение неоптимального коронарного кровотока очень велико и проявляется возрастанием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и увеличением летальности в течение 1 года [38]. Наличие нормального эпикардиального кровотока (TIMI-3) после стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии является веским предиктором выживаемости [22-24].

Следующий вид реперфузионного повреждения - это нарушение ритма, которое характеризуется своим многообразием. Реперфузионные аритмии: синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, фибрилляция предсердий и желудочков. Клинически протекают либо бессимптомно, либо манифестируют артериальной гипотензией, стенокардией, синкопальными приступами или острой сердечной недостаточностью. Летальное реперфузионное по-вреждение - гибель кардиомиоцитов, которые не были необратимо повреждены во время реперфузии, - приводит к значительному расширению зоны некроза миокарда и, как следствию, развитию острой сердечной недостаточности, приводящей к кардиогенному шоку и каскаду нарушении гомеостаза.

В.В. Бояринцев и соавт.(2016 г.) Провели исследование, включающее 158 человек. Все они лечились в отделении реанимации и интенсивной терапии КБ №1 УД Президента РФ. Из них: 130 больных с острым инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые сутки болезни, этим больным было выполнено ЧКВ. Часть больных - 28 человек также поступили в первые сутки, но по различным причинам операция этим больным не проводилась, лечение осуществлялось консервативными подходами. Причина отказа от операции были риск кровотечения, отказ больного от процедуры.

В остром периоде болезни в группе оперированных больных из 130 человек у 9-ти были выявлены тромбозы стентов. Во всех случаях кардиохирургами была предпринята попытка повторного спасительного ЧКВ, которая была успешной у 7 человек, лишь у двух больных развился кардиогенный шок, приведший к летальному исходу, а у одного больного возник разрыв межжелудочковой перегородки с последующим летальным исходом. Летальность составила 2,3%. В группе из 28 умерли 3 человека, летальность составила 10,7%. Причиной летальных исходов в этой группе был повторный инфаркт миокарда, осложненный недостаточностью кровообращения.

В течение 6 месяцев проспективного наблюдения постинфарктная стенокардия выявлена у 9 (7%) больных, перенесших стентирование, успешные повторные операции были выполнены 4 пациентам. У больных, получавших консервативное лечение, постинфарктная стенокардия была у 13 (46%) человек. Повторные инфаркты миокарда в течение 6 месяцев были у 4 человек первой группы (3%) и 9 больных (32%) второй группы. Летальный исход в отдаленном периоде был у двух больных второй группы, причиной его была застойная недостаточность кровообращения.

Восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии является основным условием удачной операции. Инфаркт миокарда передней локализации был у большинства больных - 71 человек (54,6%), инфаркт-зависимыми артериями у 70 пациентов была передняя межжелудочковая ветвь, у 21 - огибающая ветвь левой коронарной артерии, у 8 - ствол ЛКА. При задне-нижнем инфаркте миокарда, который был у 57 человек (44,2%), у 54 человек инфаркт-зависимыми артериями были правая коронарная артерия, у 30 пациентов - ОВ ЛКА. Цир-кулярный инфаркт, связанный с поражением ствола ЛКА, был у двух человек (табл. 2).

Таблица 2. Локализация инфаркта миокарда и стенозы венечных артерий.

Локализация инфаркта	Всего больных	ПКА	Ствол ЛКА	ПМЖВ	ОВ ЛКА	Всего
Передний инфаркт	71	17	8	70	21	116
Задний нижний инфаркт	57	54	_	12	30	96
Циркулярный инфаркт	2	_	2	2	_	4
Всего	130	71	10	84	51	216

Следующим наиболее тяжелым проявлением инфаркта миокарда является левожелудочковая недостаточность. До стентирования левожелудочковая недостаточность была у большинства пациентов - 115 человек (89 %). Из них: 1-й функциональный класс - у 95 человек (74%) а 2-й и 3-й ФК - у 8% исследуемых, 4-й ФК - у 9 человек (7%). Напомним, что из них два человека умерли от кардиогенного шока, возникшего на фоне тромбоза стента в первые трое суток. После выполненной операции ЧКВ на седьмые сутки болезни левожелудочковая недостаточность кровообращения отмечалась лишь у 17% больных. У пациентов, леченных традиционно, частота левожелудочковой недостаточности была сопоставима с основной группой, однако к концу первой недели она прослеживалась у 64% исследуемых. Таким образом, проявления левожелудочковой недостаточности сердца успешно купируются с использованием ЧКВ.

Необходимо учитывать возможность развития тяжелой недостаточности кровообращения у больных, успешно перенесших инфаркт миокарда и ЧКВ. Целесообразно продолжить медицинское наблюдение за этими пациентами в проспективном лонгитудинальном исследовании.

Нарушения сердечного ритма - одно из важнейших проявлений инфаркта миокарда, сопряженное с электрической нестабильностью миокарда. Мониторирование ЭКГ позволяет нам достоверно оценить возникавшие нарушения ритма и проводимости. На третьи-седьмые сутки после выполненного ЧКВ выявлено достоверное увеличение частых предсердных и желудочковых экстрасистол. Фибрилляция предсердий отражает тяжесть проявлений ИБС, после выполненного ЧКВ она может исчезнуть или носить персистирующий характер. Отмечено увеличение частоты мерцательной аритмии у больных после стентирования на 7-10 сутки инфаркта с 12,3 до 16,6%. Поскольку кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий - одно из самых тяжелых возможных осложнений ИБС, увеличение частоты и выраженности аритмии расценивалось, как проявления острого реперфузионного синдрома. Купирование его успешно проводилось применением бета-адреноблокаторов и кордарона. В литературе представлены данные об эффективности комплексного применения препаратов магния, статинов, стероидных препаратов и антикоагулянтов.

В настоящее время у врачей нет сомнений в том, что в первые 3-12 часов от возникновения острого инфаркта миокарда основным методом восстановления коронарного кровотока является первичное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии. Такой подход позволяет снизить госпитальную летальность до 4-5%. Дальнейшее снижение летальности больных острым инфарктом миокарда при стентировании коронарных артерий возможно на пути профилактики ранних осложнений.[25]

Одним из основных факторов, определяющих прогноз у больных инфарктом миокарда, является фактический размер очага некроза миокарда. Восстановление кровотока, выполненное с использованием ЧКВ, позволяет снизить летальность при остром инфаркте миокарда до 2-4%. Операция позволяет моментально купировать болевой синдром и проявления левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности кровообращения. Однако реперфузия запускает каскад реакций, ведущих к воспалению и повреждению миокарда, проявлениями которых являются нарушения кинетики миокарда, аритмии сердца и тромбоз стентов. В связи с чем кардиопротекция в раннем периоде реваскуляризации помогает улучшить исходы заболевания и позволить понять суть теневых моментов при современном лечении инфаркта миокарда.

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

Работа проводилась на базе СПБ ГБУЗ Городской Покровской больницы. Обследовано 200 истории болезней пациентов, которым проводилось ЧКВ за период с 2016 по 2018 год.

Критерии включения в исследование:

1.Возраст от 39 до 87 лет;

2.Диагноз ОКС (с подьемом ST, без подьема ST);

3.Экстренный (неотложный) характер вмешательства;

4. Необходимость реваскуляризации миокарда;

5. Количество стентов не менее 1-2.

В исследование не включались больные:

1. С трехсосудистым поражением коронарных артерии;

2. С плановым характером вмешательства;

3. С коронароангиографией без постановки стента;

Все пациенты были разделены на 2 группы:

Первую группу составили больные, которым проводилось ЧКВ до 6 часов с момента приступа стенокардии, во второй группе пациенты которым проводилось ЧКВ после 6 часов от начала приступа стенокардии и верификации острого инфаркта миокарда.

Средний возраст пациентов 1 группы составил 65,3± 12,3 лет. Среди них мужчин было 65, женщин - 35 человек. Средний возраст пациентов II группы составил 67,6±12,3 лет. Среди них мужчин было 54, женщин - 46 человек.

Таблица 1

пол группа	1 группа (n=100)	2 группа (n=100)
Мужчины	65	54
Женщины	35	46

До операции всем пациентам выполнялись стандартные клинические исследования, включающие данные анамнеза, физикальных исследований, ЭКГ, Эхо-КГ, лабораторные анализы крови и мочи, КФК-МВ, рентгенографию органов грудной клетки, экспресс тест на тропонин, нагрузочные дозы антиагрегантной терапии, включающие в себя Аспирин (300мг), Брилинта (180мг).

Для статистического анализа были использованы следующие формулы.

Расчет средней ошибки среднего арифметического:

Расчет достоверности разности двух средних величин:

Где M1 и M2 - средние арифметические величины, полученные в двух самостоятельных независимых группах наблюдений; m1 и m2 - их средние ошибки; t - доверительный коэффициент для разности средних

Расчет достоверности показателей

Где p - размер показателя; q - величина дополняющая показатель до основания; n - число наблюдений.

Результаты исследования проанализированы и обработаны методами вариационной статистики с помощью программы StatSoft Statistica 10.0. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±у). Для оценки внутригрупповых и межгрупповых различий изучаемых показателей применяли параметрический критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

чрескожный коронарный инфаркт миокард

Глава III. Полученные результаты (Собственные результаты)

Сроки чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом.

Возможные сроки инвазивного лечения были предметом обсуждения. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях сравнивали результаты очень ранней инвазивной стратегии и отложенного инвазивного вмешательства (табл. 3). На фоне более раннего инвазивного лечения отмечается тенденция к снижению частоты ишемических исходов и геморрагических осложнений, а также длительности госпитализации. У пациентов группы высокого риска (показатель GRACE>140) неотложное ЧКВ следует по возможности выполнить в течение 24 ч [66].

Пациентов с очень высоким риском исключали из всех рандомизированных клинических исследовании, чтобы не откладывать лечение, которое могло сохранить жизнь. Соответственно у пациентов при сохранении симптомов и наличии выраженной депрессии сегмента ST в передних отведениях (особенно в комбинации с повышением уровня тропонина), по всей видимости, имела место задняя трансмуральная ишемия, в связи с чем необходимо в неотложном порядке провести ЧКВ. Неотложная помощь обоснована также у пациентов с высоким риском тромботических осложнений или развития ОИМ.

Таблица 3. Рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали разные стратегии инвазивного лечения.

Раннее/позднее инвазивное лечение
Исследования	ELISA	ISAR-COOL	OPTIMA	TIMACS	ABOARD
Пациенты	220	410	142	3031	352
Время до ангиографии (ч)	6/50	2,4/86	0,5/25	14/50	1,2/21
Средний возраст (лет)	63	70	62	62	65
Повышение тропонина при поступлении (%)	68	67	46	77	74
ЧКВ/КШ (%)	54/15	68/8	99/0	57/28	63/2

У пациентов, относящихся к группе более низкого риска, реваскуляризация может быть отложена, однако ЧКВ следует выполнить во время той же госпитализации, предпочтительно в течение 48 ч после поступления.

1. Сравнение частоты развития осложнений в зависимости от сроков проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Таблица 4.

Частота осложнений при ОКС1 в зависимости от сроков проведения ЧКВ2
Осложнение	Кол-во осложнений	%	Средняя ошибка (m)	Доверительные границы3
				min	max
ЧКВ2 проведена в первые 6 часов
Кардиогенный шок	0	0	0,000	0,000	0,000
Отек легких	2	2	1,400	0,000	4,800
Нарушение ритма	15	15	3,571	7,860	22,140
Без осложнений	83	83	--	--	--
ЧКВ2 проведена после 6 часов
Кардиогенный шок	4	4	1,960	0,080	7,920
Отек легких	13	13	3,363	6,270	19,730
Нарушение ритма	28	28	4,490	19,020	36,980
Без осложнений	55	55	--	--	--

1 острый коронарный синдром; 2 чрескожное коронарное вмешательство; 3 для вероятности 95,5% (P±2m);

Согласно полученным данным сроки проведения ЧКВ при ОКС влияют на частоту осложнении: при проведении ЧКВ в первые 6 часов общее количество осложнении составляет 17% (2% - отек легких, 15% - нарушения ритма, в данной выборке случаи кардиогенного шока не наблюдались), при проведении ЧКВ после 6 часов общее количество осложнении составляет 45% (4% - кардиогенный шок, 13% - отек легких, 28% - нарушения ритма). Проведенный статистический анализ демонстрирует, что с достоверностью 95.5% пациенты прошедшие ЧКВ в первые 6 часов после развития ОКС столкнутся:

1. C осложнением в виде отека легких с вероятностью 2 ± 2.80% (или в диапазоне от 0 до 4.80%);

2. Нарушением ритма с вероятностью 15 ± 7.14% (или в диапазоне от 7.86% до 22.14%).

Для выборки пациентов прошедших ЧКВ после 6 часов проведенный статистический анализ демонстрирует, что с вероятностью 95.5% данные пациенты столкнуться с осложнением в виде:

1. Кардиогенного шока с вероятностью 2 ± 2.80% (или в диапазоне от 0 до 4.80%);

2. Отек легких с вероятностью 13 ± 6.73% (или в диапазоне от 6.27 до 19.73%);

3. Нарушения ритма с вероятностью 28 ± 8.98% (или в диапазоне от 19.02 до 36.98%).

Диаграмма №1. Частота развития осложнений при ОКС после ЧКВ в первые 6часов.



Диаграмма №2. Частота развития осложнений после ЧКВ выполненного спустя 6 часов от начала ОКС.

Таблица 5. Достоверность разности показателей частоты осложнений в зависимости от времени проведения ЧКВ.

Осложнение	Критерий различия (t)	Достоверность
Кардиогенный шок	2,041	95 %
Отек легких	3,020	99 %
Нарушение ритма	2,266	95 %

Согласно проведенному статистическому анализу можно утверждать что:

1. Частота кардиогенного шока при проведении ЧКВ до и после 6 часов различается с достоверностью 95%;

2. Частота отека легких при проведении ЧКВ до и после 6 часов различается с достоверностью 99%;

3. Частота нарушении ритма при проведении ЧКВ до и после 6 часов различается с достоверностью 95%.



Диаграмма №3. Частота развития осложнении при ОКС в зависимости от времени проведения ЧКВ. (р<0.05)

2. Сравнение частоты развития осложнений при ОКС после ЧКВ в зависимости от возраста.

Таблица 6. Частота осложнений после ОКС в зависимости от возраста и времени проведения ЧКВ

Возрастная группа	Кардиогенный шок	Отек легких	Нарушение ритма	Без осложнений
ЧКВ проведена в первые 6 часов
39 - 49 лет	0 %	0 %	8,3 %	91,7 %
50 - 60 лет	0 %	0 %	6,7 %	93,3 %
более 61 года	0 %	4,6 %	18,6 %	76,8 %
ЧКВ проведена после 6 часов
39 - 49 лет	0 %	15,4 %	23,1 %	61,5 %
50 - 60 лет	5,6 %	8,3 %	27,8 %	58,3 %
более 61 года	5,9 %	13,7 %	29,4 %	51 %

Согласно полученным данным при проведении чрескожного коронарного вмешательства в первые 6 часов при ОКС наибольшая доля осложнении, а именно отек легких и нарушения ритма выпадала на возрастную группу более 61 года (4.6% и 18.6% соответственно). В возрастных группах от 39-49 и от 50-60 лет отек легких не наблюдался, в то время как нарушение ритма составляло 8.3% и 6.7% соответственно. Наименьшее количество осложнений (6.7%) наблюдалось в возрастной группе 50-60 лет. Осложнение в виде кардиогенного шока ни в одной из групп не наблюдалось.

Также в соответствии с полученными данными при проведении чрескожного коронарного вмешательства после 6 часов при ОКС наибольшая доля осложнении (КШ, ОЛ, НР) наблюдалась в возрастной группе более 61 года (5.9%, 13.7%, 29.4% соответственно). В возрастной группе 50-60 лет данные осложнения наблюдались реже (5.6%, 8.3%, 27.8% соответственно). И наименьшее количество осложнении наблюдалось в группе 39-49 лет: случаи кардиогенного шока не наблюдались, доли отека легких и нарушения ритма составляли 15.4% и 23.1% соответственно.

ЧКВ проведена в первые 6 часов

ЧКВ проведена после 6 часов

Диаграмма №4. Частота развития осложнений при ОКС в зависимости от возраста и времени проведения ЧКВ

Согласно полученным данным можно утверждать что:

1. С достоверностью 95% частота осложнений при проведении ЧКВ до и после 6 часов при ОКС различна для возрастной группы 39-49 лет.

Таблица 6 Частота осложнений после ОКС в зависимости от возраста и времени проведения ЧКВ

Возрастная группа	Осложнения при проведении ЧКВ в первые 6 часов	Средняя ошибка (m)	Осложнения при проведении ЧКВ после 6 часов	Средняя ошибка (m)	Критерий различия (t)
39 - 49 лет	8,3 %	7,964	38,5 %	13,496	1,927
50 - 60 лет	6,7 %	3,727	38,2 %	8,333	3,451
более 61 года	23,3 %	6,447	49 %	7,000	2,701

2. С достоверностью 99.9% частота развития осложнений при проведении ЧКВ до и после 6 часов при ОКС различна для возрастной группы 50-60 лет.

3. С достоверностью 99.0% частота развития осложнений при проведении ЧКВ до и после 6 часов при ОКС различна для возрастной группы более 61 года.

3. Сравнение частоты различных нарушении ритма в зависимости от пораженного сосуда при ОКС.

Таблица 7. Частота различных нарушений ритма при ОКС в зависимости от пораженного сосуда

Осложнение	RCA1	%	LAD2	%
Фибриляция предсердий	7	41,2 %	10	58,8 %
АВ-блокада	16	76,2 %	5	23,8 %
Желудочковая тахикардия	2	40 %	3	60 %

1 правая коронарная артерия; 2 левая коронарная артерия

Диаграмма №5. Частота различных нарушении ритма в зависимости от пораженного сосуда при ОКС.(%)

Таблица 8. Частота нарушений ритма при ОКС в зависимости от пораженного сосуда

Осложнение	RCA	Средняя ошибка (m)	LAD	Средняя ошибка (m)	Критерий различия (t)
Фибриляция предсердий	3,5%	1,300	5 %	1,541	0,744
АВ-блокада	8 %	1,918	2,5 %	1,104	2,485
Желудочковая тахикардия	1 %	0,704	1,5 %	0,860	0,45

Согласно полученным данным можно утверждать что:

1. Осложнение в виде ФП статистически не значимы.

2. С достоверностью 99% нарушение ритма в виде АВ - блокады будет возникать чаще при поражении бассейна правой коронарной артерии.

3. Осложнение в виде ЖТ статистически не значимы.

Заключение

Область коронарных вмешательств резко расширилась за последнее десятилетие и будет продолжать развиваться в следующие несколько лет.

Новые направления в этой сфере будут строиться вокруг стратегии, которые еще более повысят безопасность вмешательств, снизят частоту осложнении после ЧКВ и сделают возможным использование этой процедуры для лечения пациентов с более сложной анатомией. Внедрение этих технологий в клиническую практику будет основываться на демонстрации их безопасности и эффективности по сравнению с традиционными методами лечения посредством рандомизированных клинических исследований.

Также величина полезного влияния чрескожного коронарного вмешательства на смертность и развитие осложнении со стороны сердечно сосудистой системы зависит от продолжительности заболевания. В первые 6 часов ОИМ смертность значительно возрастает с каждыми 15 мин. отсрочки механического восстановления кровотока. Динамика отрицательного влияния задержки первичного чрескожного коронарного вмешательства в результате увеличения времени от начала заболевания наглядно демонстрирует исследование. Осложнения зависят напрямую от времени между началом симптомов заболевания и моментом поступления в стационар. Таким образом результат чрескожного коронарного вмешательства прямо пропорционален времени с момента возникновения симптомов ОИМ: чем больше время, тем выше частота развития сердечно сосудистых осложнении. Соответственно, в практической работе необходимо стремиться к сокращению времени от момента возникновения заболевания до выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Если же принято решение о проведении первичного чрескожного коронарного вмешательства, то должен действовать принцип «как можно быстрее», а не целевого показателя «дверь баллон» = 90 мин.

Выводы

1. При сравнительном анализе 2 групп пациентов, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство, осложнения наблюдались реже при реваскуляризации в ранние сроки.

2. Установлен факт, что частота сердечно - сосудистых осложнений прямо коррелирует с возрастным фактором, и имеет более высокое значение у пациентов старшей возрастной группы при проведении ЧКВ до 6 часов. Однако, при проведении ЧКВ после 6 часов, статистически значимых различий для разных возрастных групп обнаружено не было.

3. Нарушение ритма в виде АВ - блокады встречается чаще при поражении правой коронарной артерии.

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., Савченко А.П. и др. // Результаты эндоваскулярной реваскуляризации с применением стентов у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования // Кардиология. 2003. - №4. - С.6-13.

2. Беленков Ю.Н., Самко А.Н., Батыралиев Т.А. и др. // Коронарная ангиопластика: взгляд через 30 лет // Кардиология. -- 2007. №9.

3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в России --2006. М.:, Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007.

4. Alderman E.L. et al. // Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators // N Engl J Med. 1996. - V.335. - Suppl.4. -P.217-225.

5. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2005.

6. Cardiovascular Disorders 2007. - V.7. - Suppl.12. - doi:10.1186/1471-2261-7-12.

7. Babapulle M.N., Eisenberg M.J. // Coated Stents for the Prevention of Restenosis: Part I // Circulation. 2002. - V.19. - P.2734-2740.

8. Bairey Merz C.N., Kelsey S.F., Pepine C.J. et al. // Women's ischemia syndrome Evaluation (WISE) study: protocol design, methodology and feasibility report // J Am Coll Cardiol. 1999. - V.33. - P. 1453-1461.

9. Berry C., Tardif J.C., Bourassa M.G. // Coronary heart disease in patients with diabetes: part II: recent advances in coronary revascularization // J Am Coll Cardiol. 2007. - V.49. - N6. - P. 643-656.

10. Bhattacharyya M.R., Perkins-Porras L., Whitehead D.L. et al. // Psychological and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome // Eur. Heart J. 2007. - V.28. - P.160-165.

11. Paclitaxel-eluting stents across 5854 patients // Int J Cardiol. 2007. - V.l 14. -P.104-105.

12. Biondi-Zoccai G.G.L., Abbate A., Agostoni P. et al. // Stenting versus surgical bypass grafting for coronary artery disease: systematic overview and metaanalysis of randomized trials // Ital Heart J. 2003. - V.4. - P.271-280.

13. Bourassa M.G., Detre K.M., Johnston J.M. et al. // Effect of prior revascularization on outcome following percutaneous coronary intervention. NHLBI Dynamic Registry // Eur. Heart J. 2002. - V.23. - P.1546-1555.

14. Califf R.M., Abdelmeguid A.E., Kuntz R.E. et al. // Myonecrosis after revascularization procedures // J Am Coll Cardiol. 1998. - V.31. - P.241-251.

15. Capewell S., Beaglehole R., Sessen M. et al. // Explanation for the decline in coronary heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993 // Circulation. 2000. - V. 102. - P. 1511 -1516.

16. Consensus Development Conference on the Diagnosis of Coronary Heart Disease in People With Diabetes. 10-11 February 1998, Miami, Florida. American Diabetes Association // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - №9. - P. 1551-1559.

17. Costa Barbosa A.C., Santana Passos L.C., Lopez A.A. et al. // Evaluating the Adequacy of Cardiovascular Risk Factor Control after Myocardial Revascularization Surgery // Arq Bras Cardiol. V.89. - №6. - P.327-333.

18. De Feyter P.J., de Jaegrere P.P., Serruys P.W. et al. // Incidence, predictors and management of acute coronary occlusion after coronary angioplasty // Am Heart J. 1994. - V. 127.-P.643-651.

19. Deligonul U., Vandormael M., Kern M.J., Galan K. // Repeat coronary angioplasty for resten...