Перелом угла нижней челюсти слева, переднеангулярный. Без смещения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общие данные

ФИО

24 года

Профессия: инкассатор

Дата поступления в клинику: 15.05.2021

Диагноз при поступлении: Перелом угла нижней челюсти S02.66

Диагноз основной: Перелом угла нижней челюсти S02.66

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Название и дата операции: Шинирование верхней и нижней челюсти.

2. Жалобы больного при поступлении

Отек лица в щечной и поднижнечелюстной области; на боль в области нижней челюсти, усиливающуюся при жевании и разговоре; затрудненное открывание рта.

Жалобы на момент курации: ограниченное открывание рта.

3. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Со слов пациента 15.05.2021 около 4:00 произошла бытовая драка на улицы Блюхера с неизвестными. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Во время драки находился в состоянии алкогольного опьянения. 15.02.2021 бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемный покой Государственной Новосибирской областной клинической больницы. 15.02.2021 госпитализирован в отделение ЧЛХ для стационарного лечения.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергический анамнез - не отягощен. Хронические заболевания - отрицает. Травмы и операции отрицает. Вредные привычки - курение. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфицированными больными за последние 3 недели - отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови AB(IV) , резус-положительная, Rh+; переливание крови и кровезаменителей - отрицает.

5. Объективное исследование больного (Status praesens communis)

Общее состояние больного средней степени тяжести. Состояние сознания: ясное. Положение: активное. Телосложение: правильное. Вес: 70кг. Рост:175см. Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно увлажнены. Лимфатические узлы не увеличены. Конституция: нормостеническая. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно. Температура тела - 36.5С. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс - умеренной частоты, ритмичный, нормального наполнения, умеренного напряжения. ЧСС - 76 ударов в минуту. АД: 110 и 70 мм. рт. ст. на обеих руках. Сердечные тоны ясные. Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости без отклонений от нормы.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание по смешанному типу. ЧДД - 16 в минуту. Болей при пальпации нет. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, границы легких на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Носовое дыхание свободное.

Пищеварительная система.

Полость рта: слизистая оболочка десны гиперемирована в области зубов 3.6-3.7, язык не обложен, влажный, присутствуют отпечатки зубов. Миндалины не гипертрофированы. Живот округлый симметричный, кожа живота не изменена. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. Пальпация: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, пупочное кольцо не увеличено. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Перкуссия печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см, по передней срединной линии - 8см, по левой косой линии - 7см. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Стул: без особенностей.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Боли отсутствуют, мочеиспускание регулярное, безболезненное с чувством полного опорожнения.

Объективные данные:

Пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются

Нервно-психический статус.

Состояние среднетяжелое, во времени и месте ориентируется, внимание не нарушено. Умственное развитие соответствует возрасту. Речь затруднена в связи с ограниченным открыванием рта. Расстройства письма нет. Эйфории нет. Дыхательные движения активны, тонус мышц и сила сохранены. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Походка нормальная Парезы и параличи конечностей отсутствуют. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) сохранены. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.

6. Status localis

Кожные покровы телесного цвета. Ассиметрия лица, за счет отека мягких тканей в щечной и подчелюстной области слева. с петехиальными элементами в левой части лица. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области левого угла mandibulae. Рубцов на лице нет. Ссадины в височной области. Лимфатические узлы не пальпируются. Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта на 2 см, болезненно. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Слизистая оболочка красной каймы губ розового цвета, трещин и эрозий нет. Пальпация в области угла нижней челюсти слева болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Полость рта. Слизистая оболочка губ, щёк, языка, подъязычной области не изменена, бледно розового цвета. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.6-3.8 гиперемирована, отечна. Язык бледно розового цвета, достаточно влажный, целостность не нарушена , наблюдаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка.

Зубы. Зубная формула:

Имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома. Рана не кровоточит.

Прикус фиксированный.

Слюнные железы не изменены.

7. Предварительный диагноз

Открытый перелом угла нижней челюсти слева. S02.66

8. Развернутый план обследования

1)Общий анализ крови .

2)Общий анализ мочи.

3)Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции слева, в передней проекции.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов

Анализ крови общий от 16.05.21:

эритроциты - 4,8 х 1012/л

гемоглобин - 140 г/л

тромбоциты - 265 х 109/л

лейкоциты - 8,5 х 109/л

эозинофилы - 1%

палочкоядерные - 0%

сегментоядерные - 49%

лимфоциты - 33%

моноциты - 8%

базофилы - 1%

СОЭ - 1 мм/час

Заключение: верхние границы СОЭ, лейкоцитов; тенденция к развёртыванию картины крови как реакции на воспаление.

Общий анализ мочи от 16.05.21:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1020

прозрачность - прозрачная

белок - нет

сахар - нет

эпителий - нет

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

слизь +

бактерии - ++

Заключение: изменений нет

Лучевая диагностика:

На рентгенограммах нижней челюсти в передней и левой боковой проекциях от 15.05.2021г. линия перелома нижней челюсти, проходящая перед зубом 3.8, без смещения отломков.

10. Дифференциальный диагноз

Перелом следует дифференцировать с ушибом, вывихом.

При переломах нижней челюсти жалобы больных во многом определяются локализацией перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.

Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

При ушибах характер и тяжесть зависят от силы и направленности травматического воздействия, размеров поверхности воздействующего предмета, состояния лицевой кости и мягких тканей лица в момент ушиба.

Первые признаки ушиба челюсти -- болезненность, отёчность, припухлость в участке повреждения. Боль усиливается при жевании, накусывании, открывании рта. В случае повреждения кровеносных сосудов образуются гематомы. На месте синяка формируется полость, содержащая жидкость или свернувшуюся кровь, кожа становится багряной или синюшной, потом желтеет, зеленеет, и на 5-7 сутки гематома рассасывается. Обширные кровоподтёки сохраняются дольше. Возможно онемение в области нижней челюсти и подчелюстной зоне, посинение губ, появление ссадин, царапин, воспаление лимфатических узлов на шее, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела. При этом челюсть сохраняет стабильное соединение с костями черепа, целостность кожи не нарушается, прикус не изменяется.

Вывих нижней челюсти - патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих нижней челюсти сопровождается невнятностью речи, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе - невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженным болевым синдромом, смещением подбородка и изменением конфигурации лица.

При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.

Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.

В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед. Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.

При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.

11. Клинический диагноз

S02.66 - Перелом угла нижней челюсти слева, переднеангулярный. Без смещения.

12. Этиология, патогенез

перелом нижняя челюсть

Этиология - Перелом нижней челюсти возник вследствие действующей силы на неповрежденную кость, вследствие удара по нижней челюсти.

Патогенез - Переломы нижней челюсти, возникающие вследствие действующей силы на неповрежденную кость. Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба.

13. План лечения

1. Наложение проволочных назубных шин Тигерштедта.

3.диета - челюстной стол (пища консистенции густой сметаны)

Медикаментозное лечение:

Антибиотикотерапия: линкомицин 600 мг 3 раза/сут с интервалом в 8 часов в/м, 7 дней.

Обезболивающие средства (НПВП): кетопрофен по 50 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Полоскание полости рта 0.05% хлоргексидином 4 раза в день , в течение 7 дней .

Физиотерапия : для уменьшения отёка - диадинамотерапия - в течение 1 мин (сила тока обязательно должна быть доведена до такого уровня, чтобы в тканях возникало ощущение хорошо выраженной вибрации) - 5 процедур; УВЧ терапия на область очага воспаления (до 10 Вт) ежедневно, время воздействия -- 10 мин, курс лечения -- 5 процедур , УФ-начиная с 2 биодоз и увеличивая длительность воздействия при каждой последующей процедуре на 1 биодозу ,3-4 процедуры.

Хирургическое лечение

Обоснование операции (предоперационный эпикриз): Болдырев Данил Николаевич, 24 года, подготовлен для экстренного оперативного лечения с диагнозом «S02.66 Перелом угла нижней челюсти слева»

Планируемый объем оперативного вмешательства - наложение шины под местной анестезией.

Показанием к оперативному лечения является: перелом нижней челюсти слева без смещения.

Противопоказаний нет. Согласие пациента получено.

15.05.2021г- Шинирование по Тигерштеду.

Под проводниковой анестезией по Берше-Дубову 2 % раствором лидокаина, 5мл, и под инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина, 5 мл, проведено:, шинирование по Тигерштеду. Зубы в прикусе, резиновая тяга достаточна.

Контрольная рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. В условиях шинирования, отломки установлены в правильном положении, стояние отломков удовлетворительное.

14. Дневники

Дата: 17.05.2021г.

Жалобы на слабую боль в области нижней челюсти. Состояние больного-удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожный покров и слизистые розового цвета. Температура тела 36,7°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Дыхание через нос свободное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД - 125 и 80 мм.рт.ст.; пульс - 80 ударов в минуту, ритмичный. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный Мочевыделение самостоятельное, безболезненное, стул регулярный.

Status localis: Асимметрия лица за счет отека мягких тканей в околоушно-жевательной области слева. При пальпаторном исследовании определяется небольшая болезненность нижней челюсти справа. Шинирован по Тигерштеду, зубы в прикусе, резиновая тяга достаточна. Терапия по плану.

Дата: 19.05.2021г.

11.02.21 Жалобы на незначительную боль в области нижней челюсти. Состояние больного-удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожный покров и слизистые розового цвета. Температура тела 36,9°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в минуту. Дыхание через нос свободное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД - 120 и 75 мм.рт.ст.; пульс - 74 ударов в минуту, ритмичный. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный Мочевыделение самостоятельное, безболезненное, стул регулярный.

Status localis: отек незначительно уменьшился мягких тканей околоушно-жевательной области слева. Шинирован по Тигерштеду, зубы в прикусе, резиновая тяга достаточна. Терапия по плану.

15. Эпикриз

Болдырев Данил Александрович 24 года, находился на лечении в отделении ЧЛХ Государственной Новосибирской областной клинической больницы ГБУЗ НСО с 15.05.2021 по 05.06.2021

Хирургическое лечение:

15.05.2021 - шинирование нижней челюсти по Тигерштеду.

Консервативное лечение:

1. Линкомицин 600 мг 3 раза/сут с интервалом в 8 часов в/м, 7 дней;

2. Кетопрофен 50 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней;

3. Витамины группы В, аскорбиновой кислоты;

4.Полоскание полости рта 0.05% хлоргексидином 4 раза в день , в течение 7 дней;

5.Физиотерапия: диадинамотерапия(ДДТ), УВЧ терапия, УФ;

6.Смена через каждые 3 дня резиновой тяги с контролем фиксации назубных шин.

Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии.

Трудоспособность временно утрачена (выдан листок нетрудоспособности с 15.05.21 по 05.06.21, продлен ) , прогноз благоприятный при условии выполнения назначений и прохождения полного курса лечения.

Рекомендации:

1) Лечение у хирурга-стоматолога по месту жительства 1 раз в 4-5 дней в течение 4 недель для смены резиновой тяги и коррекции шин.

2) Контрольное рентгенологическое исследование перед снятием шин через 4 недели

3) Снятие шин после 4-ех недель под контролем консолидации.

4) Использовать мягкую зубную щетку, антисептики и специальные зубные ершики в течение 6 недель.

5) В течение 1 месяца после снятия шин стол челюстной, мягкая и жидкая пища, маленькими порциями. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчить, разбавлять бульоном. Исключить специи, ограничить поваренную соль.

6) Поливитамины «Компливит», по 1таб. в день, 1 месяц

7) При болях: найз по 1 таблетке 2 раза/день, 2-3 дня

8) После снятия шин лечение у парадонтолога.

Список используемой литературы

1. Хирургическая стоматология. Учебник./Под ред. Робустовой Т.Г. -- М.: Медицина, 2015

2. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. / Под ред. Дробышева А.Ю., Янушевича О.О.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

3. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи. Этиология, патогенез, клиника, лечение. /Под ред. М.М. Соловьева, О.П. Большакова, Д.В. Галецкого -- М., МЕДпресс-информ, 2016.

4. Хирургическая стоматология. Учебник / Под ред. Афанасьева В. В. - . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -- 400 с

Размещено на Allbest.ru

...