Абсцесс лёгкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Клинический диагноз: Абсцесс лёгкого

Основной синдром: Полостной синдром

Сопутствующие синдромы: нет

Куратор: студент (ФИО) Богатырев Валерий Андреевич

группа 310 курс 3 факультет лечебный

Зав. кафедрой (ученое звание, ученая степень, ФИО)

д.м.н., доцент Овсянников Н.В.

Руководитель группы (должность, ученая степень, ФИО.)

к.м.н., доцент Замахина О.В.

Время курации с «20» по «27» апреля



Паспортные данные

Дата рождения и возраст 14.03.1971, 50 лет

Дата поступления в клинику: 20 апреля 2021 г. 17:21

Диагноз направившего учреждения: Полостной синдром, абсцесс легкого.

Жалобы

1. Основные жалобы: боль в грудной клетке, кашель одышка

2. Детализация основных жалоб: Боль в левой половине грудной клетки, тупая, усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании, купируется в покое. Кашель периодический, с отделением большого количества зловонной мокроты зеленого цвета (мокрота отходит полным ртом), в количестве до 150 мл в сутки. Кашель усиливается при перемене положения тела. Одышка инспираторного характера возникает при быстрой ходьбе, уменьшается в покое.

3. Общие жалобы и их детализация: Повышение температуры тела до 39,2 ⁰С, с колебаниями 1-2 ⁰С в течение суток, сопровождается потрясающими ознобами. Постоянная общая слабость.

Жалобы с посистемным уточнением и их детализация

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное и кровотечений нет. Боль или першение в горле не отмечает. Кровохарканья, легочного кровотечения, удушья нет.

Сердечно-сосудистая система

Боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки, ощущение пульсации, боли в икроножных мышцах и мышцах бедра не беспокоят.

Система пищеварения

Аппетит пониженный, насыщаемость обычная, жажда отсутствует. Вкус во рту обычный, запаха изо рта нет, слюнотечение постоянное, глотание и прохождение пищи, безболезненные и свободные. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота отсутствуют. Стул регулярный (1 раз в сутки), самостоятельный. Кал оформленный, умеренный, светло-коричневого цвета, запах обычный, без патологических примесей. Жалоб на жжение, боль, зуд в заднем проходе нет.

Система мочеотделения

Боль в поясничной области отсутствует. Мочеиспускание не затруднено, обычной струёй. Неприятные ощущения, жжение, боль при мочеиспускании отсутствуют. Частота мочеиспускания 5 раз в сутки. Непроизвольное мочеиспускание, недержание мочи отсутствуют. Количество мочи за сутки около 900 мл. Моча жёлтого цвета, прозрачная.

Костно-мышечная система

Боль в мышцах, костях, суставах отсутствует. Припухлостей, покраснения кожи и высыпаний над суставами нет. Движение в суставах и позвоночнике не затруднено. Утренней скованности нет.

Нервная система органы чувств и психическое состояние

Настроение обычное. Память, внимание сохранены. Сон глубокий, продолжительный Бессонница, головная боль, головокружение, слабость в конечностях, судороги, нарушение кожной чувствительности отсутствуют. Жалоб на снижение слуха, зрения, обоняния, осязания, тактильной чувствительности нет.

Эндокринная система

Изменение массы тела нет. Жалобы на изменение пигментации кожи, потливость тела отсутствуют. Выпадения или избыточного развития волос нет. Рост волос свойственный мужскому полу. Нарушение первичных и вторичных половых признаков и половой функции отсутствует.

Жалобы, связанные с развитием аллергических реакций

Высыпание на коже в виде уртикарной сыпи, сопровождающейся зудом, отмечается при применении лидокаина. Внезапные отёки кожи или слизистых отсутствуют. Слезотечения, светобоязни нет. Жалобы на чихание, затрудненное дыхание через нос, внезапный насморк с обильным водянистым отделяемым отсутствуют.

Анамнез заболевания

Со слов пациента болен около 2 месяцев. Сначала появился кашель со слизисто-гнойной мокротой в умеренном количестве, субфебрильная температура тела, общая слабость. Периодически отмечалось повышение температуры до 39 ⁰С, сопровождающееся потрясающими ознобами. Около недели назад присоединилась одышка, боль в грудной клетке, кашель с большим количеством зловонной мокроты зеленого цвета, вновь повышение температуры тела до 39,2 ⁰С. Госпитализирован в стационар для лечения.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки - злоупотребляет алкоголем, курит в течение 40 лет. Операции - ушивание прободной язвы желудка. Профессиональный анамнез - не работает. Аллергологический анамнез - крапивница на лидокаин.

Общий осмотр

Состояние тяжелое, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Телосложение правильное, рост средний, масса тела умеренная, астенический тип конституции. Возраст 50 лет, соответствие метрического возраста медицинскому. Походка бодрая, осанка прямая. Лицо овальное, симметричное. Выражение спокойное. Лицо лихорадящего больного. Голос громкий. Речь правильная, произношение ясное.Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз, отсутствуют очаги гипер- и депигментации. Экзантемы, шелушения, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвы, сосудистые звёздочки, расчесы, петехии, экхимозы, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Влажности кожи умеренная, тургор снижен. На слизистых оболочках конъюнктивы, рта, носа отсутствуют цианоз, бледность, желтушность и энантемы.Волосы густые, блестящие. Тип оволосения мужской. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Болезненность при пальпации, наличие подкожного хруста, опухолевых образований, гематом, гнойников в подкожной жировой клетчатке отсутствуют. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, кожа над лимфатическими узлами не изменена. Лимфатические узлы округлой формы, размером 1 см, с гладкой поверхностью, эластичной консистенцией, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны. Мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы нормотоничные, болезненность, очаговые образования, уплотнения мышечной ткани отсутствуют. Параличей, парезов, судорог нет. Сила мышц конечностей сохранена, симметрична. Деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании плоских и трубчатых костей нет. Утолщений, неровностей на поверхности костей, размягчение костей нет. Суставы не увеличены. Деформаций и дефигураций нет. Цвет кожи над суставами не изменен. Высыпания, узлы отсутствуют. При пальпации повышения местной температуры, болезненности, избыточной жидкости в полости сустава, хруста и пощёлкивания нет. Объём активных и пассивных движений соответствует физиологическому.

Осмотр по областям тела

Голова овальной формы, пропорциональна телосложению, соотношение между лицевой и мозговой частями черепа сохранено. Лобные бугры выражены умеренно.

Глазные щели симметричны. Экзофтальм, энофтальм отсутствуют. Глазные яблоки подвижны. Веки бледные, отёчности, ксантелазм нет. Конъюнктива розового цвета, влажная, энантемы нет. Склеры белого цвета, сосудистая сеть умеренно выраженная.Роговица прозрачная, влажная. «Липоидная» дуга, кольца Кайзера-Флейшера отсутствуют. Зрачки округлой формы, одинаковые по величине, симметричные. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены.

Нос средней величины правильной формы, спинка носа прямая. Бледного цвета, высыпаний нет. Крылья носа в дыхании не участвуют, носогубные складки симметричны. Болезненность при пальпации и перкуссии придаточных пазух носа отсутствует. Носовое дыхание свободное, выделений из носовых ходов нет.

Ушные раковины правильной формы, не увеличены, бледного цвета. При пальпации ушных раковин узелки, болезненность отсутствуют. Постукивание по сосцевидным отросткам и надавливание на козелки безболезненное. Выделений из наружных слуховых ходов нет.

Шея средней длины, отёчности мягких тканей, рубцов нет. Трахея расположена по срединной линии, пульсации сонных артерий, набухания ярёмных вен нет.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной до 0,5 см., с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный. Доли не пальпируются.

Физиологические изгибы позвоночника сохранены, искривлений нет. При пальпации паравертебральных точек и остистых отростков, постукивании по позвоночнику и осевой нагрузке болезненности не выявлено. Объём движений в шейном, грудном, поясничном отделах полный, движения безболезненные. Концевые фаланги пальцев рук и стоп обычной формы, ногти не изменены.

Исследование органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, симметричная, астеническая. Левая половина отстаёт при дыхании. Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное частота дыхания в минуту - 36. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в дыхании, соотношение вдоха к выдоху не нарушено.

При пальпации грудной клетки болезненности рёбер, межрёберных промежутков, мышц грудной клетки не выявлено. Грудная клетка ригидная слева. При пальпации голосовое дрожание под левой лопаткой усиленное, справа - умеренной силы.

При сравнительной перкуссии лёгких на правой половине по передней, боковой поверхностям, сзади над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углом лопатки справа выявляется ясный легочной звук. На левой половине по передней, боковой поверхностям, сзади над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углом лопатки слева звук - притупленно-тимпанический.

При топографической перкуссии лёгких высота стояния верхушек лёгких спереди справа - 3 см., слева - 4 см., выше ключиц, сзади на уровне VIIшейного позвонка с обеих сторон. Нижние границы лёгких:

Топографические линии	справа	слева
Окологрудинная линия	V межреберье	-
СКЛ	VI ребро	-
Передняя аксиллярная	VII ребро	VII ребро
Средняя аксиллярная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя аксиллярная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких справа по средне-ключичной линии - 4 см., средней подмышечной - 6 см., лопаточной - 4 см., слева по средней подмышечной - 6 см., лопаточной - 4 см.

Аускультативно над всей поверхностью правого легкого выслушивается везикулярное дыхание. Над зоной укорочения - бронхиальное дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Исследование органов кровообращения

При осмотре форма и кожа над височными артериями не изменена. Артерии ровные, не выступают над поверхностью кожи, определяется видимая слабо выраженная пульсация височных артерий с обеих сторон. При пальпации височных артерий определяется умеренно выраженная пульсация, одинаковая с обеих сторон. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Очаговых уплотнений, болезненности, локальной гипертермии нет.

Псевдокапиллярный пульс отсутствует.

Пульсация лучевых артерий одинаковая с обеих сторон, регулярная, с частотой 99 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины. Форма пульса не изменена, сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Изменение формы вен, варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует. Кожа над венами не изменена, видимой пульсации вен шеи нет. Сосудистая стенка вен гладкая, эластичная, безболезненная, очаговых уплотнений и локальной гипертермии не выявлено

АД на плечевых артериях справа и слева 100/60

Деформации прекардиальной области нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют, патологических пульсаций в области сердца не выявлено.

При пальпации прекардиальной области верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, резистентный, положительный. Патологические пульсации: сердечный толчок, пульсация аорты, лёгочной артерии, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - IVмежреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая - Vмежреберье на 1,5 см. кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - верхний край IIIребра. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 99 в минуту. Соотношение звучности сердечных тонов на верхушке и на основании мечевидного отростка сохранено. Усиления, ослабления, расщепления, раздвоения Iтона нет. IIтон одинаковый на аорте и легочной артерии. Ослабления, акцента, расщепления, раздвоения второго тона нет. Дополнительные тоны отсутствуют. Ритмов «Галопа», «Перепела» не выявлено. Шумов сердца нет. Экстракардиальные шумы отсутствуют.

Исследование органов пищеварения

При осмотре губы бледно-розовые, умеренной влажности. Без пороков развития, опухолевых образований, трещин, энантем. Зубы подвижны, сохранены, кариес и протезы отсутствуют. Дёснабледно-розовые, без язв, геморрагий, гнойного отделяемого. Мягкое и твёрдое небо розового цвета, гнойный налёт, геморрагии отсутствуют. Миндалины не увеличены, налёта и язв нет. Язык не увеличен, расположен по срединной линии, без отпечатков зубов, влажный, сосочки умеренно выражены. На поверхности языка серый налёт.

При осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимых волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Венозная сеть передней брюшной стенки не расширена. Послеоперационные рубцы, экзантемы, участки гипер- и депигментации, грыжевые выпячивания отсутствуют.

При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. Свободная жидкость перкуторно и методом флюктуации не определяется.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей, опухолевидных образований органов брюшной полости не выявлено. Грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо не расширено, расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) отрицательные. При глубокой топографической пальпации сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра, диаметром 3 см., с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра, диаметром 4 см., с гладкой поверхностью, мягко-эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, урчит. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 3 см., с гладкой поверхностью, мягко-эластичной консистенции, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая части толстой кишки не пальпируются. Большая кривизна желудка пальпируется в типичном месте в виде безболезненной складки с гладкой поверхностью толщиной 1 см. Привратник пальпируется в типичном месте в виде плотного, эластичного цилиндра, диаметром 2 см., с ровной поверхностью, безболезненный.

Над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой, систолический шум не выслушиваются

Нижний край печени по средне-ключичной линии пальпируется на 3 см. ниже края рёберной дуги. Край ровный, мягкий, закруглен, безболезненный.

Верхняя граница печени - на уровне Vребра. Нижняя граница - по средне-ключичной на 3 см ниже края рёберной дуги, по передней средней подмышечной награнице верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой рёберной дуге на 2 см кнутри от окологрудинной линии. Размеры печени по Курлову 14-10-9. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера - отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Точки Дежардена, Мейо-РобсонаI иIIбезболезненные.

Селезёнка не пальпируется

При осмотре поясничной области отёчности и гиперемии кожи не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.При перкуссии и пальпации дно мочевого пузыря определяется на уровне лонной кости.

Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Полостной синдром, абсцесс легкого

Диагноз осложнения основного заболевания: нет.

Диагноз сопутствующего заболевания: нет.

Диагноз фонового заболевания: нет.

Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и данных объективного исследования.

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

Лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови: сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты

4.Коагулограмма

5.RW, ИФА ВИЧ

6.Группа крови, Rh- фактор

7.Спирография

8.Общий анализ мокроты

Инструментальные исследования:

1. Экг

2. Рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой проекции

Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования и их интерпретация

Общий анализ крови

Гемоглобин - 78 г/л

Лейкоциты - 20,0 х 109 /л

Эритроциты - 3,7 х 1012/л

СОЭ - 45 мм/ч

миелоциты - 2%,

Б - 3%, Э - 0%, С - 79%,П - 9%, Л - 3%, М - 4%

Заключение: В общем анализе крови выявлены анемия (низкое количество гемоглобина), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево с появлением миелоцитов, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1017

Белок - нет

Плоский эпителий - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Заключение: все показатели в норме

Коагулограмма

АЧТВ 27сек. рентгеновский абсцесс легкое

ПТИ 1%

Фибриноген А 3,1

Заключение: Протромбиновый индекс понижен.

Биохимический анализ крови

Общий белок - 85 г/л

Глюкоза - 4.2 ммоль /л

Билирубин общий - 9,6 мкмоль/л

Билирубин прямой - 2,2 мкмоль/л

Мочевина - 6.7 ммоль/л

Креатинин - 0,068 мкмоль/л

АЛТ - 40 Е/л

АСТ - 30 Е/л

Альбумины - 44г/л

Глобулины - 44 г/л

А-амилаза - 45 е/л

Заключение: В биохимическом анализе крови все показатели в норме.

Анализ на группу крови и Rh

Ва(III)третья, Rh+(положительная)

Кровь на RW: отрицательный

ИФА ВИЧ: отрицательный

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 99 уд/мин, тахикардия.

Спирография

Заключение: нарушений вентилляции легких не выявлено.

Общий анализ мокроты

количество - 100 мл

цвет - зеленый

характер - гнойный

консистенция - вязкая

запах - гнилостный

лейкоциты большое кол-во в п/зр.

эластические волокна обнаружены

нейтрофилы - 90 %

лимфоциты - 10%

Бактериологическое исследование мокроты: выявлен рост золотистого стафилококка.

Микроскопическое исследование мокроты: обнаружены макрофаги и лейкоциты

Заключение: Данный анализ мокроты характерен для заболеваний, связанных с распадом лёгочной ткани с присутствием воспалительной реакции (абсцесс легкого)

Рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой проекции

Заключение: В левом лёгком определяется округлый очаг просветления с ровными контурами и уровнем жидкости.

Синдромальный диагноз и его обоснование

У курируемого больного имеется полостной синдром. Диагноз подтверждают:

· Жалобы на тупую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле или глубоком дыхании, купируется в покое. Кашель периодический, с отделением большого количества зловонной мокроты зеленого цвета (мокрота отходит полным ртом), в количестве до 150 мл в сутки. Кашель усиливается при перемене положения тела. Одышка инспираторного характера возникает при быстрой ходьбе, уменьшается в покое.

· Из анамнеза известно, что заболевание началось не остро, около 2 месяцев назад. Сначала появился кашель со слизисто-гнойной мокротой в умеренном количестве, субфебрильная температура тела, общая слабость. Периодически отмечалось повышение температуры до 39 ⁰С, сопровождающееся потрясающими ознобами. Около недели назад присоединились вышеописанные жалобы.

· Наличие предрасполагающих факторов - длительное курение, неблагоприятные жилищные условия.

· Характерные симптомы объективного исследования больного: лицо лихорадящего больного. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Левая половина отстаёт при дыхании. Дыхание поверхностное, частота дыхания в минуту - 36. Грудная клетка ригидная слева. При пальпации голосовое дрожание под левой лопаткой усиленное, справа - умеренной силы. На левой половине по передней, боковой поверхностям, сзади над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углом лопатки слева звук - притупленно-тимпанический. Над зоной укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Результаты лабораторного и рентгеновского исследования:

· В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ

· В анализе мокроты: большое количество мокроты зелёного цвета, гнойного характера с гнилостным запахом. При микроскопии эластические волокна, нейтрофилы. При бактериологическом исследовании выявлен возбудитель золотистый стафилококк.

· При рентгеноскопии грудной клетки в левом лёгком определяется округлый очаг просветления с ровными контурами и уровнем жидкости. Полостной синдром возможен при абсцессе лёгкого.

Размещено на Allbest.ru

...