Наш опыт в лечении рецидивных и первичных везико-вагинальных фистул

Размещено на http://www.allbest.ru/

Азербайджанский медицинский университет

Наш опыт в лечении рецидивных и первичных везико-вагинальных фистул

Биннетова Э.Ю.

г. Баку, Азербайджан

Аннотация

Цель исследования. Определить оптимальный оперативный доступ в зависимости от локализации везико-вагинальных фистул (ВВФ), близости их расположения по отношению к мочеточнику и состояния окружающих тканей, а также изучить причины образования рецидивных фистул.

Материалы и методы. Материалом исследования служили 53 больные, которым была проведена операция по удалению ВВФ (2005-2012 гг.). Был изучен общий и гинекологический анамнез на наличие ятрогенных причин, локализации фистул и их влияния на показатели физического и психического здоровья пациенток. Средний возраст пациенток составил 45,3 ± 1,4лет. В анамнезе 15 (28,3 ± 6,2%) больных были отмечены операции по удалению ВВФ (рецидивная фистула). Остальным больным был поставлен диагноз «первичная фистула» 38 (71,7± 6,2%). Качество жизни пациенток оценивалось на основеSF-36. При хирургическом удалении ВВФ у больных оперативный доступ был осуществлен двумя способами - трансвезикальным (24 (45,3%) пациентки) и трансвагинальным (29 (54,7%) пациенток) доступом. Результаты и обсуждение. При изучении отдаленных результатов выявлено, что в 96,2 ± 2,6% случаев успешный результат был достигнут после проведения первой операции, в 3,8±2,6% случаев - после второй операции. У повторно прооперированных больных в связи с сужением влагалища повторное удаление ВВФ было проведено трансвезикальным доступом, чем было достигнуто выздоровление всех больных (100%).

Заключение. Установлено, что проведение операции по удалению ВВФ, наряду с необходимым опытом хирурга, требует пристального внимания к этиологическим причинам возникновения патологии, локализации фистул и их расположения по отношению к мочеточнику, исходя из чего следует выбирать операционный доступ. Больным с ВВФ до проведения операции рекомендуется проведение теста на толерантность к катетеру, что позволит предотвратить образование рецидивной фистулы.

Ключевые слова: везико-вагинальная фистула, первичная фистула, рецидивная фистула, трансвагинальный доступ, трансвезикальный доступ, хирургическое лечение.

Annotation

Binnetova E. Y.

OUR EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF RECURRENT AND PRIMARY VESICO-VAGINAL FISTULAS

Aim. To determine the optimal surgery access depending on the localization of vesico-vaginal fistulas (VVF), their proximity to the ureter and the state of the surrounding tissues, as well as to study the causes of the formation of recurrent fistulas.

Materials and methods. The study material was 53 patients who underwent surgery to remove of VVF (20052012). The general and gynecologic anamnesis for the presence of iatrogenic causes, localization of fistulas and their impact on the physical and mental health of patients was studied. The average age of patients was 45.3 ±1.4 years. In the anamnesis in 15 (28.3 ± 6.2%) patients, operations to remove of VVF (recurrent fistula) were noted. The remaining patients were diagnosed with «primary fistula» - 38 (71,7±6,2%). The quality of life of patients was assessed on the basis of SF-36. Surgical removal of VVF in patients with surgical access was carried out in two ways - transvesical (24 (45.3%) patients) and transvaginal (29 (54.7%) patients) access.

Results and discussion. The long-term results of showed that in 96.2±2.6% of cases a successful result was achieved after the first surgery, in 3.8±2.6% of cases after the second surgery. In re-operated patients, due to vaginal narrowing, repeated remove of VVF was carried out by transvesical access, which achieved the recovery of all patients (100%).

Conclusion. It was established that the surgery to remove a VVF, along with the necessary experience of the surgeon, requires close attention to the etiological reasons for the occurrence of pathology, localization of the fistulas and their location in relation to the ureter, based on which a surgical access should be chosen. Before surgery, patients with VVF are recommended to conduct a catheter tolerance test, which will prevent the formation of recurrent fistula.

Keywords: vesico-vaginal fistula, primary fistula, recurrent fistula, transvaginal access, transvesical access, surgical treatment.

Везико-вагинальные фистулы (ВВФ) мочеполовой системы являются одной из основных проблем оперативной урогинекологии [10]. Основной причиной образования данной патологии являются различные ятрогенные повреждения органов мочеполовой системы [4]. При ВВФ происходит постоянное подтекание мочи из влагалища, в результате которого образуются раны на детородных органах, окружающих тканях, что негативно влияет на социальную и сексуальную жизнь женщин [13]. Несмотря на достижения современной медицины, в некоторых странах тяжелые роды, а в некоторых - масштабные оперативные вмешательства на органах малого таза, лапароскопические операции и кесарево сечение способствует возрастанию частоты ВВФ [1, 9]. В Турецкой Республике 50% ВВФ образуется в результате тотальной абдоминальной гистерэктомии, 27,8% - после кесарева сечения и 22,2% - после родовых травм [2].

К причинам, которые способствуют образованию фистул, также относятся инвазия опухолевых заболеваний в стенку мочевого пузыря, лучевая терапия, хирургические операции, проводимые на органах пищеварительной системы, инфекционные заболевания кишечника, туберкулез мочевых путей, васкулит при болезни Бехчета и широко используемый при заболеваниях влагалища СО2-лазер, способствующий некрозу стенок мочевого пузыря [3, 7, 12]. При оперативном лечении ВВФ используются различные методы. Применяемые в хирургии такие новые технологии, как лапароскопия и роботическая система да Винчи являются альтернативой классическим операциям по удалению ВВФ [6].

В последние годы многие авторы в лечении малых и рецидивных фистул для закрытия свищевого хода используют фибриновый клей как в отдельности, так и в сочетании со свиным коллагеном. Операции с применением данного материала в более чем половине случаев показали хорошие результаты; их применение рекомендуется при образовании фистул после тяжелых родов и рецидивных фистулах при наличии тканевой недостаточности [5, 11].

Тип оперативного вмешательства и оперативный доступ всегда выбираются хирургом на основании локализации и количества фистул.

Цель исследования. Определить оптимальный оперативный доступ в зависимости от локализации везико-вагинальных фистул, близости их расположения по отношению к мочеточнику и состояния окружающих тканей, а также изучить причины образования рецидивных фистул.

Материалы и методы. Исследование проведено в 2005-2012 гг. в Учебно-хирургической клинике Азербайджанского медицинского университета. Материалом исследования служили 53 больных, которым была проведена операция по удалению ве- зико-вагинальной фистулы. У всех больных в предоперационном периоде были изучены: анамнез, жалобы, оперативный доступ (при рецидивах), возраст, место проживания, индекс массы тела, наличие диуреза, сопутствующих болезней, мочекаменной болезни, хронического цистита, гидронефроза. Был также изучен гинекологический анамнез на наличие ятрогенных причин, локализации фистул и их влияния на показатели физического и психического здоровья пациенток. Средний возраст пациенток составил 45,3 ± 1,4 (min - 21, max - 68) лет. 4 (7,5%) больных были в возрасте менее 30 лет, 11 (20,8%) больных - в возрасте 31-40 лет, 24 (45,3%) больных - в возрасте 41-50 лет, возраст 11 (20,8%) больных составил 51-60 лет, 3 (5,7%) больных были старше 60 лет (> 60). Длительность болезни в среднем составила 43,4± 12,4 (min - 3, max - 516) месяцев, т. е. часть больных обратилась к нам в ранние сроки болезни, а часть больных - спустя несколько лет. Следует отметить, что у одной больной срок заболевания составил 43 года.

По месту проживания больные были подразделены на 2 группы: проживающие в центральных городах (Баку, Сумгаит) и проживающие в районах. 11 (20,8±5,6%) больных проживали в Баку и Сумгаите, а 42 (79,2± 5,6%) больных - в регионах. У 20 (37,7 ± 6,7%) больных не наблюдалось естественного акта мочеиспускания, моча выделялась только из влагалища. У остальных 33 (62,3±6,7%) женщин отмечался как естественный акт мочеиспускания, так и выделение мочи из влагалища. Из общего количества больных у 8 (15,1±4,9%) женщин в анамнезе отмечались камни в мочевом пузыре, у 3 (5,7 ± 3,2%) больных были выявлены сопутствующие заболевания в виде каменного холецистита, пупочной грыжи, у 50 (94,3±3,2%) больных - в виде других заболеваний. Женщины были взяты на учет соответствующими специалистами. При проведении хирургической операции по удалению ВВФ, одновременно было выполнено удаление пупочной грыжи и холецистэктомия. Больным с камнями в мочевом пузыре также была выполнена литотрипсия и цистолитотомия.

В анамнезе 15 (28,3±6,2%) больных до проведенного нами хирургического вмешательства, были отмечены операции по удалению ВВФ. Этим больным нами был поставлен диагноз «рецидивная фистула». Из общего количества больных с рецидивной фистулой у 11 (20,8 ± 5,6%) больных операция по удалению ВВФ проведена единожды, у 2 (3,8 ± 2,6%) больных - дважды и 2 (3,8±2,6%) больных - трижды. В связи с тем, что 38 (71,7 ± 6,2%) больных ранее не переносили хирургического вмешательства по удалению ВВФ, фистула считалась первичной и им была проведена операция по ее удалению через 3 месяца после возникновения заболевания.

Выявлено, что 79,2% ± 5,6% больных с первичной фистулой и 93,3 ± 6,4% больных с рецидивной фистулой проживали в районах, в связи с чем они обратились за хирургической помощью в более поздние сроки заболевания (75,9 ± 36,6 месяцев).

У больных с ВВФ были изучены этиологические причины образования фистул (табл. 1). вагинальный фистула мочеточник рецидивный

Таблица 1 Этиологические факторы у обследованных больных

Наши наблюдения показали, что наиболее высок процент факторов, связанных с гинекологическими операциями.

На основе цистоскопии и вагинального осмотра были получены следующие результаты. При вагинальном осмотре выявлено, что у обследуемых больных выделение мочи происходит из влагалища. Диагноз ВВФ был подтвержден на основании цистоскопии у 39 (73,6%±6,1%) больным, click-теста при вагинальном осмотре - у 19 (35,8 ± 6,6) больных, введения в мочевой пузырь окрашенной жидкости - у 5 (9,4% ± 4,0%) больных, цистографии - у 1 (1,9% ± 1,9%) больного.

В данном исследовании мы отдали предпочтение вагинальному осмотру и цистоскопическому методу исследования и, сопоставив локализацию фистулы с мочеточником, выбрали оперативный доступ для хирургического вмешательства.

Больные с супратригональным положением фистулы составили 29 (54,7 ± 6,8%) человек, с положением фистулы в субтригональной и шеечно-тригональной зоне - 24 (45,3 ± 6,8%) человека.

Качество жизни пациенток оценивалось на основе неспецифического опросника для оценки качества жизни пациента SF-36 (The Short Form - 36). Оценивались следующие параметры: физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role- Physical Functioning - RP); интенсивность боли (Bodily pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH); жизненная активность (Vitality - VT); социальное функционирование (Social Functioning - SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE); психическое здоровье (Mental Health - MH).

У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на обработку их данных с сохранением конфиденциальности персональных сведений.

Полученные в ходе исследования все цифровые показатели были подвергнуты статистическому анализу (вариационный, дискриминантный и дисперсионный) с учетом современных требований. Все вычисления проводились в электронной таблице Excel-2013 и пакете программ SPSS-20.

Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность операции по удалению ВВФ составила в среднем 164,0± 11,6 (min - 7, max - 540) мин. В связи с тем, что у 5,7% ± 3,2% больных мочевыводящие пути были вовлечены в фистулу, наряду с удалением ВВФ, в ходе операции возникла необходимость и в проведении цистонеостомии, а у 7,5% ±3,6% с крайне близким расположением мочевыводящих путей к фистуле, для предотвращения повреждения мочевых путей была проведена катетеризация мочеточника.

Общий срок нахождения больных в клинике в среднем составил 21,2± 1,2 (min - 11, max - 62) койко-дней, а срок нахождения в клинике после проведенной операции - 16,6 ± 1,1 (min - 5, max - 54) койко-дней.

При изучении отдаленных результатов выявлено, что в 96,2±2,6% случаев успешный результат был достигнут после проведения первой операции, в 3,8±2,6% случаев - после второй операции. У повторно прооперированных больных в связи с сужением влагалища повторное удаление ВВФ было проведено трансвезикальным доступом, чем было достигнуто выздоровление всех больных (100%).

Возраст пациентов с первичной ВВФ в среднем составил 44,4 ± 1,6 (min - 21, max - 67) года, длительность заболевания - 30,6 ± 9,3 (min - 3, max - 324) месяцев; индекс массы тела больных в среднем составил 28,4± 1,1 (min - 20,2, max - 45,2) кг/м2. В группе с рецидивной фистулой длительность заболевания в среднем составила 75,9±36,6 (min - 3, max - 516 (1 больная)) месяцев, возраст больных этой группы в среднем был 47,5 ± 2,7 (min - 31, max - 68) лет, p = 0,374; индекс массы тела больных в среднем составил 27,4 ± 1,5 (min - 19, max - 40,4) кг/м2 (p = 0,423). 10 (26,3±7,1%) больных с первичной фистулой проживали в центральных городах, а 28 (73,7 ±7,1%) больных - в районах. В группе с рецидивной фистулой в городе проживала только 1 (6,7±6,4%) больная, остальные 14 (93,3 ± 6,4%) человек проживали в районах (р = 0,112).

Длительность операции в первой группе составила в среднем 157,5 ± 11,1 (min - 70, max - 340) мин., во второй группе - 180,3 ± 30,0 (min - 75, max - 540) мин. (р = 0379, F = 0,787). В результате исследования между больными с первичной фистулой и больными с рецидивной фистулой была выявлена статистически достоверная разница по показателям катетеризации мочевого пузыря (р = 0,001). Было установлено, что вследствие непрофессионального подхода хирургов к удалению фистул, обусловленного недостаточным опытом, мочеточник был вовлечен в фистулу, что привело к катетеризации мочевыводящих путей и техническим сложностям в ходе операции по удалению ВВФ, увеличило продолжительность хирургической операции с 157,5 ± 11,1 (min - 70, max - 340) мин. до 180,3±30,0 (min - 75, max - 540) мин., привело к более длительному оставлению уретрального дренажа в послеоперационном периоде, а также более длительному периоду нахождению пациенток в стационаре.

Общий срок нахождения в стационаре пациенток в группе с первичной фистулой в среднем составил 19,5 ± 1,0 (min - 11, max - 44) дней, в группе с рецидивной фистулой в среднем - 25,3 ± 3,2 (min - 13, max - 62) дней (p = 0,030, F = 5,016). Сроки нахождения в больнице в послеоперационный период в первой группе составили в среднем 15,1 ± 1,0 (min - 5, max - 42) дней, во второй группе в среднем - 20,6 ± 2,9 (min -8, max - 54) дней (p = 0,026, F = 5,267). При хирургическом удалении ВВФ у больных оперативный доступ был осуществлен двумя способами (рис. 1) - трансвезикальным (24 (45,3%) пациентки) и трансвагинальным (29 (54,7%) пациенток) доступом.

Рис. 1 . Оперативный доступ при удалении везико-вагинальных фистул: А) трансвезикальный доступ; Б) трансвагинальный доступ

Несмотря на успешный исход операции, было принято решение изучить влияние наличия фистулы на социальную жизнь пациенток. Для оценки физических и психических показателей здоровья было опрошено 30 пациенток (по 15 женщин из каждой группы (I группа - пациентки, которым проведено хирургическое вмешательство трансвагинальным оперативным доступом и II группа - пациентки, у которых был применен трансвезикальный оперативный доступ)) по опроснику SF-36. Согласно проведенному опросу, выявлена статистически достоверная разница в показателях физического и психического здоровья между изучаемыми группами больных - PF (р = 0,444), BP (р = 0,255), GH (р = 0,079), SF (р = 0,056). Между показателями RP (р = 0,940), VT (р = 0,855), RE (р = 0,7310, MH (р = 0,823) в изучаемых группах статистически достоверной разницы выявлено не было.

В группе с трансвагинальным доступом (I группа) средний возраст больных составил в среднем 46,2 ±1,8 (min - 21, max - 66) лет, в группе с трансвезикальным доступом - 44,6 ± 2,1 (min - 23, max - 68) лет (p = 0,556, X2 = 3,193). В I группе длительность заболевания в среднем составила ± 21,4 (min - 3, max - 516) месяцев, во II группе - 43,2 ± 14,6 (min - 3, max - 324) месяцев.

Рис. 2 . Влияние оперативного доступа на качество жизни больных

После выполнения хирургического вмешательства на органах малого таза из-за образования тканевых рубцов и изменения локализации органов, у некоторых больных возникает острая реакция на ношение (наличие) постоянного катетера и отмечается активация инфекций мочевого канала. Несмотря на то, что таким больным назначается прием обезболивающих, спазмолитических, м-холинолитических препаратов 4-5 раз в течение суток, добиться состояния покоя у них не удается [7]. В связи с тем, что одной из причин образования рецидивной фистулы является реакция больных на наличие уретрального катетера и обострение хронического цистита, что было подтверждено нашим исследованием (табл. 2) и согласуется с работами других авторов [1, 12], можно предположить, что проведение теста на толерантность к катетеру позволит предотвратить образование рецидивной фистулы. В нашем исследовании, при острой реакции у больных на уретральный катетер, мы проводили дренаж мочеточника в надлобковой области, что позволило обеспечить спокойное течение послеоперационного периода.

Наложение 3-слойных швов (на мышцы мочевого пузыря, паравезикальные ткани, мышцы и слизистую влагалища) при проведении операции по удалению первичной фистулы трансвагинальным доступом, а также наложение 3-слойных швов (на мышцы влагалища, на мышцы мочевого пузыря, слизистую мочевого пузыря) при хирургическом вмешательстве трансвезикальном доступом позволило добиться 100%-ного выздоровления за 14-15 дней. Также выздоровление всех больных (100%) было достигнуто за 18-20 дней при лечении рецидивных фистул и больных с реакцией на уретральный катетер после применения эпицисто- мических трубок путем их постепенной замены после 12 дней на трубки с меньшим диаметром.

Таблица 2 Причины образования рецидивных фистул

Известно, что по мере накопления врачом опыта операций, резко снижается потребность в трансперитонеальной фистулопластике. В нашей практике показанием к трансвезикальному доступу в 54,7% случаев являлось высокое расположение фистулы, расстояние между фистулой и мочеточником менее 2,0 см (в противном случае возникает показание к проведению уретероцистонеостомии) и сужение влагалища. В остальных случаях (45,3%) предпочтение отдавалось проведению менее травматичной трансвагинальной фистулопластике, проводимой с затратой меньших временных ресурсов.

Учитывая тот факт, что наилучшие результаты нами были достигнуты при первичной фистулопластике, особое внимание уделялось тому, чтобы между операцией по удалению фистулы и фистулопластикой прошло, как минимум, 3 месяца. Как указывалось выше, до операции у всех больных изучалась локализация фистул, близость их расположения по отношению к мочевыводящим путям, исходя из чего для предотвращения их повреждений больным с показанием было выполнено стентирование мочеточника или его катетеризация.

С целью предупреждения сужения и укорочения влагалища, предотвращения тканевой недостаточности, при отделении мочевого пузыря и влагалища, мы постарались сохранить ткани в максимально возможном объеме. Как указывалось выше, на ткани были наложены 3-слойные швы. В ходе операции по удалению ВВФ при наложении швов на стенки мочевого пузыря не было использовано ни одного лоскута. При наложении швов на влагалище были использованы «и»-образные швы, при необходимости дополнительно накладывались «швы конец в конец».

Для обеспечения первичного заживления раны в не- инфицированной среде, адекватной работы дренажа мочевого пузыря была проведена антибиотикотерапия и санация влагалища антисептиками. Установлено, что вышеуказанное факторы в решающей мере влияют на результаты хирургической операции, которые позволяют улучшить ее результаты, добиться полного выздоровления при проведении операции по удалению фистулы без единого лоскута и использования трансперитонеального доступа.

Выводы

Таким образом, установлено, что проведение операции по удалению везико-вагинальной фистулы, требует пристального внимания к этиологическим причинам возникновения патологии, наличию в анамнезе частых обострений хронического цистита, объему удерживаемой мочи в мочевом пузыре, а также к локализации фистул и их расположения по отношению к мочеточнику, исходя из чего следует выбирать операционный доступ. В случаях острой реакции у больных на уретральный катетер, мочеточник должен дренироваться в надлобковой области для обеспечения спокойного течения послеоперационного периода. Больным с ВВФ до проведения операции рекомендуется проведение теста на толерантность к катетеру, что позволит предотвратить образование рецидивной фистулы. Огромное значение в эффективности лечения везико-вагинальных фистул имеет опыт врача, т.к. в любой момент в ходе операции может потребоваться необходимость в использовании других оперативных (трансвезикальный, трансвагинальный или трансперитонеальный) доступов. В связи с этим, хирург должен быть готов к любой форме проведения операции по удалению ВВФ. Результаты данного научного исследования показали 100%-ную эффективность проводимого хирургического лечения везико-вагинальных фистул, проводимого с учетом всех вышеуказанных факторов.

Литература

1. Лоран О., Синякова Л., Твердохлебов Н., Дементьева А. Лечение больных со сложными мочевыми свищами // Врач. 2008. № 8. С. 45-47.

2. Ate? K., Mehmet R., Selguk S. Experience of our surgery in iatrogenic vesicovaginal fistulas // J. Turk Ger. Gynecol. Assoc. 2010. Vol. 11. P. 137-140.

3. d'Elia C., Curti P., Cerruto M. Large urethro-vesico-vaginal fistula due to a vaginal foreign body in a 22-year-old woman: case report and literature review // Urol. Int. 2015. Vol. 95. N 1. P. 120-124.

4. de Ridder D. An update on surgery for vesicovaginal and urethrovaginal fistulae // Curr. Opin. Urol. 2011. Vol. 21. N 4. p. 297-300.

5. Evans D., Madjar S., Politano V. Interposition flaps in transabdominal fistula repairs: are they really necessary? // Urology. 2001. Vol. 57. N 4. P. 670-674.

6. Hemal A., Kolla S., Wadhwa P. Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas // J. Urol. 2008. Vol. 180. N 3. P. 981-985.

7. Massinde A., Kihunrwa A. Large vesico-vaginal fistula caused by a foreign body // Ann. Med. Health Sci. Res. 2013. Vol. 3, N 3. P. 456-457.

8. Loran O., Godunov B., al-Haiyat N. The indications for a transvesical approach in the surgical treatment of vesicovaginal fistulae // Urol. Nefrol. (Mosk). 1995. Vol. 5. P. 44-47.

9. Ouedraogo I., Payne C., Nardos R. Obstetric fistula in Niger: 6-month postoperative follow-up of 384 patients from the Danja Fistula Center // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29, N 3. P. 345-351.

10. Penalver M., Angioli R. Urinary diversion. Chapter 11 / In: Gleen Hurt W, editor. Urogynecologic surgery. Second ed. Lippincot- Raven Press, 2000. P. 193-206.

11. Safan A., Shaker H., Abdelaal A. et al. Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula. A prospective multi-institution randomized trial // Neurourol. Urodyn. 2009. Vol. 28. N 5. P. 438-441.

12. Theofanides M., Wilson S., Sebesta E. Vesicovaginal fistulas in the developed world: An analysis of disease characteristics, treatments, and complications of surgical repair using the ACS-NSQIP database // Neurourol. Urodyn. 2017. Vol. 36, N 6. P. 1622-1628.

13. Weston K., Stephen M., Mwangi J., Venkat P. Depression among women with obstetric fistula in Kenya // Int. J. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 115. P. 31-33.

Сведения об авторе

Биннетова Эльза Юсиф кызы, докторант урологии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку, Азербайджан.

Размещено на Allbest.ru