Использование интракорпоральной гипотермической перфузии при удалении опухоли единственной почки с распространением в основную почечную вену

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьковский национальный медицинский университет

Областной медицинский клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала

Использование интракорпоральной гипотермической перфузии при удалении опухоли единственной почки с распространением в основную почечную вену

Г.Г. Хареба, В.Н. Лесовой, Д.В. Щукин, Н.Н. Поляков

Реферат

Використання інтракорпоральної гіпотермічної перфузії при вилученні пухлини єдиної нирки з розповсюдженням в основну ниркову вену

Г.Г. Хареба, В.М. Лісовий, Д.В. Щукін, М.М. Поляков

У роботі представлено досвід використання гіпотермічної холодової перфузії нирки in situ при виконанні складної органозберігаючої операції з приводу пухлини єдиної правої нирки з поширенням в основну ниркову вену. Техніка операції містила окреме накладання затискачів на ниркову артерію і НПВ у ділянці каворенального сегмента. У подальшому розкривали і канюльовали ниркову артерію, а також поздовжнім розрізом розкривали порожнисту вену. Нирку промивали розчином кустадіолу, охолодженого до 4 °С. Потім виконувалися стандартні етапи резекції нирки, видалення артеріальної канюлі й ушивання розрізів ниркової артерії і НПВ. У пацієнта була виконана екстраренальна тромбектомія з реконструкцією ниркової вени шматком v. saphena magna. Час холодової ішемії склав 76 хвилин. Основними перевагами такого підходу є хороша візуалізація зони резекції, безкровне операційне поле та можливість тривалої безпечної ниркової ішемії. Для оцінки ефективності перфузійного гіпотермічного захисту нирки in situ потрібне подальше накопичення досвіду цих операцій.

Ключові слова: органозберігаюча хірургія пухлин нирок, гіпотермічна перфузія нирки

Summary

Using intracorporeal hypothermic perfusion in removal of single kidney tumor with spread to the main renal vein

G.G. Khareba, V.N. Lesovoy, D.V. Shchukin, N.N. Polyakov

The paper presents the experience of using hypothermic cold perfusion of a kidney in situ when performing complex nephron-sparing surgery for a tumor of a single right kidney with spreading to the main renal vein. The technique of the operation in situ.

Included separate clamping on the renal artery and IVC in the area of the cavorenal segment. Then the renal artery was opened and cannulated, and a vena cava was opened as a longitudinal section. The kidney was washed with a solution of kustadiol cooled to 4 °C. Then we performed standard steps of kidney resection, removal of the arterial cannula and suturing of the renal artery and inferior vena cava (IVC) sections. The patient underwent extrarenal thrombectomy with reconstruction of the renal vein using a flap v. saphena magna. The time of cold ischemia was 76 minutes.

The main advantages of this approach are good visibility of the resection zone, bloodless surgical field and the possibility of long-term safe renal ischemia. To assess the effectiveness of perfusion hypothermic kidney protection in situ, further accumulation of experience in conducting these operations is required.

Keywords: nephron-sparing surgery of kidney tumors, hypothermal perfusion of the kidney in situ.

Введение

У пациентов с опухолями почек, которые подвергаются органосохраняющей хирургии, сложность удаления опухоли и наличие императивных показаний к данному типу операций, как правило, напрямую коррелируют с продолжительностью тепловой ишемии. В данных ситуациях время почечной гипоксии может значительно превышать допустимые параметры [1]. Это требует от хирурга использования сегментарной тепловой ишемии или различных методик гипотермической защиты [2]. Сегментарная тепловая ишемия при всех своих преимуществах обладает существенными недостатками, которые включают крайне вариабельную анатомию почечных артерий, сложность выделения их отдельных браншей, возможность повреждения почечных сосудов и здоровой паренхимы. Операционное поле при данной хирургической технике редко бывает сухим за счет поступления крови из других сегментарных артерий. Поэтому сегментарная ишемия может безопасно использоваться только у отдельных пациентов с подходящей сосудистой анатомией и полярной локализацией опухоли.

Почечная гипотермия может быть достигнута двумя способами: наружным охлаждением или перфузией охлажденного раствора через канюлированную почечную артерию. Наружная гипотермия позволяет снизить температуру почки только до 10--15 градусов по Цельсию примерно через 15 минут охлаждения [3]. В течение этого периода индуцируются компенсаторные анаэробные метаболические процессы и соответственно почечный ацидоз, а лед в операционной ране существенно затрудняет выполнение резекции почки. Данный тип антигипокси- ческой защиты рекомендуется использовать на протяжении не более 35 минут.

Гипотермическая перфузия позволяет продлить время почечной ишемии до 90--120 минут, обеспечивает проведение хирургического вмешательства в абсолютно бескровном операционном поле и не приводит к существенному ухудшению почечной функции [3]. При использовании данной методики почка очень быстро охлаждается до 4--10 градусов по Цельсию. Это минимизирует ишемические повреждения. С другой стороны, удаление крови из интраренальной сосудистой системы не позволяет развиться внутрисосудистому свертыванию. Применение раствора кустадиола способствует лучшей консервации тканей почки и уменьшает выраженность ишемических повреждений. В мировой литературе присутствует небольшое количество сообщений об использовании гипотермической перфузии почки во время ее резекции in situ [3--8].

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 65 лет, поступил в клинику в связи с опухолью единственной правой почки. Отмечает жалобы на общую слабость и ноющие боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенес радикальную нефрэктомию слева с удалением опухолевого тромба левой почечной вены.

При МСКТ у больного выявлена опухоль средне-верхнего сегмента правой почки размерами 45х48 мм с распространением в почечную вену (рис. 1). Опухолевый тромб локализуется в просвете основного ствола правой почечной вены и имеет размеры 25х10 мм. Почечная вена и артерия одна. Региональные лимфатические узлы не увеличены. В легких метастазов не обнаружено. Статус по шкале ECOG 1. Уровень креатинина крови 162 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 30,2 мл/мин. Индекс массы тела 18,6 кг/м². Установлен диагноз: опухоль единственной правой почки T3aN0M0 с распространением опухоли в основную почечную вену.

Учитывая императивные показания к операции, сложную локализацию опухоли, а также внутривенозную инвазию новообразования, принято решение о проведении органосохраняющей операции в условиях гипотермической перфузии. Почка выделена из торако-люмботомичес- кого доступа в X межреберье. Тщательно мобилизованы почечные сосуды (почечная артерия -- до ее ретрокавального отдела, почечная вена -- до уровня каворенального сегмента НПВ). На правую почечную артерию наложен сосудистый зажим. Ее просвет вскрыт поперечным разрезом длиной 3 мм (рис. 2а). В области каворенального сегмента справа продольно на нижнюю полую вену наложен зажим Сатинского. Для обеспечения оттока перфузионной жидкости НПВ вскрыта продольным разрезом длиной 10 мм (рис 2б). В просвет почечной артерии введена металлическая изогнутая канюля.

А б