Оценка экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе

Аганезов Сергей Станиславович кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им.И.И. Мечникова

Пономаренко Кристина Юрьевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России,

Мороцкая Анастасия Владиславовна аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России,

Аганезова Наталия Владимировна доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова)

Summary

EVALUATION OF EXPRESSION OF ENDOMETRIAL ESTROGENS AND PROGESTERONE RECEPTORS IN WOMEN WITH A HISTORY OF REPRODUCTIVE FAILURES

Аннотация

У женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе c овуляторным овариальным циклом были изучены гистологические и рецепторные характеристики эндометрия (морфологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия, полученных на 6-8 день после овуляции). У 62% женщин с овуляторным уровнем прогестерона в крови выявлены морфологические признаки снижения рецептивности эндометрия в среднюю фазу секреции эндометриального цикла.

Ключевые слова:прогестероновые и эстогеновые рецепторы, рецептивность эндометрия, прогестерон, эстрадиол, бесплодие, невынашивание беременности, неудачи экстракорпорального оплодотворения.

Постановка проблемы

В настоящее время проблема патологии репродуктивной функции женщин остается актуальной: бесплодие выявляют у каждой шестой супружеской пары; каждая ше- стая/пятая желанная беременность прерывается досрочно; повторные репродуктивные потери отмечают у 5-20% женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе [1,2,3].

Отсутствие имплантации морулы/бластоцисты при вспомогательных репродуктивных технологиях увеличивает число репродуктивных неудач. В двух случаях из трех имплантация плодного яйца не происходит вследствие нарушений функциональных свойств эндометрия [4].

Причины дисфункций воспроизводства у женщин разнообразны, они могут быть монокомпо-нентными и сочетанными. В настоящее время широко обсуждается роль эндометриального фактора в генезе нарушений репродукции у женщин [5]. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия при овуляторном менструальном цикле может быть самостоятельной причиной репродуктивных проблем.

Анализ последних исследований и публикаций

В специальной литературе представлено ограниченное число современных публикаций с данными исследований рецептивности эндометрия в течение отрезка времени, называемого «окном имплантации», в естественных циклах и при проведении программ вспомогательных репродуктивных технологий [6]. Авторы отмечают необходимость дальнейшего изучения характеристик рецепторного аппарата эндометрия и его значения для реализации репродуктивной функции.

Имплантация морулы/бластоцисты требует синхронных эмбрионально-эндометриальных изменений в оптимальном временном интервале в период «окна имплантации». Основными регуляторами рецептивности эндометрия являются половые стероидные гормоны (эстрадиол и прогестерон) [6]. Биологические воздействия эстрадиола и прогестерона в процессе трансформации эндометрия противоположны [7]. Эстрадиол активирует экспрессию эстрогеновых рецепторов (BR) с последующей пролиферацией эпителиальных клеток и стимулирует экспрессию рецепторов к прогестерону (PR). Действие прогестерона, напротив, заключается в подавлении образования как ER, так и PR [7]. В исследовании M. Dorostghoaletal. (2018) выявлено значимое повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов в эндометрии у женщин с идиопатическим бесплодием по сравнению с фертильными женщинами [8].

В настоящее время остаются нерешенными вопросы о частоте встречаемости и морфологических признаках эндометрия со сниженной рецептивно-стью при овуляторном менструальном цикле среди женщин с историей репродуктивных неудач.

Цель статьи: оценить гистологические и рецепторные характеристики эндометрия при овуляторном овариальном цикле у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе.

Изложение основного материала

В исследование были включены 84 женщины в возрасте от 23 до 40 лет (средний возраст - 32,4±0,1 года) с бесплодием, невынашиванием беременности раннего срока и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе. Все женщины подписывали разработанную авторами форму добровольного информированного согласия, одобренную Этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия). У всех женщин, включенных в исследование, были нормальные уровни гонадотропных и тиреоидных гормонов, пролактина, андрогенов в крови.

Критериями исключения из исследования были: тяжелые соматические заболевания; злокачественные новообразования; тромбофилические состояния; аномалии развития матки; клинически значимые формы миомы матки (субмукознаялейомиома, размер корпоральныхмиоматозных узлов других локализаций 3,5 см и более); инфекции, передающиеся половым путем, и воспалительный процесс урогенитального тракта в цикле, когда планировали проведение внутриматочного вмешательства; использование гормональных препаратов (половых стероидных гормонов) в течение 3-х месяцев до включения в исследование.

У всех женщин проведены ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза, определение размера доминантного фолликула на 12-14 день менструального цикла, оценка ультразвуковых признаков овуляции. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли с помощью диагностического прибора «Voluson 730 Expert» (GE MedicalSystems, США) (вагинальный датчик с частотой 4-8 МГц).

Гормональное обследование включало определение уровней эстрадиола (E2) и прогестерона (P) в крови через 6-8 дней после овуляции, что соответствовало 20-22 дню менструального цикла (середина лютеиновой фазы овариального цикла). Для определения значений E2 и P применяли иммуно- ферментный метод с использованием тест-систем «DRG Diagnostics» (Германия) и «BeckmanCoulter» (США) соответственно (выполнено в эндокринной лаборатории ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург, Россия)). По данным разработчиков тест-систем, указаны следующие референсные значения в лютеиновую фазу овариального цикла: для эстрадиола - от 180 до 1070 пмоль/л, прогестерона - от 16,1 до 59,1 нмоль/л.

Всем женщинам была выполнена биопсия эндометрия в середине лютеиновой фазы менструального цикла (6-8 день после овуляции) аспирационным методом с использованием урогенитального пайпель-зонда (JiangsuSuyunMedicalMaterialsCo.Ltd., Китай) в гинекологическом отделении СПб ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (Санкт-Петербург, Россия). Морфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ)) исследование биоптатов эндометрия проводили в отделении патоморфологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург). Определение экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) в железах и строме эндометрия проводили методом HistochemicalScore (в модификации McCartey, 1986)[9] по формуле:

Hscore=ЈP(i)»i, где P(i) - процент ядер клеток (от 0 до 100%), имеющих окраску разной интенсивности, i - интенсивность окрашивания ядер, определяемая в баллах (от 0 до 3): 0 - нет окрашивания; 1 - слабое окрашивание; 2 - умеренное окрашивание; 3 - выраженное окрашивание клеток.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (StatisticaforWindows v.10.0, MicrosoftExcel 2007). В исследовании были использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Различия считали статистически достоверными при р<0,01 (99%-уровень значимости).

Результаты исследования

По данным проведенного клинико-анамнестического анализа средние значения характеристик менструального цикла участниц исследования были следующими: возраст менархе - 13,06±0,01 лет, число дней менструаций -4,8±0,1, длительность менструального цикла

(м.ц.) - 28,1±0,5 дней; все показатели соответствовали популяционным. У всех женщин (n=84) отмечен регулярный менструальный цикл, у 41% (n=34) пациенток в течение последнего года были единичные эпизоды нарушений менструальной функции по типу опсоменореи. 19% женщин (n=16) указали на наличие болевого синдрома во время менструации (альгоменорея). Возраст начала половой жизни составил 18,00±0,03 лет.

Бесплодие отмечено у 78% (n=66) пациенток, у половины из них (39%, n=33) в анамнезе были неудачные попытки ЭКО. Среднее число беременностей у одной пациентки с вторичным бесплодием составило 1,54±0,02. У каждой четвертой женщины (23%, n=19) с вторичным бесплодием в анамнезе было искусственное прерывание беременности до 12 недель (выскабливание полости матки). Невынашивание беременности ранних сроков в анамнезе было у 22% (n=18) женщин (в среднем на одну участницу - 1,78±0,01 выкидышей), из них у 44% (n=8) было два и более ранних самопроизвольных 68 прерываний беременности в прошлом. Эктопические (трубные) беременности в анамнезе были у 19% (n=16) пациенток.

Хронический сальпингоофорит вне обострения был у 13% (n=11) женщин, миома матки (в соответствии с критериями включения/исключения) - у 14% (n=12). Хламидийная инфекция (Chlamydiatrachomatis) в анамнезе была у 19% (n=16), трихомонадная инфекция (Trichomonasvaginalis) - у 11% (n=9), микоплазменная инфекция (Mycoplasmagen- italium) - у 6% (n=5).

У всех пациенток в анамнезе были гинекологические операции и манипуляции. Внутриматочные вмешательства (гистероскопии, выскабливания полости матки) были у двух женщин из трех (67%, n=56); лапароскопические вмешательства на органах малого таза были проведены у половины (50%, n=42) пациенток; тубэктомии в анамнезе выполнены у 21% (n=18) участниц исследования.

Результаты определения уровней Е2 и Р в крови и данные ультразвукового исследования органов малого таза в динамике (в течение минимум двух менструальных циклов) давали возможность судить о 2-х-фазности овариального цикла. Всего прослежено 210 менструальных циклов участниц исследования. У всех пациенток (n=84) в исследовании был овуляторный менструальный цикл (нижняя граница овуляторных значений P в крови - 16,1 нмоль/л («BeckmanCoulter»)).

Сравнительный анализ показателей гормонального, ультразвукового и морфологического методов исследования проведен с учетом данным тех менструальных циклов, в которых выполняли пай-пель-биопсию эндометрия.

По результатам морфологической оценки образцов эндометрия на 6-8 день после овуляции все женщины были разделены на две группы: I - с полноценной секреторной трансформацией эндометрия (38%, n=32); II - с неполноценными секреторными преобразованиями в эндометрии (62%, n=52) (таблица 1). Только у каждой третьей женщины были морфологические признаки изменений эндометрия, соответствующие средней секреторной фазе эндометриального цикла.

Таблица 1.Результаты морфологического исследования образцов эндометрия у женщин с овуляторным менструальным циклом

Таблица 2.Уровни E2 и P в крови и счет ER и PR в эндометрии

* - p<0,01

Как показано в таблице 2, средний уровень прогестерона в крови у женщин II группы (недостаточные секреторные преобразования эндометрия) был значимо выше, чем в I группе (p=0,009). Данный результат опровергает гипотезу о том, что при больших значениях прогестерона в крови более вероятно имеются полноценные секреторные преобразования эндометрия [10].

Толщина эндометрия (М-эхо) в исследуемых группах была сравнима (p>0,01).

В указанных группах женщин иммуногистохимический счет эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в железах и строме эндометрия соответствовал гистологическому заключению. У женщин в I группе с полноценной секреторной трансформацией эндометрия иммуногистохимический счет эстрогеновых и прогестероновых рецепторов был нормальным для середины секреторной фазы эндометриального цикла. Во II группе у испытуемых с неполноценными секреторными преобразованиями эндометрия ИГХ счет ER и PR соответствовал недостаточным секреторным преобразованиям эндометрия. ИГХ счет ER и PR в железах эндометрия существенно различался в I и II группах (соответственно р=3*10^Л{-6} и р=4*10^Л{-13}).

В I группе женщин с полноценной секреторной трансформацией эндометрия экспрессия ER и PR в железах слизистой оболочки полости матки была одновременно снижена, а экспрессия ER в строме имела тенденцию к снижению. Данная иммуногистохимическая картина счета рецепторов эстрогенов и прогестерона является характерной для полноценной трансформации эндометрия в среднюю секреторную фазу эндометриального цикла.

Выводы

По данным гормонального, ультразвукового обследований, морфологической оценки пайпель-биоптатов эндометрия, полученных на 6-8 день после овуляции, выявлено, что почти 2/3 женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе при овуляторном менструальном цикле имели неполноценную секреторную трансформацию эндометрия и пониженную рецепторность. Указанные результаты являются основанием для заключения: овуляторный уровень прогестерона в периферической крови не является однозначным предиктором полноценной фазовой трансформации эндометрия.

Список литературы

эндометрий прогестерон овуляторный цикл

1. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. - 2010. - № 01. - С. 40-42.

2. Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM, Mack- lon N. Newinsightsintomechanismsbehindmiscarriage // BMC Med. - 2013. - № 26 (11). - P. 154.

3. QueenslandClinicalGuidelines: Earlypregnancyloss. May 2017.

4. Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А., Кузьмичев А.Н. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-2. - С. 39-45.

5. Аганезов С.С., Пономаренко К. Ю., Мороцкая А. В., Балдин А.В., Аганезова Н. В. Оценка рецепторности эндометрия у женщин с неудачами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе // WschodnioeuropejskieCzasopismoNaukowe (EastEuropeanScientificJournal). - 2017. - №15. - С. 2631.

6. Ruiz-Alonso M., Galindo N., Pellicer A. etal. What a differencetwodaysmake: “personalized” embryotransfer (pET) paradigm: a casereportandpilotstudy // HumReprod. - 2014. - 29. - Р. 1244-1247.

7. Крылова Ю.С., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Рецептивность эндометрия: Молекулярные механизмы регуляции имплантации // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - №2. - С. 6374.

8. Dorostghoal M, Ghaffari HO, Marmazi F, Keikhah N. OverexpressionofEndometrialEstrogenReceptor-AlphainTheWindowofImplantationinWomenwithUnexplainedInfertility // Int J FertilSteril. - 2018 Apr. - 12(1). - P. 37-42.

9. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А. Практическая иммуногистоцитохимия (Методические рекомендации) - СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. - 36 с.

10. Lek S.M., Ku C.W., Allen J.C. Jr, Malhotra R., Tan N.S,. 0stbye T., Tan T.C. Validationofserumprogesterone<35nmol/L as a predictorofmiscarriageamongwomenwiththreatenedmiscarriage // BMC PregnancyChildbirth. - 2017. - 6, 17(1). - Р. 78.

Размещено на Allbest.ru