Ефективність методики локальної кардіопротекції з використанням штучної електричної фібриляції серця при операціях аорто-коронарного шунтування в умовах штучного кровообігу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕТОДИКИ ЛОКАЛЬНОЇ КАРДІОПРОТЕКЦІЇ З ВИКОРИСТАННЯМ ШТУЧНОЇ ЕЛЕКТРИЧНОЇ ФІБРИЛЯЦІЇ СЕРЦЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ В УМОВАХ ШТУЧНОГО КРОВООБІГУ

Лоскутов О.А.

д.мед.н., професор НМАПО ім. П.Л. Шупика

Дружина О.М.

к.мед.н., доцент НМАПО ім. П.Л. Шупика

Дзюба Д. О.

к.мед.н., доцент НМАПО ім. П.Л. Шупика

Маруняк С.Р.

аспірант НМАПО ім. П.Л. Шупика

Summary

EFFICIENCY OF THE METHOD OF LOCAL CARDIOPROTECTION USING ARTIFICIAL ELECTRICAL FIBRILLATION OF THE HEART DURING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

Loskutov O.A.

MD, professor, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Druzhyna O.M.

PhD, docent, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Dzuba D. O.

PhD, docent, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education Maruniak S.R.

PhD-student

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

The paper presents the results of the study of of the effectiveness of one of the methods of local cardioprotection during open heart surgery - artificial electrical fibrillation. The effectiveness of cardioprotection was assessed by determining the need for inotropic support, the rate of arrhythmias and the level of cardiospecific enzymes.

Key words: artificial cardiac fibrillation, cardioprotection, coronary artery bypass grafting, cardiopulmonary bypass.

Анотація

У досліджені наведений аналіз ефективності одного з методів локальної кардіопротекцї під час операцій на відкритому серці - штучної електричної фібриляції. Ефективність кардіопротекції оцінювали за рахунок визначення потреби в інотропній підтримці, частоті розвитку порушень ритму та рівню кардіоспецифічних ферментів.

Ключові слова: штучна фібриляція серця, кардіопротекція, аорто-коронарне шунтування, штучний кровообіг.

Вступ

У структурі летальності відсоток щорічних смертей, викликаних ішемічної хвороби серця (ІХС) в 2011р. склало 298 674 випадків [1,2].

Не дивлячись на різноманіття напрямків терапії цього захворювання найбільш значущою, особливо у плані позитивних відстрочених результатів, досі лишається аорто-коронарне шунтування (АКШ) [3].

З кожним роком методики проведення АКШ стають більш досконалими, а показники госпітальної летальності не перебільшують 3%. Але нажаль технологія, ще далека «ідеалу», адже на даний час кожна методика має як свої позитивні наслідки, так і негативні. Так, в залежності від методики кардіопротекції, яка використовується під час проведення подібних операцій, частота інтраопераційного інфаркту міокарда зустрічається від 2% до 7,2% випадків, гостра серцева недостатність - від 2,7% до 51,2%, гострі порушення серцевого ритму - від 20% до 63,6% [3,4], пocтoпeрaційні порушення гeмoдинaміки при операціях аортокоронарного шунтування (АКШ), які проводяться в умовах штучного кровообігу (ШК), можуть сягати 70% випадків, а 30-ти дена післяопераційна летальність - 5,9% [5]. Причому 12,8% прооперованих із приводу ІХС, протягом першого місяця повторно госпіталізуються в стаціонар з діагнозом серцева недостатність [6].

Всі ці ускладнення не в останню чергу обумовлені неадекватним інтраопераційним захистом міокарду (ЗМ) для якого використовується безліч способів і методик. Це обумовлено незадоволеністю та не універсальністю локальної кардіопротекції [7].

Мета. Дослідити ефективність штучної електричної фібриляції (ШЕФ) серця, як методикі локальної кардіопротекції, при операціях аорто-коронарного шунтування в умовах штучного кровообігу.

Об'єкт і методи дослідження

Штучна електрична фібриляція серця використовувалася нами при виконанні операцій АКШ та при поєднаних операціях, коли коронарне шунтування супроводжувалося пластикою аневризми ЛШ. Метою штучної електричної фібриляції серця було виключити серцеві скорочення, викликати фібриляцію шлуночків і зробити хірургічну корекцію пороку в сприятливих умовах. Електрична фібриляція здійснювалася за допомогою апарата змінного струму (Німеччина). Фібриляція створювалася низьковольтним генератором (частота струму -50 Гц, напруга струму - 12 вольт, сила струму - 25 Ма). При цьому вінцеві судини перфузувались природним шляхом кров'ю з оксигенатора апарата ШК.

Проведення захисту міокарда з використанням штучної електричної фібриляції складалося з наступних основних моментів:

1. після початку ШК і досягнення розрахункової продуктивності апарата ШК, припиняли ШВЛ. Викликалася штучна фібриляція серця шляхом підкладання електрода під ліві відділи серця й включення апарата для штучноїфібриляції. Потім проводився дренаж лівих відділів серця;

2. обжималися тасьми на порожнистих венах;

3. при досягненні температури в дистальному відділі стравоходу +32^oC і температури міокарда +18^oC, було пересічено коронарну артерію, в яку вставлено пластиковий шунт для знекровлювання місця аностомозування та збереження коро обігу по аретрії, що її пересікає, на час накладення анастомозу між коронарною артерією й венозним шунтом (середній час роботи анастомозу становив 5,4±0,6 хв.);

4. після анастомозування венозного шунта й коронарної артерії проводили зігрівання перфузата до досягнення температури в дистальному відділі стравоходу +32^oC і температури міокарда +22^oC;

5. дані температурні параметри підтримували протягом 3 хв.- 4 хв., а потім, перед наступним шунтом знову прохолоджували перфузат до досягнення температури в дистальному відділі стравоходу +32^oC і температури міокарда +18^oC і пересікали вінцеву артерію та встановлювали шунт на час накладення анастомозу між коронарною артерією й венозним шунтом;

6. після анастомозування венозного шунта й коронарної артерії знову проводили зігрівання перфузата до досягнення температури в дистальномувідділі стравоходу +32^oC і температури міокарда +22^oC;

7. після анастомозування всіх запланованих шунтів з коронарними артеріями, проводили зігрівання перфузата до досягнення температури в дистальномувідділі стравоходу +33 ^oC і температури міокарда +28^oC;

8. дані температурні параметри підтримували на час анастомозування проксимального відділу венозного шунта й аорти;

9. після деаерації шунтів і поновлення кровотоку по них, відключали штучну електричну фібриляцію й проводили дефібриляцію серця.

В групу дослідження, де для локальної кардіо-протекції використовувалася ШЕФ, увійшло 58 пацієнтів, яким виконувалась операція АКШ з накладенням 3-хаорто-вінцевих анастомозів (АКШ-3) - 32 пацієнта (55,2%) і АКШ-3 у поєднанні з пластикою аневризми лівого шлуночка (ЛШ) - 26 пацієнтів (44,8%).

Вік пацієнтів коливався від 58 до 72 років (в середньому 66,96±1,81років). Середня вага становила 86,5±1,44 (від 67 до102 кг).

Соматичний стан досліджуваних пацієнтів, відповідав 3 -5 балам згідно Європейської системи оцінки ризику оперативного втручання, для пацієнтів, оперованих з приводу ішемічної хвороби серця.

Анестезіологічне забезпечення включало в себе анестезію на основі севофлурану (1,5 - 2,5МАК) та фентанілу (15-25 мкг/кг на весь час оперативного втручання). Релаксація забезпечувалася піпекуроніє бромідом.

ШК проводився в умовах помірної гіпотермії (центральна температура +27°С- +30°С). Продуктивність апарату штучного кровообігу в період пер- фузії становила 2,5л/хв./м².

Результати досліджень та їх обговорення

Після ocнoвнoгo етапу oпeрaції й вставления ceрцeвoї діяльнocті, для підтримки aдeквaтнoї гeмoдинaміки, тами викoриcтoвувaлиcя різні дoзувaння aдрeнoмімeтичних прeпaрaтів.

Викoриcтaння aдрeнoмімeтичнoї підтримки в дocліджувaній групі із зacтocувaнням ШБФ ceрця представлен в тaблиці (табл.1).

Як видно з наведеної таблиці 1, допамін в пост- перфузійному періоді використовувався в малих і середніх дозах. При цьому у 38 хворих (65,5%) він застосовувався в малих дозах, а у 18 хворих (31,03%) - в середніх. І тільки у двох (3,4%) пацієнтів для корекції гемодинаміки використовувався адреналін в малих дозах.

міокард коронарній шунтування серце

Таблиця 1. Використання адреноміметичної підтримки в досліджуваній групі

До кінця оперативного втручання, допамін у всіх обстежених був зменшений до 4,3±1,1 мкг/кг/хв. і до кінця першої післяопераційної доби всі пацієнти перебували на малих дозах адреноміметичної підтримки допаміном. Інфу- зія адреналіну в 2 пацієнтів була припинена до закінчення операції (табл.1).

У ранньому післяопераційному періоді тривалість інотропної підтримки в групі склала 17,4±0,28 годин.

Гемодинамічний профіль у досліджуваній групі представлений в таблиці 2.

Як випливає з результатів проведеного дослідження, достовірні відмінності ЧСС від вихідних значень були зафіксовані до п'ятої години після закінчення операції, коли проводилася активізація пацієнтів і ЧСС закономірно підвищувалася (табл.2). На всіх інших етапах спостереження показники ЧСС не відрізнялася від вихідних значень.

Показники АТ мали позитивну динаміку й уже до закінчення оперативного втручання значення АТсрстановили 94,4±4,18 мм рт ст., що на 14,6±0,9% перевищувало попередні показники, які були зафіксовані в постперфу- зійномуперіоді (табл.2). До кінця першої післяопераційної доби АТср становив 82,4±6,15 мм рт ст. і не мав достовірних відмінностей з вихідними даними (р>0,17) (т абл.2).

При цьому було зафіксовано збільшення показників скоротності. Так показники індекса ударної роботи лівого шлуночка (ІУРлш) до кінця операції склали 44,3±2,17 г*м/м², а через 24 години після операції - 52,3±1,48 г*м/м², що було на 27,31±1,3% і 38,43±1,7% відповідно більше вихідних значень (табл.2).

Значення ударного індексу (УІ) підвищувалися вже до кінця постперфузійного періоду щодо вихідних значень на 13,1±1,3% (табл.2). А до закінчення першої післяопераційної доби становили 53,9±2,15 мл/м², що перевищувало вихідні значення на 21,2±2,4% (табл.2).

Таблиця 2. Показникиси стемної гемодинаміки в групі пацієнтів зі ШЕФ серця нарізних етапах спостереження (N=58).

Примітки:*- р <0,05 впорівнянніз вихідним показником; ЧСС - частота серцевих скорочень; АТср - середній артеріальний тиск; ЦВТ - центральний венозний тиск; ІУРлш - індекс ударної роботи лівого шлуночка; УІ - ударний індекс; ФВ - фракція викиду; СІ - серцевий індекс; AS - ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу; ІЗПО - індекс загально периферийного судинного опору; ІКП - індекс коронарної перфузії.

Позитивна динаміка спостерігалася й у значеннях фракції викіду (ФВ), значення якої до кінця операції перевищували вихідні показники на 17±1,1%.

До закінчення першої післяопераційної доби значення ФВ становили 49,2±1,18% і вірогідно не відрізнялися від значень, зафіксованих після закінчення операції (р>0,12) (табл.2).

Значення серцевого індексу (СІ) мали подібну динаміку й до кінця періоду обстеження становили в середньому 4,37±0,12 л/хв./м², що було більше вихідних показників на 18,4±1,23% (табл.2).

Значні зміни в післяопераційному періоді претерплювала й ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка в систолу (AS), яка до закінчення ШК становила 38,4±1,73% і перевищувала вихідні показники на 12,8±0,72% (табл.2). При подальшому спостереженні значення AS мали позитивну динаміку й через 24 години після закінчення операції перевищували вихідний рівень на 20,8±1,15% (табл.2).

Слід зазначити, що отримані значення основних гемодинамічних показників спостерігалися на фоні стабільного рівня індексу загально периферийного опору (ІЗПО) і адекватного коронарного кровотоку (індекс коронарної перфузії (ІКП) становив 0,99±0,03%) (табл. 2).

Аналізуючи вищенаведені показники, можна вважати, що в постперфузійному (рівно, як і в ранньому післяопераційному) періоді, системний кровообіг характеризувався стабільністю та позитивною динамікою.

У пост пер фузійному періоді порушення ритму спостерігалися у 17,2% прооперованих (табл. 3). Однак слід зазначити, що всі вони не носили характер життєво-загрозливих аритмій. Ідо кінця операції у 93,1% пацієнтів фіксувався стійкий синусовий ритм (табл. 3).

Таблиця 3. Розподіл порушень ритму у досліджуваній групи

До кінця першої доби перебування у відділенні інтенсивної терапії, порушення ритму у вигляді слабкості синусового вузла і шлуночкової екстрасистолії спостерігалися у 3 пацієнтів, що склало 5,2% випадків (табл. 3). У решти 55 пацієнтів (94,8%) був зафіксований стійкий синусовий ритм (табл. 3).

Puc. 1. Динамика показників кaрдіocпeцифічних ферментів у дocліджувaній групі із застосування cepipi (N=58).

(HpuMimKa) - р<0,05 у порівнянні з попереднім показником).

Показники Тропоніна І складали 1,93±0,35 мг/мл, а МВ-КФК були рівні 7,26±1,2 МО/л. І хоча, вказані значення перевищували фізіологічну норму, але відповідали неускладненому плину післяопераційного періоду для кардіохірургічних операцій. Через добу після операції спостерігалося зниження даних показників на 26,9±1,4% для Тропоніна І й на 19,6±1,08% для значень МВ-КФК

Висновок

Використання ШЕФ серця по запропонованій нами методиці, не викликало при визначенні показників активності міокардіоспецифічних ферментів (МВ-КФК і Тропоніна), через дванадцять годин після проведеного оперативного втручання, був зафіксований достовірний ріст значень як МВ- КФК, так і Тропоніна (рис.1).

Гемодинамічних розладів на всіх етапах спостереження й не виявляло негативного впливу на функціональний стан серця й рівень кардіоспецифічних ферментів.

Список літератури

1. Державна служба статистики України. Охорона здоров'я. Захворюваність населення (19902011) [Електронний ресурс] - 2012. - Режим доступа: Название с экрана.

2. Коваленко В.М. Інноваційні наукові технології в кардіології / В.М. Коваленко // Журн. НАМН України. - 2011. - т. 17, № 1. - С. 7-10.

3. Heart disease and strok estatistics - 2011 update: A report from the american heart / V.L. Roger, A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones, [etal.] // Circulation. -2011. - Vol.123. - e18-e209

4. Characteristics and baseline clinical predictors of future fatal versus nonfatal coronary heart disease events in older adults: the Cardiovascular Health Study / C.A. Pearte, C.D. Furberg, E.S. O'Meara, [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol.113, №18. - Р. 2177-2185.

5. Coronary artery bypass grafting: 30-day operative morbidity analysis in 1046 patients / N.R. Alwaqfi, Y.S. Khader, K.S. Ibrahim, [et al.] // J. Clin. Med. Res.- 2012.-Vol.4, №4.- P.267-273.

6. 30-day readmissions after coronary artery bypass graft surgery in New York State / E.L. Hannan, Y. Zhong, S.J. Lahey, [et al.] // JACC Cardiovasc. Interv.- 2011.- Vol.4, №5.- P.569-576.

7. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Г.Г. Хубулава, В.П. Журавлев, А.В. Бирюков, [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - - №1. - С.51-55.

Размещено на Allbest.ru