Неспецифический аортоартериит: проблемы клинического полиморфизма и диагностического поиска

Размещено на http://www.allbest.ru/

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ: ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

Самсонов Н.С., Ушакова С.А., Халидуллина О.Ю.,

Баштакова Е.А., Малинина Е.И., Патрикеева И.М., Волков Д.В.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Цель: проанализировать особенности клинического течения и трудности диагностики неспецифического аортоартериита у пациентов.

Материалы и методы: ретроспективный анализ стационарных карт пациентов ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» за период с 2000 г. по 2018 г.; описание клинических наблюдений пациентов с диагнозом «неспецифический аортоартериит» (НАА); обзор литературных источников.

Результаты. Проанализированы стационарные карты пациентов с неспецифическим аортоартериитом, а также продемонстрированы два клинических случая, демонстрирующие широкий клинический полиморфизм заболевания. Часто поводом обращения к врачу у пациентов с таким диагнозом становятся жалобы неспецифического характера. Это приводит к удлинению сроков диагностического поиска вплоть до нескольких лет при рекомендованных 6-12 месяцев диагностики, в результате чего заболевание прогрессирует, снижая качество жизни пациентов. Кроме того, необходимо помнить, что диагностические критерии НАА также не являются патогномоничными и требуют инструментального подтверждения.

Заключение. Ведущие симптомы в клинической практике у пациентов с неспецифическим аортоартериитом могут не соответствовать диагностическим критериям заболевания, что значительно усложняет диагностику и требует проведения дополнительных высокотехнологичных исследований.

Ключевые слова: неспецифический аортоартериит, болезнь Такаясу, ревматология, позитронноэмиссионная компьютерная томография, клинический случай, диагностический поиск, клинический полиморфизм.

Samsonov N. S., Ushakova S. A., Khalidullina O. Y., Bashtakova E. A., Malinina E. I., Patrikeeva I. M., Volkov D. V.

THE DIAGNOSE AND CLINICAL POLYMORPISM FEATURES OF TAKAYASU'S ARTERITIS

Aim. To analyze the features of the clinical course and difficulties in diagnosing Takayasu's arteritis (TA). Materials and methods. Retrospective analysis of patient records from regional hospital for the period from 2000 to 2018; Direct observation of a patient with a diagnosis of «TA"; The literature review.

Results. The archived patient records and two clinical cases with TA were analyzed, showing a wide clinical polymorphism of the disease. Mostly non-specific complaints are the reason for going to the doctor in patients with this diagnosis. This leads to an extension of the term of the diagnostic search up to several years with the recommended 6-12 months of diagnosis. As a result, the disease progresses, reducing the quality of life of patients. In addition, it must be remembered that the diagnostic criteria of TA are also not pathognomonic and require instrumental confirmation.

Conclusion. The leading symptoms in clinical practice in patients with TA may not match with the diagnostic criteria for the disease, which complicates the diagnosis and requires additional high-tech studies.

Keywords: takayasu's arteritis, rheumatology, positron emission tomography, clinical case, diagnostic search, clinical polymorphis.

диагностика неспецифический аортоартериит клинический полиморфизм

Актуальность. Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит (НАА) - деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа [3]. НАА - достаточно редко встречающаяся патология: среди детей заболеваемость составляет 2,6 на 1000 000 человек [7]. В литературных данных отмечается, что болеют чаще лица женского пола, при этом дебют заболевания происходит в возрасте от 10 до 20 лет. По данным Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова соотношение мальчики/девочки составляет 1:10 [2].

Этиология болезни Такаясу до сих пор остается неизвестной. Тем не менее, ведущая роль в развитии заболевания отводится генетической предрасположенности (полиморфизм генов, кодирующих структуру IL-2, IL-6, IL12, а так же HLA-Bw52, HLA-B39.2 и другие) [5-6]. Это может приводить к несостоятельности иммунного ответа на воздействие различных внешних факторов (стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, в том числе - туберкулез). Это и является триггерным фактором в дебюте заболевания [8].

Патоморфологически при НАА выявляется артериит всех слоев стенки крупных артерий, отходящих от аорты, с преимущественной локализацией в устьях и аорте, характеризующейся повреждением эндотелия, отложением циркулирующих иммунных комплексов в сосудистой стенке, а так же выраженной макрофагальной инфильтрацией, что приводит к деформации и окклюзии сосудов вследствие утолщения их стенок и тромбообразования [6].

В настоящее время применяется классификация, основывающаяся на данных, которые были получены в результате ангиографического исследования, и отражающая морфологические изменения аорты и отходящих от нее сосудов. Согласно этой классификации выделяют 5 типов заболевания (Takayasu Conference, 1994) (рис. 1):

тип 1 - ветви дуги аорты;

тип 2а - восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви;

тип 2б - тип 2а+грудная нисходящая аорта;

тип 3 - грудная нисходящая аорта, брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 4 - брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 5 - тип 2б + тип 4.

Несмотря на доступность большого количества современных лабораторно-инструментальных методов исследования, диагностика заболевания остается затруднительной. При уже сформировавшейся деформации сосудов - между первыми признаками болезни и установлением диагноза проходит от 1 до 6 лет, в то время как допустимые рамки диагностики заболевания: 6-12 месяцев. В большинстве случаев - поводом для обращения к врачу становятся жалобы неспецифического характера (астенический, церебра- стенический, болевой синдромы и т.д. ) [2].

Рис. 1. Классификация НАА (Takayasu Conference, 1994)

Для диагностики НАА используются следующие критерии (табл. 1). Тем не менее, они не являются патогномоничными и должны быть подтверждены при помощи специальной инструментальной диагностики.

Клинический полиморфизм данного заболевание обусловлен поражением различных сосудистых бассейнов (табл. 2) [2]. Возможен вариант сочетанного поражения. Однако нельзя выделить каких-либо специфических для аортоартериита Такаясу симптомов и синдромов

Таблица 1

Диагностические критерии НАА (EULAR/PRINTO/PReS, 2010) [1]

Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом подтверждении патологии аорты: аневризма/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий (при исключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев

Таблица 2

Симптомы и синдромы НАА при различной локализации поражения [4]

Цель. Проанализировать особенности клинического течения неспецифического аортоартериита у пациентов и продемонстрировать их на примере конкретных клинических случаев.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ стационарных карт 6 пациентов различных возрастных категорий, проходивших лечение в детском и ревматологическом отделениях ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» за период с 2000 г. по 2018 г.

Результаты. С 2000 г. по 2018 г. через ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» прошло 6 пациентов с диагнозом «неспецифический аортоарте- риит» (5 девочек (83,3%), 1 мальчик (16,7%). Возраст наблюдаемых детей был от 10 до 17 лет. Из представленных данных в таблице 3 видно, что у большинства пациентов (83,3%) клиника в дебюте заболевания не соответствовала диагностическим критериям. Это увеличивало сроки диагностики, а также приводило к изначально неверной постановке диагноза. Только у одной пациентки (16,7%) было выявлено 3 диагностических критерия: отсутствие пульса на верхних конечностях, артериальная гипертензия, ухудшение зрения на которые можно было бы ориентироваться в более ранней постановке диагноза. У 3 (50,0%) детей была выявлена артериальная гипертензия, из них у двух пациентов (33,3%) - реноваскулярного генеза (за счет стенозирующего поражения почечной артерии). У одной девочки заболевание дебютировало с болевого синдрома грудного, поясничного отела позвоночника. У остальных пациентов чаще диагностировались неспецифические симптомы: астения (2-е детей (33,3%), артралгии (2-е детей), лихорадка неясного генеза (1 ребенок (16,7%)

До постановки диагноза НАА два ребенка (33,3%) наблюдались с диагнозом недифференцированный коллагеноз, двое детей - с почечной патологией (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит). У одной пациентки был поставлен диагноз: миофасциальный синдром, дизонтогенетические изменения позвоночника, артрит.

Учитывая данные проведенного анализа можно сказать, что у 4-х детей (66,6%) в дебюте заболевания имели место симптомы поражения артерий различной локализации.У двух детей (33,3%) в дебюте наблюдались неспецифические симптомы: лихорадка, астения, похудание, артралгический синдром.

Как было сказано выше, НАА чаще болеют лица женского пола. Однако под наше наблюдение попал и мальчик. Приводим пример клинического наблюдения данного ребенка, который проходил лечение в детском отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» с диагнозом «неспецифический аортоартериит»

Клиническое наблюдение № 1. Мальчик К. 12 лет, поступил в детское отделение в октябре 1997 г. с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст. Известно, что с 10 летнего возраста ребенок по месту жительства наблюдался с диагнозом «Ревматизм, первичный ревмокардит без формирования порока сердца, полиартрит», получал преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты, круглогодичную бициллинопрофилак- тику. В июне 1997 г. мальчик был госпитализирован в детское соматическое отделение с диагнозом «Интерстициальный нефрит. Гидронефротическая трансформация правой почки» Во время лечения впервые документировано повышение АД до 160/ 80-150/90 мм рт. ст., в связи с чем получал без эффекта комбинированную гипотензивную терапию. Направлен в ОКБ для полного клинического обследования с диагнозом «Артериальная гипертензия нефрогенного генеза».

При поступлении в детское отделение состояние по заболеванию тяжелое за счет выраженности артериальной гипертензии, генез которой первоначально трактовался как ренопаренхиматозный. АД на руках 150/100-160/110 мм рт. ст., на ногах 150/100-160/ 100 мм рт. ст. После приема 25 мг каптоприла АД снижается кратковременно до 130/100-130/80 мм рт. ст. При лабораторном обследовании отсутствие воспалительной активности, азотистые основания в сыворотке не повышены, в анализах мочи - микропротеинурия, микрогематурия, фосфаты. При осмотре глазного дна - ангиопатия сетчатки. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка по данным ЭХО-кардиографии. При проведении экскреторной пиелографии выявлена гипоплазия левой почки с удовлетворительной экскреторной функцией. По данным динамической сцинтиграфии отмечено замедление секреторной и экскреторной функции левой почки с умеренным замедлением эвакуации чашечно-лоханочной системы правой почки.

Вышеперечисленное косвенно свидетельствовало в пользу реноваскулярного генеза артериальной гипертензии. В качестве возможной нозологической формы, в первую очередь, обсуждался диагноз НАА (предположительно с давностью заболевания два года, когда неспецифические общевоспалительные симптомы были расценены как «ревматизм»). На следующем диагностическом этапе проведена аортография: контуры аорты неровные нечеткие, диаметр на уровне отхождения почечных артерий 1 см; правая почечная артерия хорошо выражена и имеет обычный ход: левая почечная артерия не визуализируется, наблюдается коллатеральное ее заполнение в среднем сегменте. С уровня отхождения почечной артерии до верхнего края L3 постепенное сужение аорты с минимальным стенозом до 60% диаметра на уровне тела L3. На нефрофазе правая почка 13x7 см, левая почка 12x5 см без патологических включений. Заключение: Стеноз аорты. Окклюзия левой почечной артерии. Ангиографическая картина характерна для аортоартериита. Заключительный клинический диагноз «Неспецифический аортоартериит с поражением брюшной аорты и почечных сосудов, неактивная фаза. Артериальная гипертензия реноваскулярного генеза».

В связи с высоким уровнем АД и односторонним стенозом почечной артерии решено провести операцию баллонной ангиопластики. Однако при проведении оперативного вмешательства катетер удалось провести только до устья почечной артерии. Многократные попытки провести катетер за стеноз не удались Несмотря на это, после операции у ребенка отмечалось в течение 2 дней снижение АД 120/80 мм рт ст без применения гипотензивных препаратов Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в Республиканскую детскую клиническую больницу г. Москва. Мальчику успешно произведена пластика стеноза почечной артерии, после чего отмечена стойкая нормализация АД (по данным 5-летнего катамнеза).

Вместе с тем, объективные трудности постановки диагноза у некоторых пациентов замедляют процесс диагностического поиска. Одну из таких пациенток с неспецифическими симптомами в дебюте заболевания нам удалось наблюдать в динамике (табл. 3).

Клиническое наблюдение № 2. Пациентка Е. 17 лет. Ребенок от первой доношенной беременности, протекавшей на фоне анемии, срочных физиологических родов. Вес при рождении 3280 граммов; рост 52 см. БЦЖ в роддоме. Из перенесенных заболеваний - редкие острые респираторные инфекции, ветряная оспа; перелом левой нижней конечности в 12 лет.

При поступлении в детское отделение № 1 ОКБ № 1 в июне 2018 г. пациентка жаловалась на боли в грудном отделе позвоночника выраженные постоянные, в том числе и ночные, иррадиацию боли в ребра, правое плечо. При этом боль несколько облегчалась при компрессии грудной клетки: для облегчения боли пациентка ложилась спиной на две пластиковые бутылки, наполненные водой, при этом спина находилась в прогнутом состоянии; а также отмечала облегчение болевого синдрома при позиции лежа на животе и одновременном оказании давления со стороны спины на зону позвоночника и околопозвоночную область. Кроме того, пациентка отмечала подъемы температуры тела до 37,8 °С в ночное время, а также немотивированное снижение массы тела более чем на 5 кг.

Считает себя больной с августа 2017 г., когда на фоне болевого синдрома стала отмечать ежедневные подъемы температуры до субфебрильных цифр. Принимала ибупрофен с положительным эффектом. Во время повышения температуры девочка чувствовала недомогание, усталость. Была осмотрена педиатром по месту жительства, рекомендовано местно применение нестероидных противовоспалительных препаратов. На фоне терапии отмечалась положительная динамика. Далее эпизодически боли возникали на непродолжительный промежуток времени, купировались самостоятельно. Повышение температуры тела беспокоило в течение месяца.

В мае 2018 г. после длительной статической нагрузки возникла острая боль в поясничной области. Обратились в детское приемное отделение. Осмотрены травматологом, выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника Исключена травматическая этиология боли Неврологом выставлен диагноз «Торако-люмбалгия, умеренно выраженный болевой синдром, мышечнотонический синдром». Были назначены противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В, компрессы с димексидом, мазь с нестероидными противовоспалительными компонентами Проводимая терапия была не эффективна.

И в июне 2018 г. по рекомендации невролога для уточнения диагноза и подбора терапии госпитализирована в детское отделение № 1 ОКБ № 1. При объективном обследовании выявлен систолический шум во 2-м межреберье слева по левой парастернальной линии, усиливающийся в положении лежа

При поступлении: движение в шейном и поясничном отделах позвоночника в полном объеме, боль в левом боку при наклоне туловища назад, болезненность при пальпации остистых отростков, мышечно-тонический синдром. Симптомы натяжения отрицательные. Локально отмечалась болезненность при пальпации остистых отростков грудного и поясничного отдела позвоночника, ограничение подвижности в шейном (+1,5 см), грудном отделах позвоночника (тест Отта +1 см), а также в реберно-позвоночных суставах (+2 см). Периферические суставы интактны.

В общем анализе крови (ОАК): лейкоцитоз (11,18х109/л), тромбоцитоз (568х109/л), ускоренная скорость оседания эритроцитов (69 мм/час), низкий уровень железа сыворотки крови (3,50 мкмоль/л), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) (13,38 мг/дл), ферритина (178,00 нг/мл), антистреп- толизина О (310,0 IU/ML) и антител к двухцепочечной ДНК (39,47 единицы).

Проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника - выявлена сакрализация L5 как проявление дизонтогенетического изменения позвоночника, spina bifida posterior; магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника: МРТ-картина начальных дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки выявлен единичный кальцинат в нижней доле справа, гидроперикард. На МРТ крестцово-подвздошных сочленений - левосторонний сакроилиит. На КТ поясничного отдела позвоночника неполная левосторонняя сакрализация L5 с формированием неоартроза. При первичном проведении ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) аорты - патологических изменений не описано.

Консультирована ревматологом, установлен предварительный диагноз «недифференцированная спондилопатия». Фтизиатром был установлен диагноз «латентная туберкулезная инфекция - 4Б группа». При дальнейшем течении постановка диагноза оставалась затруднительной, продолжался диагностический поиск: повтор всех инструментальных исследований в динамике ответа не дал. Лабораторно в динамике сохранялись лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ.

С целью исключения онкопатологии была проведена позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ), где были выявлены признаки наличия выраженного воспалительного процесса в стенках магистральных артерий плечеголовного ствола и проксимальных отделах правой сонной и правой подключичной, в левой сонной и проксимальных отделах левой подключичной артерии, грудном и брюшном отделах аорты, с утолщением стенок (рис. 2).Учитывая молодой возраст, пол и локализацию пораженных артерий, клинику - картина соответствовала аорто-артерииту Такаясу.

Рис. 2. ПЭТ/КТ пациентки Е.

При анализе ПЭТ/КТ данных отмечается физиологическое повышение метаболической активности в миокарде левого желудочка, почках с обеих сторон, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника. Интенсивное патологическое накопление 8F-ФДГ в стенках магистральных артерий изученного уровня (SUVmax артерий > SUVmax печени = 1,62 и 3 балла по критерию): плечеголовного ствола и проксимальных отделах правой сонной и правой подключичной артерий SUVmax = 3,39 и 2,83 балла соответственно; в левой сонной и проксимальных отделах левой подключичной артерий SUVmax = 2,57 и 2,54 балла соответственно; дуга и грудной отдел аорты SUVmax = 3,61 балла; брюшной отдел аорты SUVmax = 3,45 балла. С утолщением стенок вышеперечисленных пораженных артерий от 2 мм до 5 мм

При повторном прицельном проведении УЗДГ аорты и ее ветвей, выявлено уплотнение и утолщение ее стенок, а также неполная окклюзия брахиоцефальных артерий. С учетом вышеизложенных данных обоснован клинический диагноз: Неспецифический аортоартериит с поражением сонных артерий, плечеголовного ствола, проксимальных отделов подключичных артерий, дуги, грудного отдела и брюшного отдела аорты, активность 3. Хронический болевой синдром.

Выписка была направлена для согласования госпитализации в ФГАУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр здоровья детей» Минздрава России, где диагноз НАА был верифицирован, проведена пульс-терапия глюкокортикоидами, с рекомендацией дальнейшего перехода на метотрексат, антикоагулянты, с положительным эффектом. Пациентка была выписана на этап амбулаторного наблюдения педиатром и ревматологом в стабильном состоянии

Выводы:

Как свидетельствует проведенный ретроспективный анализ неспецифический аортоартериит характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, что значительно усложняет диагностический поиск, а также увеличивает сроки постановки диагноза.

Клинический полиморфизм заболевания у большинства наблюдаемых пациентов обуславливает отсутствие специфических жалоб и патогномоничных симптомов характерных для НАА.

Объективные трудности постановки диагноза на ранних стадиях НАА требуют применения современных визуализирующих методов (ПЭТ/КТ, УЗДГ), что демонстрируют представленные клинические примеры

ЛИТЕРАТУРА

1. Вазоренальная артериальная гипертензия у ребенка с неспецифическим аортоартериитом / КретининаЛ.Н., Ащеулова Н. Л., Калинина В. В., КасьяновЛ. С., Ушакова С. А. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» - Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2003. № 3 (25).

2. Лыскина Г. А., Костина Ю. О.. Неспецифический аортоартериит у детей: клиническая картина, проблемы диагностики // Педиатрия. 2016. № 95 (4).

3. Неспецифический аортоартериит. Клинические рекомендации. Союз педиатров России, 2017.

4. Al Abrawi S., Fouillet-Desjonqueres M., David L., Barrai X., Cochat P, Cimaz R. Takayasu arteritis in children // Pediatr. Rheumatol.2008. V 28. P 6-7.

5. KimuraA., Kitamura H., DateY., et al. Comprehensive analysis of HLA genes in Takayasu arteritis in Japan // Int J Cardiol. 1996. V. 54.Suppl: S61-S69.

6. Sahin N., Aksu K., Kamali S., et al. PTPN22 gene polymorphism in Takayasu's arteritis // Rheumatology (Oxford). 2008. V. 47. P 634-635.

7. Tullus K., Marks S. D. Vasculitis in children and adoles- cents: clinical presentation, etiopathogenesis, and treatment // Paediatr. Drugs. 2009. V. 11 (6). P 375-380.

8. van Timmeren M. M., Heeringa P, Kallenberg C. G. Infectious triggers for vasculitis // Curr opin rheumatol. 2014. V. 26. P 41623

Сведения об авторах

Самсонов Никита Сергеевич, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Ушакова Светлана Анатольевна, д. м. н., доцент кафедры педиатрии Института НПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень; главный внештатный специалист по детской ревматологии Минздрава России в Уральском федеральном округе, г. Тюмень.

Халидуллина Оксана Юрьевна, к. м. н., доцент кафедры педиатрии Института НПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Баштакова Елена Александровна, заведующий детским отделением № 1 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

Малинина Елена Игоревна, к. м. н., доцент кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Патрикеева Ирина Михайловна, к. м. н., заведующий отделением ревматологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1»; главный внештатный специалист по ревматологии Департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень.

Волков Денис Валерьевич, врач-радиолог ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень.

Размещено на Allbest.ru