Методы реабилитации больных с метаболическим синдромом и их влияние на состояние здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы реабилитации больных с метаболическим синдромом и их влияние на состояние здоровья

Оценка санаторно-курортного лечения метаболического синдрома при различной продолжительности лечебного цикла по результатам отдаленных наблюдений

Метаболический синдром (МС) в течение последних десятилетий стали называть «эпидемией для высокоразвитых стран, население которых страдает от переедания и ведет малоактивный образ жизни». У 15% людей в возрасте от 40 до 75 лет имеется сложный симптомокомплекс, включающий в себя как минимум 3 из нижеперечисленных компонентов: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД) 2-го типа (инсулиннезависимый), ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), гиперурикемия, микроальбуминурия, быстрое прогрессирование атеросклероза и его осложнений. Именно у пациентов с МС наиболее часто в течение очень короткого периода времени развиваются СД 2-го типа и различные формы ишемической болезни сердца. Несмотря на достаточно большое число курортологических исследований, посвященных коррекции метаболических нарушений при помощи физических факторов , остается открытым вопрос о возможности применения сокращенных курсов лечения, что в силу различных причин актуально для России. Это связано с тем, что достаточно часто курортное лечение (или пребывание на курорте в целях профилактики и оздоровления) ограничивается 1--2 нед, чего с позиции современных знаний о механизмах лечебно-профилактического влияния курсового приема минеральных вод (МВ) явно недостаточно. Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями подтверждено, что длительность лечебного применения питьевых МВ должна составлять 3--4 нед. Вместе с тем существуют теоретические предпосылки для решения этой проблемы, они связаны как с физико-химическими особенностями МВ и методикой их применения, так и с изменением структуры лечебно-профилактического комплекса путем применения дополнительных факторов, усиливающих биологический потенциал терапевтического воздействия. К таким факторам могут быть отнесены фитопрепараты, эффективность применения которых в условиях курорта хорошо доказана. Есть много оснований полагать, что применение питьевых МВ в комплексе с фитококтейлями может усилить ответные реакции организма на их воздействие и ускорить процессы активизации саногенетических реакций.

Было проведено исследование: Целью исследования является -- оценить по данным отдаленных результатов исследования новые методы лечения МС на курорте с применением сокращенных курсов приема МВ в сочетании с фитопрепаратами.

Материал и методы: В исследование были включены 100 пациентов с наличием метаболических нарушений (масса тела в среднем составляла 92±1,5 кг), проходивших лечение в условиях санатория «Заря» (Кисловодск). Среди исследуемых была 81 (67,5%) женщина и 39 (32,5%) мужчин в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 47±1,3 года). Длительность АГ составляла от 2 до 18 лет. Индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) определяли по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2 ). Значения ИМТ 25,0--30 кг/м2 расценивали как избыточный вес, более 30 кг/м2 -- как ожирение. Всем больным проводили измерение артериального давления -- систолического (САД) и диастолического (ДАД), а также частоты сердечных сокращений (ЧСС). Для определения уровня качества жизни были использованы опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН) и Ноттингемский опросник качества жизни (Nottingham Health Profile). Все исследования проводились до начала терапии, непосредственно по ее окончании и через 3, 6, 9 и 12 мес после лечения на курорте. Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание. Расчет индивидуальной калорийности суточного рациона проводили по специальной формуле с учетом пола, возраста и уровня физической активности пациента, в среднем она составляла 1200--1800 ккал/сут. Диета предполагала содержание 25--30% жира суточной нормы калорий, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Для изучения механизмов и клинической эффективности применяемых факторов все больные были рандомизированы на 4 группы (1 контрольную и 3 основных):

-- пациенты 1-й группы (контрольная, n=25, длительность пребывания на курорте 21 день) получали базовый комплекс лечения (он включал гипокалорийную диету, лечебную гимнастику, по показаниям -- гипотензивные препараты и нарзанные ванны температурой 35--37 °С, на курс 12--13 процедур продолжительностью 15 мин каждая) в сочетании с внутренним приемом теплой сульфатной МВ нарзан температуры 39--42 °С из расчета по 3,5 мл на 1 кг массы тела за 30 мин до еды;

-- больные 2-й группы (1-я основная, n=25, длительность пребывания на курорте 6--7 дней) получали базовый комплекс лечения (количество ванн было сокращено до 3--4 на курс) в сочетании с внутренним приемом холодной сульфатной МВ нарзан температуры 13--15 °С из расчета по 3,5 мл на 1 кг массы тела и фитококтейля, предложенного М.Ю. Иванчук, состоящего из отвара травы пустырника, ягод боярышника и шиповника, листьев перечной мяты (50 мл отвара вместе с приемом МВ нарзан) [10];

-- пациенты 3-й группы (2-я основная, n=25, длительность пребывания на курорте 13--14 дней) получали базовый комплекс лечения (количество ванн -- 8--9 на курс) в сочетании с внутренним приемом холодной сульфатной МВ нарзан температуры 13--15 °С из расчета по 3,5 мл на 1 кг массы тела и фитококтейля, предложенного М.Ю. Иванчук (50 мл отвара вместе с приемом МВ нарзан);

-- исследуемые 4-й группы (3-я основная, n=25, длительность пребывания на курорте 21 день) получали базовый комплекс лечения (количество ванн -- 12--13 на курс ) в сочетании с внутренним приемом холодной сульфатной МВ нарзан температуры 13-- 15 °С из расчета 3,5 мл на 1 кг массы тела и фитококтейля, предложенного М.Ю. Иванчук (50 мл отвара вместе с приемом МВ нарзан).

Статистический анализ результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики (парная линейная (критерий Пирсона) и ранговая (критерий Спирмена) корреляции, множественный корреляционный анализ и анализ временных рядов). Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовали критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), критерий ч2 (оценка формы распределения показателя). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта исследования» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными в 2003 г.

Результаты и обсуждение

Анализ отдаленных результатов проводили через 3, 6, 9 и 12 мес после окончания лечения. Большинство пациентов (96) по договоренности в течение года после лечения в санатории вели дневник, в котором оценивали свое самочувствие (по опроснику САН) и качество жизни, фиксировали массу тела и показатели артериального давления. Установлено, что эффект от проведенного лечения продолжался некоторое время и после его окончания. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения был, естественно, ИМТ. Так, в отдаленном периоде (через 12 мес после лечения) ИМТ у пациентов контрольной группы снизился в сравнении с исходными данными на 5,5% -- с 31,3±0,24 до 29,6±0,21 кг/м2 , в основном за счет уменьшения доли жира в композитном составе тела больных. Анализ информации, поступившей от пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективным оказался комплекс лечения, включавший применение фитопрепаратов внутрь вместе с холодной сульфатной МВ нарзан в течение 21 дня (4-я группа пациентов): ИМТ в данном случае снизился в сравнении с исходными значениями на 8,6% -- с 31,4±0,24 до 28,7±0,19 кг/м2. У пациентов, находившихся на лечении 13--14 дней (3-я группа), ИМТ снизился на 6,0% в сравнении с исходными данными -- с 31,8±0,25 до 29,9±0,20 кг/м2. У больных, которые находились в санатории только 6--7 дней (2-я группа), были зафиксированы минимальные результаты. При анализе длительности периода, в течение которого масса тела возвращалась в исходное состояние, установлено, что для больных 1-й группы она составила 6,1±0,23 мес, 2-й группы -- 3,2±0,18 мес, 3-й группы -- 6,3±0,38 мес, 4-й группы -- 7,9±0,41 мес. По-видимому, стрессорный характер воздействия, который был обусловлен 3-недельной длительностью лечения пациентов 4-й группы, обеспечил значительное снижение массы тела за счет активации катаболических эффектов глюкокортикоидов. Побудительным мотивом к выбору новых лечебных комплексов была идея Б.Г. Кузнецова, высказанная более 30 лет назад, о важной роли стрессорного потенциала бальнеологических факторов в механизмах реализации их лечебно-профилактических эффектов. Перспективность такого подхода в курортологии затем подтвердили исследования Н.Д. Полушиной и соавт., А.Н. Елизарова и соавт.

Следует отметить, что изменение активности этой функциональной системы в отдаленном периоде наблюдения было не так демонстративно, хотя факт преимущества над стандартной терапией (1-я группа) более мощного бальнеофитовоздействия (4-я группа) при равной длительности лечебного курса (21 день) не вызывал никаких сомнений, также как и примерное равенство стандартной терапии (1-я группа) в течение 3 нед и более мощного 2-недельного терапевтического воздействия (3-я группа).

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, по параметрам САД, ДАД и ЧСС в покое. Установлено, что период возвращения значений этих параметров к исходному уровню, зафиксированному до лечения, также зависел от примененного метода терапии. Так, у пациентов 1-й группы длительность этого периода составила около 3 мес, 2-й группы -- чуть более 3 мес, 3-й группы -- около 6 мес, 4-й группы -- от 9 до 12 мес. Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина варьировала в относительно небольших пределах от исходного уровня -- от 4--5 до 7--11%. Число дней временной нетрудоспособности за 12 мес после завершения лечения для больных 1-й группы составило 10,1±0,31; 2-й группы -- 13,6±0,38; 3-й группы -- 9,8±0,29; 4-й группы -- 7,2±0,21. При этом в 4-й группе пациентов этот показатель был достоверно меньше, чем в контроле. Таким образом, при применении базового комплекса санаторно-курортного лечения в сочетании с приемом внутрь холодной МВ и фитококтейля наблюдаются более благоприятные изменения показателей клинических и инструментальных исследований, а также дольше сохраняется терапевтический эффект у пациентов с МС. При этом эффективность стандартной 3-недельной санаторно-курортной терапии (1-я группа) была сопоставима с более мощным 2-недельным курсом (3-я группа).

Выводы

Отдаленные результаты подтверждают более выраженную эффективность санаторно-курортной терапии с применением холодной сульфатной МВ нарзан в сочетании с фитококтейлем. Так, длительность сохранения благоприятных изменений различных параметров, характеризующих МС, для стандартного метода лечения (1-я группа) составила 5--6 мес, 2-недельного курса приема холодной сульфатной МВ нарзан в сочетании с фитококтейлем (3-я группа) -- 6--7 мес, 3-недельного мощного бальнеофитовоздействия -- 8--9 мес.

Механизмы лечебного действия акупунктуры и питьевых минеральных вод при метаболическом синдроме

Лекарственная терапия МС в основном сводится к применению препаратов для нормализации нарушений углеводного и липидного обмена, АД, снижения массы тела. Физические нагрузки, различные диеты также недостаточно эффективны, поскольку не решают главной проблемы МС -- снижения чувствительности тканей к инсулину. С другой стороны, известно, что питьевые минеральные воды (ПМВ) могут стимулировать инсулинрецепторное взаимодействие и достаточно успешно применяются в комплексной санаторно-курортной терапии сахарного диабета 2-го типа. Также установлено, что акупунктура (АП) обладает комплексным воздействием на различные функциональные системы организма и эффективно применяется при лечении ожирения. В связи с этим большой научный и практический интерес представляет изучение механизмов реализации лечебного потенциала этих столь разных по физической природе факторов при МС.

Цель исследования -- изучить влияние ПМВ и АП на различные параметры у пациентов с МС во взаимосвязи с изменением резистентности к инсулину.

Материал и методы: В исследование были включены 90 пациентов с МС (ИМТ более 30 кг/м2 , наличие дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе и артериальной гипертензии I степени), средний возраст которых составил 45,3±0,26 года. У всех пациентов определяли уровень АД, рассчитывали ИМТ, в сыворотке крови исследовали концентрацию инсулина и кортизола.

Все пациенты были рандомизированы на 3 группы. Пациенты 1-й (контрольной) группы (n=30) получали стандартную терапию, включающую диету, лечебную физическую культуру и гипотензивные препараты; больным 2-й группы (n=30), помимо стандартной терапии, был назначен внутрь прием бутилированной углекислой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой воды «Ессентуки №17» минерализацией 11,8 г/л комнатной температуры в дозе 200--250 мл за 20--30 мин до еды; исследуемые 3-й группы (n=30) также на фоне стандартной терапии получали АП по индивидуальному рецепту. Продолжительность курса составляла 3 нед, лечение проводилось амбулаторно. У части пациентов 2-й и 3-й групп (по 15 человек) анализировали эффекты однократного воздействия принятой внутрь ПМВ и АП соответственно. метаболический лечебный акупунктура

Результаты

В исходном состоянии практически у всех пациентов выявлялись основные признаки МС -- высокие значения ИМТ (до 31,3±0,06 кг/м2 ), повышенное АД, наличие дислипидемии, увеличение концентрации в крови глюкозы и инсулина. Также наблюдалась повышенная активность глюкокортикоидов. Превышение референсных значений у пациентов с МС составляло от 27 до 84%. Между индексом инсулинорезистентности и рядом показателей была выявлена отчетливая корреляционная зависимость: для АД с=+0,51 (p<0,01), коэфициента атерогенности р=+0,64 (p<0,001), ИМТ с=+0,47 (p<0,01), кортизола с=+0,38 (p<0,05), ), малонового диальдегида с=+0,33 (p<0,05), и каталазы с=-0,45 (p<0,01), Это свидетельствует о ярко выраженной корреляционной плеяде патогенетически связанных различных функциональных систем организма при МС.

На первом этапе были проанализированы эффекты однократного применения лечебных факторов, что позволило оценить их биологический потенциал в чистом виде. Установлено, что АП оказывает значимое воздействие на некоторые показатели МС. Достоверно (на 8--9%) снизилось АД, тогда как изменение секреции инсулина, уровня глюкозы в крови и липидного профиля было менее выраженным. Тем не менее расчетные значения коэффициентов, характеризующих выраженность дислипидемии (коэффициент атерогенности) и резистентность организма к инсулину (индекс НОМА), уменьшились соответственно на 11,4 и 14,2%. Необходимо особо подчеркнуть факт, что под влиянием однократной процедуры АП достоверно возрос уровень кортизола в крови на 15%, что косвенно может свидетельствовать о наличии реакции стрессорного типа. О справедливости такого предположения свидетельствует не только небольшое повышение гликемии (на 4,2%) и концентрации малонового диальдегида в крови (на 8,1%), но и, что более важно, наличие положительной корреляционной зависимости между этими показателями и кортизолемией (соответственно с=+0,57; p<0.05 и с=+0,49; p<0,05). Отметим также, что и через 1 ч после завершения процедуры наблюдались положительные эффекты -- снижение АД и более низкие значения индекса инсулинорезистентности. Прием ПМВ оказывал значимое влияние на биохимические и гормональные маркеры патологического процесса у пациентов с МС, в то время как гипотензивный эффект был выражен значительно слабее. Вместе с тем выявлено существенное снижение концентрации инсулина в крови (на 32,1%), что обеспечивало достоверное уменьшение индекса инсулинорезистентности (в среднем на 20,6%), а также активизацию одного из ферментов антиоксидантной защиты -- каталазы (на 38,7%). Так же как и применение АП, прием ПМВ активизировал стрессорные реакции, что проявлялось в достоверном увеличении секреции кортизола (на 24,8%), уровня малонового диальдегида (на 23,6%) на фоне небольшого повышения гликемии. Об этом же свидетельствовали достоверные значения парной корреляции между повышением активности глюкокортикоидов и прооксидантных реакций (с=+0,52; p<0.05и увеличением концентрации глюкозы (с=+0,46; p<0.05. Отметим, что стрессорный потенциал ПМВ несколько превышал таковой для АП. При проведении лечебного курса по трем вариантам (только стандартное лечение; стандартное лечение и применение АП; стандартное лечение и прием ПМВ) было установлено, что клинический эффект отчетливо проявился практически у всех пациентов: достоверное снижение ИМТ соответственно составило 1,9; 3,8 и 2,9% (табл. 3). Есть много оснований полагать, что снижение ИМТ происходило, во-первых, за счет уменьшения концентрации триглицеридов в крови, во-вторых, благодаря снижению индекса инсулинорезистентности. Это предположение базируется на высоких значениях коэффициентов парной корреляции между ИМТ и этими показателями (соответственно с=+0,69; p<0,001). Одновременно также у всех пациентов существенно уменьшалась дислипидемия и нормализовалась система перекисного окисления липидов. Впрочем, у пациентов контрольной группы эти феномены были выражены несколько в меньшей степени. Особо следует выделить изменение продукции кортизола. Если в контрольной группе и при применении АП наблюдалось снижение активности глюкокортикоидов, то на фоне приема ПМВ отмечалось даже некоторое увеличение секреции кортизола (на 8,6%). Несмотря на то что этот феномен (как и снижение кортизолемии в контрольной группе пациентов) был доказан только при применении специальных методов статистического анализа (с помощью критерия Стьюдента для связанных выборок), разнонаправленная динамика этого показателя требует дополнительного исследования. С одной стороны, гиперкортизолемия является неспецифическим маркером многих заболеваний и снижение продукции этого гормона в результате лечения косвенно свидетельствует об уменьшении активности патологических процессов. Но, с другой стороны, кортизол -- один из важнейших гормонов адаптогенеза и его умеренное повышение свидетельствует об активизации энергетического обеспечения процессов восстановления, т. е. саногенетических реакций. Это, на наш взгляд, главное отличие в проявлении терапевтического потенциала применения АП и приема ПМВ.

Обсуждение

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о необходимости разработки новых, более эффективных и безопасных методов лечения МС -- одного из главных предикторов возникновения и развития заболеваний обмена веществ и сердечно-сосудистой системы. В отличие от лекарственных препаратов многие методы нелекарственной медицины, включая применение АП и прием ПМВ, не оказывают побочного действия, их влияние на патогенетические процессы значимо, и они могут дополнять стандартную терапию за счет активизации неспецифических, филогенетически отработанных и закрепленных на генетическом уровне реакций самовосстановления (в нашем случае за счет актуализации процессов приспособления, формирования адаптивных реакций, инициатором которых является стрессорный компонент). Гипотетически стрессорные реакции при приеме ПМВ могут быть следствием изменения временной архитектоники процессов пищеварения (в основном за счет их ускорения в виде небольшой демпинг-реакции).

Не вызывает сомнений, что немедикаментозные технологии могут и должны войти в стандарты лечения МС, тем более что в отличие от лекарственной терапии технологии восстановительной медицины уменьшают явления инсулинорезистентности и тем самым обеспечивают активизацию саногенетических процессов.

Выводы

1. Включение в стандартную терапию пациентов с МС метода АП или приема ПМВ существенно повышает эффективность лечения.

2. В основе терапевтического действия АП и ПМВ лежит их влияние на механизмы резистентности к инсулину, что проявляется снижением продукции этого гормона натощак и оптимизацией метаболизма углеводов и липидов.

3. Терапевтический эффект АП и ПМВ реализуется при участии стрессинициирующих реакций, которые активизируют адаптационные процессы, при этом АП в большей мере реализует свой потенциал в сердечно-сосудистой системе, а ПМВ -- в системе инсулиновой регуляции метаболических реакций.

Список литературы

1. Санаторно-курортное лечение метаболического синдрома при различной продолжительности лечебного цикла по результатам отдаленных наблюдений Е.Н. ЧАЛАЯ, Л.А. БОТВИНЕВА, Л.В. ЦАЛЛАГОВА, Н.К. АХКУБЕКОВА, Н.В. ЕФИМЕНКО, А.С. КАЙСИНОВА, В.Ю. АМИЯНЦ, В.А. ВАСИН2017;94(3):27-31. https://www.mediasphera.ru/issues/voprosy-kurortologii-fizioterapii-i-lechebnoj-fizicheskoj-kultury/2017/3/downloads/ru/1004287872017031027

2. Механизмы лечебного действия акупунктуры и питьевых минеральных вод при метаболическом синдроме В.А. ЖЕРНОВ, В.К. ФРОЛКОВ, М.М. ЗУБАРКИНА https://www.mediasphera.ru/issues/voprosy-kurortologii-fizioterapii-i-lechebnoj-fizicheskoj-kultury/2017/2/downloads/ru/1004287872017021036

Размещено на Allbest.ru