Инфильтративный туберкулез правого легкого 1-2 сегмент

Размещено на http://www.allbest.ru

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра фтизиатрии лечебного факультета

История болезни

ФИО пациента: Больной *, 28 лет

Выполнила студентка лечебного факультета группы 1.6.10Б Монахова Я.А.

И.о. Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Шаркова Татьяна Ивановна

Преподаватель: к.м.н., доцент Каторгин Николай Арсениевич

Москва, 2021

1. Паспортная часть

инфильтративный туберкулез легочный рентгенологический

1. ФИО: ***

2. Пол: м

3. Возраст: 28 лет

4. Профессия: штамповщик, работает на заводе

Дата курации 17.03.2012

Жалобы: Жалобы на слабость, потливость по ночам, умеренно выраженные боли колющего характера в парастернальной области справа при глубоком вдохе.

2 История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным около 3-х мес., когда появилась слабость, усталость после работы, потливость, кратковременные подъемы температуры до 37,4°C по вечерам. За медпомощью не обращался. В начале марта 2012 г. повысилась температура тела до 39°C, которая сохранялась в течение 2-х дней, появились ноющие боли в межлопаточном пространстве. При обращении в поликлинику установлен диагноз ОРВИ. После флюорографии грудной клетки во 2 сегменте правого лёгкого выявлено затемнение. С подозрением на туберкулёз лёгких пациент направлен в противотуберкулёзный диспансер. Фтизиатрический анамнез. Контакт с больными туберкулёзом не установлен. Флюорографическое обследование проходил в 2011 году, на контроль не вызывали. На месте прививки вакциной БЦЖ - рубец 5 мм.

История жизни (Anamnesis vitae)

Росл и развивался в соответствии возрасту. Вакцинирован БЦЖ. Проживает один в удовлетворительных жилищных условиях в общежитии, не женат, детей нет. Перенесенные заболевания - ОРВИ, детские инфекции. Страдает хроническим гастритом, холециститом. Не употребляет алкоголь, не курит. Аллергический реакция не было.

Настоящее состояние (Status praesents)

Состояние удовлетворительное.

Сознание: ясное

Температура тела 36,4 С. Кожа и видимые слизистые чистые, кожные покровы влажные. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания

Дыхание свободное, через нос, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 17/мин.

Пальпация: Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание симметричное на всех участках грудной клетки. Грудная клетка эластична.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук над всеми участками грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Аускультация: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония симметрична над всей поверхностью легких.

Система органов кровообращения

Границы сердца не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные.

ЧСС 78 в мин., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Язык розовый, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации правильной формы, не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания.

Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, ориентирован во времени, пространстве и личности.

Эндокринная система

Щитовидная железа нормальных размеров, зоба нет, при пальпации безболезненная. Оволосение по мужскому типу.

Протокол рентгенограммы органов грудной клетки

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента Сапарова Ж., 28 лет

Технические характеристики рентгенограммы - удовлетворительные: полнота охвата - достаточная, глубина вдоха - средняя, установка больного - правильная, жесткость - стандартная, контрастность и четкость - удовлетворительные, артефакты - отсутствуют.

Со стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологии не выявлено. Легочные поля симметричные, прозрачные. Легочный рисунок не изменен. В проекции S1-2 верней доли правого легкого визуализируется единичный участок фокусного затемнения размером 3,5х2см, неправильной овальной формы низкой и средней интенсивности с размытыми контурами негомогенной структуры.

Корни легких: правый корень легкого незначительно расширен, повышенной интенсивности, левый без патологических изменений, повешенной интенсивности. Срединная тень обычной конфигурации. Дуги сердца выражены, угол наклона длинника сердца к горизонтальной линии - около 48 градусов. Элементы поперечного размера сердца относятся друг к другу как 1 к 2. Диафрагма куполообразной формы, контуры четкие. Справа купол на уровне 7 ребра, слева на 1 см ниже. Реберно-диафрагмальные и медиастино-диафрагмальные синусы острые, свободные.

Заключение: синдром фокусного затемнения.

Протокол томограммы правого лёгкого (слой 8 см)

Технические характеристики удовлетворительные: жесткость - стандартная, контрастность и четкость - удовлетворительные, артефакты - отсутствуют.

В S1-2 правого легкого имеется участок затемнения низкой и средней интенсивности неправильной овальной формы, негомогенной структуры (с участками просветления) размером 3х1,5см с нечеткими краями (формирующаяся полость). В области правого корня отмечается повышенная интенсивность структур.

Заключение: синдром фокусного затемнения, формирующейся полости.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - 19 мм инфильтрат - гиперергическая реакция, инфекционная аллергия.

Реакция на диаскинтест (АТР) - 13 мм инфильтрат

В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ в одной пробе из трех. Посев мокроты дал рост МБТ через 30 дней, чувствительных ко всем противотуберкулёзным препаратам.

3. Клинический диагноз

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого фаза распада. МБТ+ (по результатам посева мокроты и однократно методом люминесцентной микроскопии)

Обоснование диагноза

а) формы туберкулёза лёгких - Инфильтративный туберкулез правого легкого 1-2 сегмент

Данная форма туберкулеза определена на основании симптомов интоксикации (жалобы на слабость, понижение аппетита, ночную потливость, лихорадку), бронхолегочных проявлений заболевания (ноющие боли в межлопаточном пространстве), а также выявлении в легких рентгенологического синдрома фокусного затемнения, составляющие признаки которого (единичный участок фокусного затемнения размером 3,5х2см, неправильной овальной формы низкой и средней интенсивности с размытыми контурами негомогенной структуры) являются отражением воспалительной инфильтрации легочной ткани.

б) фазы процесса:

· фаза инфильтрации диагностируется на основании наличия у больного: симптомов интоксикации, повышения температуры, повышения СОЭ до 21мм/ч, на рентгенограмме - участок фокусного затемнения.

· фаза распада диагностируется на основании наличия у пациента: обнаружения в мокроте МБТ, рентгенологических признаков формирующейся полости в ограниченном затемнении 1-2 сегмента правого легкого.

Примечание: при инфильтративном туберкулезе легких «фазу инфильтрации» в диагноз можно не вносить, т.к. она заложена в самом наименовании формы.

в) наличия или отсутствия МБТ - МБТ+ (обнаружение МБТ по результатам посева мокроты и однократно методом люминесцентной микроскопии)

Режим химиотерапии

Исходя из результатов исследования МБТ обнаружена чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам, а лечение ранее не проводилось, рекомендован первый режим химиотерапии.

Первый режим химиотерапии:

1) Интенсивная фаза - 2 месяца:

Изониазид 10 мг/кг, Рифампицин 10 мг/кг, Пиразинамид 25 мг/кг, Этамбутол 15 мг/кг.

2) Фаза продолжения - 4 месяца:

Изониазид 10 мг/кг и Рифампицин 10 мг/кг.

Интенсивная фаза химиотерапии при туберкулезе должна продолжаться до получения четырех отрицательных результатов посева мокроты на жидкой и/или твердой средах с интервалом в 4 нед.

Прогноз для жизни и здоровья

При своевременном лечении и переносимости препаратов прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Возможно полное рассасывание туберкулезных очагов у 3-5% больных.

У большинства происходит клиническое излечение с формированием остаточных неактивных фиброзных изменений, кальцинатов или петрификатов - 90-95%

Возможен неблагоприятный исход, связанный с развитием резистентности к химиотерапии, поэтому рекомендуется строго придерживаться схемы лечения, не пропускать приемы препаратов и самостоятельно не сокращать дозировки и время лечения.

Дифференциальная диагностика

1) Очаговые эозинофильные пневмонии (аллергии, эозинофилия)

2) Неспецифические очаговые пневмонии (течет более остро, выраженная клиника, имеются факторы риска)

3) Пневмомикозы (определяются части мицелия в смывах или мокроте)

4) Периферический рак легких (опухолевые клетки в биоптате, мокроте, смывах, на рентгенограммах область затемнения имеет бугристый контур)

5) Доброкачественные новообразования (протекают без симптомов интоксикации)

6) Затяжное течение ОРВИ

Размещено на Allbest.ru