Особенности сестринского ухода за пациентами и методы профилактики осложнений при травмах грудной клетки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность исследования. Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Повреждения груди прямо ответственны за 25 % фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25 - 50 % несчастных случаев. Травма груди, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные не дыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная, детоксикационная и др.).

Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность и темп современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями обуславливают «эпидемию травматизма» в наши дни. В развитых странах травмы прочно заняли первое место в структуре летальности, значительно опережая любые болезни.

В структуре травматизма повреждения органов грудной клетки занимает третье место (10%) после костной (41,3%) и черепно-мозговой травмы (32,5%). Летальность при травме грудной клетки чрезвычайно высокая. У больных с изолированной травмой она достигает 17%, а при тяжелой сочетанной травме - 76%. Цифры госпитальной летальности дополняют данные судебных медиков, согласно которым 60,3% пострадавших погибают на месте происшествия, а еще 22,4% - во время транспортировки. Важно, что 15% пострадавших умирает не из-за тяжести повреждения, а от вторичных, в большинстве случаев, устранимых причин.

В большинстве случаев (до 90%) при проникающих ранениях груди повреждается плотно прилегающее к париетальной плевре легкое, что сопровождается одновременно внутренним кровотечением (гемотораксом) и пневмотораксом. Довольно часто проникающие ранения груди сопровождаются ранениями сердца и легких.

Первая медицинская помощь состоит в обеспечении покоя пострадавшему. Полусидячее положение пациента может оказаться наиболее приемлемым. Вводятся аналгетики для купирования болевого синдрома. Транспортировка санитарным транспортом полусидя или лежа. Особенностью специального ухода является задача обеспечения функции внешнего дыхания и профилактики пневмонии. Возможные осложнения при переломе ребер: повреждение отломками ребер плевры и развитие подкожной эмфиземы и даже пневмо-гемоторакса. Предоперационная подготовка больного к операции на грудной клетке ведется по общим правилам. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется всем мероприятиям по профилактике осложнений (купирование болевого синдрома, профилактика дыхательных расстройств и пневмонии), поэтому выполнение врачебных назначений и правильный уход снижают риск и смертность пациентов.

Несмотря на достаточное освещение вопроса в медицинской литературе более детального изучения требует систематизация элементов сестринского ухода и принципам профилактики осложнений у пациентов с проникающими ранениями грудной клетки.

Цель исследования: изучить особенности сестринского ухода за пациентами и методы профилактики осложнений при травмах грудной клетки.

Глава 1. Травмы грудной клетки

1.1 Понятие и виды травм грудной клетки

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости - обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное медучреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным. Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

В мирное время открытая травма грудной клетки в травматологии встречается реже закрытой. Ее основными причинами становятся криминальные действия (избиение, драка) автомобильные аварии, падения с высоты, природные катастрофы, производственные травмы, или бытовая травма.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана. Открытые ранения делятся на: непроникающие и проникающие, без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов, с повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины), без открытого пневмоторакса или с его наличием, без открытого гемоторакса или с его наличием, торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости), с учетом характера повреждения выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди [2].

Ранения груди называются проникающими, если они сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

При непроникающих ранениях повреждения испытывают только мягкие ткани грудной стенки, чаще - без переломов ребер. Эти ранения относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.

Наиболее опасными для жизни потерпевших являются проникающие ранения груди, что связано с возможностью повреждения органов грудной полости и развития внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастанием легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения, без переломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются значительно большей тяжестью и объемом поражения. Это объясняется тем, что снаряд оказывает действие на органы и ткани силой не только прямого, но и „бокового удара". В связи с этим происходит разрушение тканевых структур, расположенных не только близко, но и на расстоянии от раневого канала. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в участке раны способствует, особенно при больших зонах первичного некроза тканей, возникновению гнойно-септических осложнений. Открытые повреждения груди порой осложняются пневмо- или гемотораксом, причем, нередко оба осложнения наблюдаются в совокупности.

При проникающих ранениях грудной клетки часто наблюдается пневмоторакс -- скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс -- скопление крови в плевральной полости и плеврогемоторакс -- скопление воздуха и крови [1].

Пневмоторакс.

Вследствие вхождения в плевральную полость воздуха через раневое отверстие в грудной стенке либо через поврежденное легкое образуется пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабируется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем больше коллабируется легкое.

Пневмоторакс делят на три вида -- закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе проникший в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. При клапанном (напряженном) пневмотораксе в силу особенностей раневого канала воздух свободно проникает в плевральную полость, но обратно выйти не может. В связи с чем с каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха. При этом наблюдаются значительное коллабирование легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону. В ряде случаев (чаще при клапанном пневмотораксе) воздух начинает проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы.

Клиническая картина. Появляются чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ослабление дыхания и голосового дрожания на пораженной стороне грудной клетки. Наиболее тяжелое состояние развивается у больных с открытым и клапанным пневмотораксом[4].

Гемоторакс. Наиболее часто кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненного легкого, но иногда из поврежденных сосудов грудной стенки. Количество излившейся крови может достигать 1,5--3 л. В случаях присоединения инфекции развивается эмпиема плевры.

Клиническая картина. Появляются признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, учащение пульса, падение артериального давления. К этим явлениям присоединяются одышка и затруднение дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в зоне излившейся крови[7].

Проникающие ранения груди требуют к себе особого внимания, так как их значительная часть сопровождается: а) повреждением костно-мышечных структур грудной клетки, покрытых париентальной плеврой и включающих на уровне каждого межреберного промежутка сосудисто-нервный пучок; ранение межреберных артерий или внутренней грудной артерии дает сильное кровотечение; б) бронхолегочными повреждениями, которые тоже вызывают массивные кровотечения, особенно если повреждение локализуется в области корня легкого;

в) в определенном проценте случаев повреждением сердца и крупных сосудов. Кровотечение при этом столь массивно, что, как правило, приводит к смерти раненых.

Разрыв легкого - повреждение легкого с нарушением целостности висцеральной и возможным повреждением париетальной и медиастинальной плевры, без нарушения целостности грудной клетки[10].

1.2. Принципы сестринского ухода за пациентами с проникающими и непроникающими ранениями грудной клетки

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения, одышку и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье.

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация ("хруст снега") в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания при пневмораксе.

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо-, гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых -- лейкоцитоза. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости -- снимки в боковых проекциях) 4.

Пострадавшие с повреждениями грудной клетки и ее органов могут быть госпитализированы в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение (в зависимости от вида повреждения). Все они нуждаются в осуществлении сестринского ухода в той или иной степени (зависит от состояния пациента и вида повреждения). Всем пациентам с травмой грудной клетки показано положение полусидя (для облегчения дыхания), обеспечение адекватной вентиляции легких. Особого внимания от среднего медицинского персонала требует наблюдение за дренажами в плевральной полости. Следует оценивать характер отделяемого, его количество и скорость выделения. Необходимо экстренно вызвать врача при ухудшении состояния пациента с трубчатым дренажом, при прекращении поступления содержимого в дренажную систему, при признаках воспаления кожи вокруг дренажа. Практически со всеми пациентами с повреждениями грудной клетки следует заниматься дыхательной гимнастикой.

Окклюзионная повязка - это герметичная повязка, препятствующая проникновению внешнего воздуха в плевральную полость.

Показания: наложение окклюзионной повязки оправдано практически при всех ранениях грудной клетки, так как на месте происшествия не всегда удается провести дифференциальную диагностику открытого пневмоторакса. Исключение составляют поверхностные раны над областью лопатки и грудины. Если помощь оказывается в условиях, когда нет стерильного перевязочного материала, то используются чистые или одноразовые стерильные марлевые бинты из автомобильной аптечки 5.

Контроль за расправлением легкого осуществляется ежедневно при помощи рентгенографии. Непроходимый дренаж, по меньшей мере, бесполезен, более того -- является инородным телом, способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому сразу после констатации его непроходимости дренаж необходимо удалить. При наличии показаний лучше установить новый дренаж, чем пытаться промывать или перемещать старый. Удаление осумкованных скоплений жидкости, персистирующего пневмоторакса осуществляют установкой новых дренажей или путем пункций плевральной полости под контролем УЗИ. Еще раз следует подчеркнуть, что дренирование плевральной полости является эффективным только при герметичности раны грудной стенки и хорошей проходимости трахеобронхиального дерева. В раннем послеоперационном периоде контроль за динамикой изменений в легких, средостении, плевральной полости и грудной стенке проводят, помимо многократного в течение суток обследования, путем ежедневной рентгенографии груди. При этом клиницисты должны требовать от рентгенологов выполнения рентгеновских снимков в одном и том же («мягком») режиме, так как определить динамику на снимках, сделанных в разных режимах, крайне трудно. Одним из существенных факторов, снижающих частоту послеоперационных осложнений у пациентов с ранениями легкого, перенесших торакотомию, является тщательная хирургическая обработка глубоких ран легкого.

Пациенту с травмой груди создают в постели положение полусидя. Большое внимание уделяется профилактике легочных осложнений. Медсестра должна уметь проводить ингаляции увлажненным кислородом через носовой катетер. С целью профилактики застойной пневмонии необходимо менять положение пациента в кровати, проводить дыхательную физкультуру, периодически отсасывать мокроту с помощью катетера и электроотсоса из дыхательных путей. При дренировании плевральной полости необходимо следить за дренажной системой: ее проходимостью, герметичностью, регистрировать количество и характер выделенной жидкости из плевральной полости, контролировать отхождение воздуха. Аппарат Боброва, с помощью которого проводится дренирование, должен находиться ниже уровня кровати. При смене банок или транспортировки больного необходимо наложить зажим на дренажную трубку. При наличии осложнений медсестра срочно вызывает врача для осмотра пациента. Перевязки проводятся ежедневно с соблюдением асептики. Медсестра следит за пульсом, АД, частотой, ритмом и глубиной дыхания. После операции на 3 день разрешают садиться в кровати, а с 4-5 дня - вставать4.

Глава 2. Изучение принципов ухода за пациентами с ранениями грудной клетки в условиях отделений хирургического профиля

2.1 Частота встречаемости ранений грудной клетки по г. Симферополю

Повреждения груди прямо ответственны за 50 % из 50--60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25--50 % несчастных случаев. Отмечается не только рост числа грудных травм, но и более быстрая доставка бригадами скорой помощи пациентов, находящихся в критическом состоянии, которые раньше погибли бы до прибытия в госпиталь. Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при быстром обеспечении адекватной вентиляции легких с проведением эндотрахеальной интубации и (или) дренирования плевральной полости, а также своевременной инфузии жидкостей. Лишь 5--15 % пациентов, поступающих в ОНП с травмой груди, нуждается в торакотомии.

Общее количество пациентов с травмами грудной клетки составляет 79 случаев и составляет 17,5 % от общего количества пациентов с травмами.(рис 1.)

Среди причин, приводящих к травмам грудной клетки на первом месте стоят дорожно-транспортные происшествия - 49 случаев, а остальные 30 случаев приходятся на другие несчастные случаи: падение с высоты, драки и др. (рис.2).

Рис.1. Количество пациентов с травмами грудной клетки

Как видно на рисунке 1 закрытые травмы встречаются гораздо чаще и составляют 43%, реже встречаются с повреждениями внутренних органов и составляют 22,8%

Рис.2. Причины возникновения травм грудной клетки

Также необходимо отметить, что количество летальных исходов составляет 25 случаев (31,6%).

Количество пациентов, которым была осуществлена постановка дренажа по Бюллау составляет 18,5 %, нуждающиеся в торакотомиии - всего 8,5 %.

Статистические данные указывают на необходимость изучения знаний медицинских сестер по принципам осуществления ухода за пациентами с проникающими ранениями грудной клетки.

С целью изучения уровня знаний медицинских сестер хирургического отделения №1 ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №7» нами было проведено анкетирование 20 медицинских сестер разных возрастных групп и имеющих различный стаж работы. Контингент опрошенных представлен в таблице 1.

Таблица 1. Контингент опрошенных

Анкетирование проводилось по вопросам, связанным с принципами сестринского ухода за пациентами с проникающими ранениями грудной клетки.

Медицинским сестрам был задан вопрос «Стаж работы медсестер в хирургическом отделении». Показатели свидетельствуют о том, что большая часть медсестер находится в активной жизненной форме.

На вопросы анкеты медицинский персонал хирургического отделения ответил следующим образом.

На первый вопрос «Что такое ранения грудной клетки?» все медсестры ответили правильно.

На второй вопрос «Всегда ли открытые травмы грудной клетки относятся к проникающим?» 19 ответили правильно; 1- неправильно.

На третий вопрос «О чем свидетельствует наличие крови по дренажу по Бюллау ?»18 -ответили правильно; 2- неправильно.

На четвертый вопрос «Допустимо ли опускать дренаж из плевральной полости в пустую емкость?» все медсестры ответили правильно.

На пятый вопрос «Ваши действия при возникновении одышки у пациента после удаления дренажа из плевральной полости?» 18 ответили правильно; 2- неправильно.

На шестой вопрос «Необходимо ли проводить дыхательную гимнастику пациенту после торакотомии?» все медсестры ответили правильно.

На седьмой вопрос «Как часто необходимо осуществлять уход за областью вокруг дренажа?» 17-ответили правильно, 3-неправильно.

При составлении анкеты учитывались пожелания старшей медицинской сестры отделения, которую заинтересовали результаты анкетирования. Анкета представлена в приложении 1.

Результаты анкетирования представлены в таблице 2.

В результате, полученных результатов можно сделать вывод, что медицинские сестры данного отделения обладают достаточным уровнем знаний по правилам организации ухода за пациентами с ранениями грудной клетки.

По результатам исследования можно сделать следующие выводы:

- деятельность медицинской сестры ответственна и многофункциональна;

- медсестра обладает хорошими теоретическими и практическими навыками по организации рационального питания пациентов в раннем послеоперационном периоде;

- является первым и неоценимым помощником врача.

Таблица 2. Результаты анкетирования

2.2 Разработка рекомендаций для медицинских сестер по осуществлению ухода за дренажом в плевральной полости

По результатам, проведенного анкетирования нами принято решение разработать рекомендации по осуществлению ухода за дренажем в плевральной полости, с целью углубления знаний медицинских сестер и улучшении оказания помощи пациентам с проникающими ранениями грудной клетки.

1) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от дренажа (если пациент в сознании), и определить необходимость изменений, получить согласие на процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3) Подготовить необходимое оснащение и оборудование.

4) Открыть емкость с физиологическим раствором или с дистиллированной водой.

5) Развернуть систему дренирования (стерильные резиновые трубки с контрольным стеклом).

II Выполнение процедуры: 1) Налить раствор антисептика в емкости для сбора содержимого плевральной полости: при использовании системы дренирования по Бюлау (объем раствора указан в назначении врача или до линии, обозначенной на емкости).

2) Надеть перчатки и присоединить свободный конец трубчатого дренажа, выходящий из плевральной полости, к системе для проведения дренирования: при смене дренажной системы перед ее отсоединением, для профилактики пневмоторакса, необходимо наложить зажим на конец плеврального дренажа или попросить пациента сделать вдох и задержать дыхание. В это время быстро произвести замену дренажной системы.

3) Отрегулировать скорость эвакуации содержимого плевральной полости (по частоте выделяемых пузырьков в емкости для сбора жидкости дренажной системы).

III Окончание процедуры: 1) Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.

2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3) Придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости.

4) Уточнить у пациента его самочувствие.

5) Сделать запись в медицинской документации о выполнении назначенной врачом манипуляции.

Алгоритм ухода за плевральной дренажной трубкой.

I Подготовка к процедуре:

1) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от дренажа (если пациент в сознании) и определить необходимость изменений. Получить информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

2) Помочь пациенту лечь на перевязочный стол.

3) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4) Подготовить необходимое оснащение и оборудование.

5) Надеть перчатки.

II Выполнение процедуры: 1) Снять пинцетом повязку вокруг дренажа, поместить ее в емкость для отработанного материала.

2) Обработать кожу вокруг дренажа антисептиком, салфеткой на пинцете (в направлении от дренажа).

3) Наложить вокруг дренажа стерильные салфетки, не менее трех слоев, зафиксировать пластырем или патентованной клеевой повязкой.

4) Каждые 1 - 2 ч (или как указано в назначении врача) необходимо контролировать: - работу дренажной системы; - скорость выхода пузырьков из плеврального дренажа в емкость, колебание жидкости в гидравлической емкости при дыхании, объем извлекаемой жидкости, данные фиксировать в медицинской документации; - состояние основных физиологических параметров пациента: АД, пульс, ЧДД; - состояние повязки вокруг дренажа (качество фиксации, загрязнение).

5) При прекращении дренирования или замедлении его скорости использовать процедуры, принятые в данном лечебном учреждении: "Сдаивание": - правой рукой прижать дренаж пальцами к ладони у места выхода его из плевральной полости; - левой рукой сжать дренаж чуть ниже правой руки; - отпустить правую руку и зажать дренаж чуть ниже левой руки; - передвигать руки таким образом по дренажу до емкости для сбора жидкости. "Скользящее сдавление": - левой рукой сжать дренаж у места выхода его из плевральной полости; - пальцы правой кисти смазать мазью или вазелиновым маслом и зажать дренаж чуть ниже левой руки; - скользящим движением пальцев правой кисти провести вниз по дренажу к емкости дренажной системы; - разжать пальцы левой кисти, затем правой. Повторить указанные движения 2 - 3 раза. При отсутствии эффекта от проводимых действий сообщить врачу о выявленных нарушениях в работе дренажной системы.

III Окончание процедуры: 1) Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.

2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3) Придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости.

4) Уточнить у пациента его самочувствие.

5) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

Заключение

грудной клетка хирургический дренаж

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости - обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений. Их основными причинами становятся криминальные действия автомобильные аварии, падения с высоты, природные катастрофы, производственные травмы, или бытовая травма.

Закрытые повреждения грудной клетки выглядит как гематомы, но могут скрывать более серьезные травмы, вызванные сдавливанием или тупым ударом грудной клетки.

Зачастую закрытые повреждения грудной клетки кажутся не такими серьезными, как открытые, но они могут вести к осложнениям, которые можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением.

Открытые повреждения грудной клетки отличаются от закрытых наличием раны и могут быть опасными, если вовремя не оказать помощь.

Чтобы предотвратить осложнения и неблагоприятный исход нужно точно знать симптомы, способы диагностики и оказания помощи при открытых повреждениях грудной клетки.

Повреждения органов грудной полости довольно часто встречаются в мирное время, в основном в результате ДТП и несчастных случаев. Часто такие травмы носят летальный исход.

Органы грудной клетки очень важны для обеспечения жизни человека. Если поврежден один из органов, помощь при таких травмах должна оказываться правильно и оперативно.

По результатам проведенного исследования можно утверждать, что количество травм грудной клетки и органов грудной полости неуклонно растет, статистика показывает, что около 50 % травм заканчиваются смертельным исходом. Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при своевременной и правильной помощи.

По результатам проведенного анкетирования были получены результаты, указывающие на то, что медицинские сестры данного отделения обладают достаточным уровнем знаний по правилам организации ухода за пациентами с ранениями грудной клетки. Но в то же время необходимо отметить отсутствие единого подхода в осуществлении ухода за дренажом в плевральной полости. По результатам проведенного анкетирования нами было принято решение разработать рекомендации для медицинских сестер в виде алгоритма манипуляции.

Таким образом цель достигнута, задачи выполнены.

Размещено на Allbest.ru