Актуальные вопросы вакцинопрофилактики хронической обструктивной болезни легких в условиях современной клинической практики

Основная часть

Стремительное расширение международного сотрудничества существенно изменило представление медицинского сообщества о тактике лечения и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В последнем десятилетии в широкую практику российских врачей были внедрены такие важные документы, как «Глобальная инициатива по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких» (GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, составленные Российским респираторным обществом (РРО). Благодаря регулярному обновлению клинических рекомендаций и обсуждению наиболее спорных вопросов ведения больных на страницах профессиональной печати существенно возрастает информированность практикующих врачей о современной стратегии лечения ХОБЛ [8, 28, 34]. Из цитируемых документов также следует, что вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции (ПИ) у больных ХОБЛ старше 65 лет снижает риск внебольничной пневмонии, число госпитализаций и смертности на 50-68 % [9].

ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) занимают третье и четвертое места среди основных причин смерти после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, поэтому представляют важную проблему практического здравоохранения [51, 56]. Известно, что 23 млн жителей Европы страдают среднетяжелой и тяжелой формами ХОБЛ. Из них минимум один раз в год госпитализируются 1,1 млн больных. По последним данным, вследствие ХОБЛ ежегодно регистрируется 150 тыс. смертей. Неутешительный прогноз увеличения случаев госпитализации и смертности в близком будущем основывается на том факте, что у 17 млн жителей Европы уже диагностирована ХОБЛ легкой степени, имеющая тенденцию к прогрессированию [24]. Российская Федерация (РФ) также входит в число стран с достаточно высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями) (2014 г.), в России 15,3 % популяции страдают ХОБЛ, что в 9,3 раза превышает официальные статистические данные. В этой связи предотвращение и минимизация тяжести обострений является основной целью лечения ХОБЛ [4, 7, 54].

В настоящее время ХОБЛ, наряду с пневмонией и бронхиальной астмой, является причиной 55,7 % госпитализаций в пульмонологические стационары и 47,3 % случаев смерти от респираторных заболеваний в Европе. Пациенты с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких подвергаются высокому риску внебольничной пневмонии (ВП). Официальная статистика свидетельствует, что каждый год регистрируется 3,37 млн случаев пневмонии, из которых третья часть требует госпитализации [24].

В качестве возбудителя ВП пневмококку определена первостепенная роль [1]. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель явился причиной развития 25-35 % всех ВП и 3-5 % госпитальных пневмоний [12]. В России доля пневмококков в этиологии ВП составила почти 75 % [1]. Эксперты ВОЗ отмечают, что ПИ до внедрения универсальной вакцинации ежегодно приводила к смерти 1,6 млн человек, из которых смерть детей приблизилась к 1 млн. Высокие показатели заболеваемости и смертности были зарегистрированы в развивающихся странах [12]. Разнообразие клинического течения заболеваний определяется неинвазивными и инвазивными формами ПИ. С неинвазивной ПИ ассоциируются локальные формы заболеваний, в том числе бронхит, внебольничная пневмония, отит, синусит, конъюнктивит. Инвазивные ПИ приводят к генерализованным формам заболеваний с тяжелым и угрожающим жизни течением, включая бактериемию без видимого очага инфекции, менингит, пневмонию, сепсис, перикардит, артрит [12].

Риск развития пневмококковой пневмонии в разных возрастных группах населения был определен в проведенном ретроспективном когортном анализе в США. Подобный риск был в 2,7 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с таковыми в возрасте 50-64 лет. Результаты исследования свидетельствуют об увеличении заболеваемости пневмонией пневмококковой этиологии в возрасте после 65 лет. Однако она была в несколько раз выше у пациентов всех возрастов, имеющих хронические сердечно-сосудистые и легочные заболевания, сахарный диабет или такие подтвержденные состояния, как курение и алкоголизм по сравнению с пациентами без подобных факторов риска. В группе лиц старше 65 лет заболеваемость пневмококковой пневмонией была в 7,7 раза выше при наличии хронических заболеваний легких, чем у пациентов без коморбидной патологии. У пациентов с тремя факторами риска заболеваемость данной пневмонией была в 9-16 раз выше, чем у соматически здоровых взрослых без какого-либо известного фактора риска, и в 2 раза выше, чем у пациентов с ослабленным иммунитетом, подверженным наибольшему риску развития пневмонии [46].

Определяющая роль ХОБЛ в повышении показателей заболеваемости пневмококковой пневмонией подтверждается различными независимыми исследованиями. Так, в Европе заболеваемость данной пневмонией оказалась более чем в 20 раз выше у лиц с ХОБЛ (22,4 на 1 000 человек/год), чем среди населения в целом (1,07-1,2 на 1 000 человек/год). Наиболее подверженными пневмонии оказались больные с тяжелой ХОБЛ, при которой объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) был менее 50 % от должного показателя [41, 49]. В Швеции риск тяжелой инвазивной ПИ был в 5 раз выше у лиц с ХОБЛ, чем среди населения в целом [43].

Больные ХОБЛ более восприимчивы к респираторным инфекциям, так как у них нарушаются механизмы мукоцилиарного клиренса, увеличивается количество молекул специфической клеточной адгезии, а присоединение бактерий и вирусов еще более усугубляет тяжесть бактериальной колонизации. При длительном течении ХОБЛ вследствие массивной микробной обсемененности бронхиального дерева происходит угнетение факторов неспецифической защиты вплоть до их полного истощения, о чем можно судить по фагоцитарному индексу гранулоцитов и моноцитов, а также показателям спонтанной и индуцированной активности НСТ-теста нейтрофилов (оценка бактерицидной активности нейтрофилов по тесту восстановления нитросинего тетразолия) и проценту НСТ -положительных лейкоцитов в спонтанном тесте. Отсюда следует, что данное нарушение является одним из ведущих в иммунопатогенезе ХОБЛ [3]. Считается, что использование ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) увеличивает риск развития пневмонии у больных ХОБЛ. Вместе с тем их использование в комплексном лечении ХОБЛ в течение непродолжительного времени и в достаточно низких дозах (например, флутиказон 500 мкг 2 раза в день или будесонид 320 мкг 2 раза в день) не способствовало развитию пневмонии [36]. Вероятность повышения такового риска связывается с дозой ИГКС независимо от тяжести заболевания и без связи с сопутствующим увеличением смертности [57].

Пациенты с ХОБЛ часто имеют различную коморбидную патологию, включая сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, остеопороз, рак, что способствует снижению собственной иммунологической защиты наряду с нарушениями метаболической функции легких. Порочный круг взаимоотягощающей патологии делает больных ХОБЛ крайне уязвимыми для вирусных и бактериальных легочных инфекций и еще в большей степени способствует частым обострениям, ускорению темпов прогрессирования болезни и необходимости в госпитализации [28]

Примерно две трети обострений ХОБЛ возникают по причине бактериальной и вирусной ИНДП или бактериальной колонизации легких. Однако обострение ХОБЛ пневмококковой этиологии протекает значительно тяжелее, чем таковое, не связанное с пневмококковым происхождением [55]. Анализ случаев госпитализации больных с обострением ХОБЛ, проведенный в Дании, показал, что 36,1 % от всех первичных госпитализаций составили пневмококковые обострения. Обострения ХОБЛ, вызванные пневмококком, по сравнению с обострениями непневмококкового происхождения, приводят к более частому нахождению пациентов в палатах интенсивной терапии (12,5 против 7,7 %), более продолжительной госпитализации (9 против 5 дней) и более высокой 30-дневной смертности (12 против 8 %), соответственно [13, 47]. Британскими исследователями установлено, что смертность в стационаре и смертность в течение 90 дней была значительно выше у больных с пневмококковым обострением ХОБЛ, осложненным пневмонией, чем при обострении ХОБЛ без пневмонии [41]. Сербские ученые обнаружили, что по данным аутопсии пневмония стала второй по частоте причиной смерти (28 %) после сердечной недостаточности (37 %) у больных ХОБЛ, умерших в течение 24 часов после госпитализации [57].

В общем круге проблем, связанных с ХОБЛ, приобретают высокую актуальность экономические аспекты. Исследования показывают, что ПИ у больных ХОБЛ не только оказывает большое влияние на показатели заболеваемости и смертности, но и приводит к увеличению расходов на здравоохранение. Сочетание ХОБЛ и пневмонии вынуждает больных в 9 раз чаще госпитализироваться, а по стоимости более чем в 4 раза получать лечение в палате интенсивной терапии. По оценкам экспертов, в России экономическое бремя ХОБЛ также высоко. Прямые затраты без учета затрат на медикаментозную терапию составляют 61,6 млрд рублей в год. В их структуре 77 % приходится на госпитальное лечение, 21 % - на амбулаторно-поликлиническое обслуживание и 2 % - на оказание скорой медицинской помощи [6].

Таким образом, высокая медико-социальная и экономическая значимость проблемы лечения тяжелых обострений ХОБЛ, ассоциированных с пневмококковой инфекцией, требует разработки и масштабной реализации профилактических мероприятий. Состояние проблемы усугубляется высокой резистентностью большинства (90 серотипов) пневмококков к традиционным антибактериальным препаратам. В данной ситуации в стратегии лечения ХОБЛ с особой значимостью возрастает роль иммунопрофилактики [1]. Современные вакцины относятся к числу наиболее эффективных средств профилактики инфекционных заболеваний, способных предотвращать легочные инфекции у больных ХОБЛ. В этой связи организованная вакцинация в масштабах страны призвана снизить медико-социальное влияние ХОБЛ на общество, минимизировать ее неизбежные осложнения, а также улучшить качество жизни у многих больных и способствовать их социализации [10].

В настоящее время для профилактики ПИ используется два качественно различных типа невзаимозаменяемых полисахаридных вакцин: пневмококковая поливалентная вакцина «Пневмовакс-23» (ППВ-23) и пневмококковая конъюгированная адсорбированная 13-валентная вакцина «Превенар-13» (ПКВ-13). ППВ-23 представляет собой поливалентную вакцину, содержащую полисахариды 23 серотипов пневмококка и включающую в себя 90 % его серотипов, вызывающих инвазивную ПИ в развитых и развивающихся странах. ППВ-23 индуцирует гуморальный иммунный ответ, в котором B-лимфоциты участвуют в выработке антител без участия T-хелперов. В сущности данного ответа отсутствует иммунная память и, как следствие, формируется более низкий уровень иммунного ответа при последующем введении вакцины (ревакцинации) [26]. Механизм действия вакцины состоит в том, что пневмококковые капсульные полисахаридные антигены стимулируют выработку серотип-специфических антител, которые повышают эффективность опсонизации, комплемент-зависимый фагоцитоз и способствуют разрушению пневмококков лейкоцитами и другими фагоцитирующими клетками.

Значительно улучшенным образцом современной технологии является пневмококковая конъюгированная адсорбированная 13-валентная вакцина «Превенар-13» - ПКВ-13 (ООО «НПО Петровакс Фарм», РФ по лицензии «Пфайзер»). Она разработана как версия 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины ПКВ-7 (Превенар, «Пфайзер Инк.» США), содержащей серотипы 4, 6В, 9V, 14, которая была обогащена серотипами 1, 3, 5, 6А, 7F, 19А. Отсюда следует, что ПКВ-13 иммунологически более универсальна, чем ППВ-23. Данная вакцина увеличивает продолжительность и память антипневмококкового иммунного ответа [43]. При вакцинации ППВ-23 формируется иммунный ответ, ограниченный В-клеточной стимуляцией и продукцией антител [19, 20]. Напротив, ПКВ-13 содержит пневмококковые полисахаридные антигены, ковалентно связанные с иммуногенным белком- носителем. Вместе они создают T-клеточнозависимый гуморальный иммунный ответ со стимуляцией Т-клеток. В итоге В-клетки получают возможность продуцировать антитела IgG к вакцине и генерировать иммунную память. В вышеизложенных характеристиках используемых вакцин обозначена не только продолжительность исходного иммунного ответа, но и способность более эффективного реагирования на последующее воздействие к вакцинным пневмококковым штаммам [20].

Опыт вакцинопрофилактики ПИ, эффективность и улучшение организации профилактических мероприятий, а также экономическое обоснование проведения вакцинации в группах риска широко обсуждаются в научном мире и здравоохранении. Как указывалось выше, иммунный ответ на воздействие ППВ-23 со временем уменьшается, поэтому данные о клинической эффективности в предупреждении пневмонии и инвазивных пневмококковых заболеваний в группах риска считаются достаточно противоречивыми [14, 52]. Вместе с тем, как отмечено в новом Кокрановском систематическом обзоре, опубликованном после Международного конгресса респираторного общества (2016), пневмококковая вакцинация (в первую очередь ППВ-23) показала статистически достоверную эффективность против пневмонии и обострений ХОБЛ [53]. Практически иное мнение было обосновано в результатах недавно завершившихся исследований: клиническая эффективность ППВ-23 в группах высокого риска и группах умеренного риска является противоречивой, несмотря на обеспечение краткосрочной защиты [35]. Принимая во внимание реальные и прогностические аспекты клинической эффективности ППВ-23, ВОЗ и органы общественного здравоохранения в Европе и США признают, что обеспечение защиты лиц пожилого возраста и групп повышенного риска по пневмококковой пневмонии не достигает удовлетворительного результата [23, 42].

В настоящее время и в ожидаемом будущем будут продолжаться научные споры и обсуждения о преимуществах и выявленных недостатках современных вакцин. Так, по данным М.П. Костинова и соавторов, установлено, что в группе больных ХОБЛ, вакцинированных ПКВ-13, через 2-6 недель достоверно увеличилось абсолютное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности маркеры CD3, CD8. Сформировавшийся в результате вакцинации клон цитотоксических Т-лимфоцитов уже в течение вышеуказанного времени был способен к активному уничтожению инфицированных вирусом клеток, присутствующих в организме больных ХОБЛ. Данный факт свидетельствует об активации клеточного звена иммунитета на фоне пневмококковой вакцинации коньюгированной полисахаридной вакциной. В то же время у больных ХОБЛ, вакцинированных ППВ-23, не было выявлено статистически достоверных изменений всех анализируемых параметров во всех временных точках. Для объективизации полученных результатов следует отметить, что данное исследование имело ряд ограничений, так как было краткосрочным (наблюдение в течение 1 года), одноцентровым без применения методов ослепления и рандомизации. Вместе с тем это исследование было одним из первых, оценивающих влияние иммунизации при использовании вакцин с разным механизмом действия. По свидетельству авторов, окончательные результаты будут представлены по завершении долгосрочного исследования через 4 года после вакцинации [8].

Интересные сведения были получены о долгосрочности эффектов вакцинации в разных группах пациентов. Так, у пациентов с ХОБЛ повышенный иммунный ответ сохранялся в течение двух лет [21]. У пожилых людей, вакцинированных ПКВ-13 или ППВ-23, характеристики В-клеточного специфического ответа (in vitro) не имели значимых различий, как вскоре после вакцинации, так и спустя 6 месяцев после нее [15, 16, 30]. У здоровых взрослых продолжительный иммунный ответ после вакцинации ППВ-23 оставался выше базового в течение 10 лет, хотя рекомендуется проводить дополнительную иммунизацию через 5 лет [31]. У детей применение ПКВ-13 предотвращало назофарингеальное носительство вакцинных штаммов и защищало от инвазивных пневмококковых заболеваний и среднего отита [32, 44]. Кроме того, программы вакцинации детей, включающие ПКВ-13, обусловили значительное снижение случаев ПИ у взрослых (коллективная защита). Этот факт ассоциируются с таким реалистичным прогнозом, как уменьшение факторов риска развития у них бронхолегочной патологии в будущем [39, 40, 49, 50].

Эффективность применения ПКВ-13 у взрослых установлена в крупномасштабном исследовании эффективности пневмококковых вакцин (CAPITA) с высоким уровнем доказательности (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [34, 48]. Основной целью исследования являлась оценка клинической эффективности применения ПВК-13 у пожилых людей. Необходимо отметить, что это не только масштабное, но и проспективное рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование с участием более 84 тыс. человек старше 65 лет [17]. В результате 5-летнего наблюдения установлена эффективность вакцины, составившая в данной популяции 45,6 % против ВП, вызванной вакцинными серотипами, включая инвазивные и неинвазивные случаи и 45 % ВП, вызванной вакцинными серотипами, без бактериемии. Эффективность вакцины составила 30,6 % при пневмококковой пневмонии и 75 % при вакцинных серотипах инвазивных пневмококковых заболеваний [34, 48].

В другом ретроспективном исследовании населения с факторами риска, которое включало в себя более 42 % участников в каждой группе, а 10 % из них имели заболевание легких, эффективность вакцинации была аналогичной: 40,3 % против вакцинных серотипов ВП и 30,2 % против пневмококковой пневмонии. Примечательно, что величина и продолжительность гуморального иммунного ответа у взрослых групп риска были сопоставимы с титрами в общей популяции и сохранялись не менее двух лет [43, 47].

Об актуальности целевого изучения эффективности применения ППВ-23 у пожилых людей свидетельствуют результаты недавно опубликованных исследований. Мета-анализ данных 17 исследований, включающих в себя взрослых в возрасте 60 лет, показал 45-73 % эффективности ППВ-23 против инвазивной ПИ и 48-64 % при пневмококковой пневмонии, вызванной любым серотипом возбудителя [25]. Аналогичный мета-анализ другого исследования у взрослых 50 и более лет также выявил доказательства значимой эффективности вакцины ППВ-23 против ИНДП (50-54 %) и против всех причин ВП (4-17 %). Из этого следует, что эффективность ППВ-23 и ПКВ-13 против вакцинных серотипов пневмококковых заболеваний может быть сопоставимой [38].

Консультативный комитет США по практике иммунизации рекомендует применять ПКВ-13 и ППВ-23 среди всего взрослого населения старше 65 лет, не получавших ранее пневмококковой вакцины, а также среди лиц старше 19 лет, подверженных высокому риску ПИ [18, 37]. Некоторые европейские научные общества рекомендуют ПКВ-13 для применения у взрослых с ослабленным иммунитетом и всех лиц в возрасте старше 65 лет в сочетании с ППВ-23 [22]. В настоящее десятилетие ПКВ-13 постепенно внедряется в национальные программы вакцинопрофилактики по всей Европе. По состоянию на август 2016 года ПКВ-13 рекомендована для использования в группах высокого риска в 25 странах, в 16 государствах - для использования в группах умеренного риска и в 14 странах - преимущественно для пожилых людей (50-65 лет). Обосновано методическое мнение о том, что ПКВ-13 рекомендуется вводить до ППВ-23 [37]. Данная рекомендация исходит из результатов исследований, показавших, что иммунный ответ на общие для обеих вакцин серотипы был сильнее, если ПКВ-13 использовалась по очередности первой [33]. Опыт убеждает, что ПКВ-13 обеспечивает улучшение реактивности организма у пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями легких (прежде всего с ХОБЛ), с высоким риском пневмококковой инфекции и пневмонии [28].

Данные сравнительного исследования, учитывающего региональный опыт вакцинирования 248 пациентов ХОБЛ в пульмонологическом центре г. Челябинска (наблюдение осуществлялось в течение 3 лет), подтвердили явные преимущества ПКВ-13 по сравнению с ППВ-23 [5].

Для количественного выражения степени эффективности вакцин был рассчитан коэффициент фактической эффективности (КФЭ), который был способен показать, на сколько процентов заболеваемость привитых была ниже заболеваемости непривитых. КФЭ пациентов вакцинированных ПКВ-13 имел стабильную динамику в течение 3 лет контролируемого наблюдения. Авторами показано, что в группе больных, вакцинированных ППВ-23, уже к началу второго года отмечалось снижение КФЭ с последующей отрицательной динамикой. У пациентов с ХОБЛ, привитых ПКВ-13, по сравнению с пациентами, привитыми ППВ-23, достоверно сократилось число обострений, требующих амбулаторного лечения (ОР - 0,43; 95 % ДИ 0,26-0,69 и ОР - 0,20; 95 % ДИ 0,14-0,29, соответственно). Важной заслугой авторского коллектива явилось доказательство того, что ПКВ-13 статистически значимо продемонстрировала преимущество над ППВ-23 в купировании обострений ХОБЛ, требующих госпитализации (ОР - 0,22; 95 % ДИ 0,15-0,33). Авторы убеждают, что клинический статус в группе пациентов, использующих ППВ-23 по завершении 3-летнего исследования, значимо не отличался от такового в группе пациентов без вакцинации (ОР - 0,84; 95 % ДИ 0,68-1,03). Также отмечено преимущество ПКВ-13 над ППВ-23 в предотвращении развития пневмонии у этой же категории больных (ОР - 0,24; 95 % ДИ 0,10-0,57). Вместе с тем группа пациентов, привитых ППВ-23, по клиникоиммунологическому статусу достоверно не отличалась от группы лиц без вакцинации (ОР - 1,75; 95 % ДИ 0,86-3,38). Клинические преимущества высокой эффективности применения ПКВ-13 определили высокую суммарную экономию средств здравоохранения на 1 больного ХОБЛ через 3 года после вакцинации. Все это позволило сократить суммарные издержки системы здравоохранения с применением вакцины ПКВ-13 до 78 % и ППВ-23 - до 45 %, при этом издержки в течение третьего года в группе привитых ППВ-23 не отличались от таковых в группе лиц без вакцинации [5].

Актуальной проблемой современной медицины является снижение чувствительности пневмококков к Я-лактамным антимикробным препаратам (в первую очередь, к пенициллинам) и продолжающийся рост резистентности к макролидам. В России отмечается высокий уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. Потенциальное преимущество эффективности пневмококковой вакцинации может предполагать в различных клинических ситуациях уменьшение антибактериальной терапии [2]. В странах с высоким уровнем вакцинации удалось избежать 11,4 млн дней лечения антибиотиками, а их фактическое применение сократилось до 47 %. В перспективе снижение антибиотикотерапии у больных ХОБЛ на фоне вакцинопрофилактики также может ограничить колонизацию легких устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами [35, 39].

В последние годы возрастающую угрозу мировой популяции человека представляет вирус гриппа A/H1N1pdm2009, вызывающий вирусную пневмонию с развитием быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. Ведущим возбудителем вторичной гриппозной пневмонии считается Streptococcus pneumoniae. Меры по оптимизации вакцинации против гриппа дали реальные результаты, а именно - снижение заболеваемости ВП у взрослых людей на 89 %, летальности у пожилых - на 67 % (по сравнению с непривитыми пациентами), уменьшение частоты тяжелых обострений и смертности при ХОБЛ на 50 %, а также риска осложнений у пациентов с сочетанной хронической патологией (уровень доказательности B) [45]. В этой связи в клиническую практику внедряется совместное применение ПКВ-13 и инактивированной противогриппозной вакцины в соответствующий сезон года [27, 45].

При совместном применении вакцин против гриппа и ПИ формируется однонаправленный защитный эффект с отсутствием взаимообусловленных и нежелательных побочных реакций. Данный подход не только создает преимущество, но и позволяет проводить вакцинацию против ПИ в течение всего года и совмещать ее с вакцинацией против гриппа [41, 47]. В соответствии с действующими инструкциями, вакцинация больных ХОБЛ должна проводиться в фазе ремиссии или не ранее 1 месяца после перенесенного обострения [11]. Изучение эффективности комбинированного применения ППВ-23 и противогриппозной вакцины в профилактике обострений хронических воспалительных заболеваний легких у взрослых пациентов позволило выявить важный результат, когда частота их развития была значительно ниже при комплексной вакцинации, чем при применении только отдельно взятых препаратов [29].

Проведение мероприятий по вакцинопрофилактике в РФ регулируется действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов. Согласно последним изменениям, национальный календарь профилактических прививок с 2014 г. дополнился вакцинацией против ПИ конъюгированными пневмококковыми вакцинами. Наряду с иммунизацией детей первого года жизни рекомендована вакцинация против ПИ у детей в возрасте от 2 до 5 лет, а также у взрослых из групп риска, включая призванных на военную службу (Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»). Важной особенностью Порядка проведения профилактических прививок явилось указание на использование вакцин, содержащих актуальные для России антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации. Внесены изменения в возрастные ограничения применения ПКВ-13. Данная вакцина может применяться со второго месяца жизни и далее без ограничения по возрасту. По эпидемическим показаниям в календарь профилактических прививок включены пациенты старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких (Приказ МЗ РФ от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в ред. Приказов МЗ РФ от 16.06.2016 г. № 370н и 13.04.2017 № 175н)).

Как указывалось выше, иммунизацию против ПИ следует проводить в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа и ПИ, то удобно провести эту вакцинацию одновременно перед началом сезона гриппа. В этой связи ВОЗ, международными медицинскими агентствами и российскими экспертами рекомендованы следующие схемы вакцинации против ПИ у взрослых, относящихся к группе риска и пациентов с ХОБЛ.

• лицам 18-64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, являющимся курильщиками табака, пользователями электронных сигарет, вейпов, и прочим, имеющим профессиональные вредности для дыхательной системы (аэрозоли металлов, пыль, мука), реконвалесцентам после перенесенного острого среднего отита, менингита, пневмонии и страдающим алкоголизмом, вводить 1 дозу ППВ-23;

• лицам 18-64 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема), сердца (ИБС, кардиомиопатия, сердечная недостаточность), сахарным диабетом, печени (в том числе цирроз), почек, вводить 1 дозу ПКВ-13, затем (через 1 год) - 1 дозу ППВ-23;

• лицам 65 лет и старше без иммунокомпрометирующих состояний показано введение 1 дозы ПКВ-13 и не ранее, чем через 1 год использовать 1 дозу ППВ-23;

• лицам, получившим ППВ-23 в возрасте до 65 лет по любому установленному ранее показанию, должна применяться очередная доза вакцины. Это относится к лицам, достигшим возраста 65 и более лет, если с момента получения предыдущей дозы ППВ-23 прошло, по крайней мере, 5 лет.

В России накоплен достаточно внушительный опыт вакцинации, позволяющий заключить, что частота серьезных нежелательных явлений, зарегистрированных в течение 1 месяца после введения вакцины, составила менее 2 %. При применении обеих вакцин значимых различий не наблюдалось [9]. Важным моментом при проведении профилактических мероприятий является отказ от вакцинирования. Граждане РФ при проведении иммунопрофилактики действительно могут отказаться от названных выше прививок, подтвердив это в письменной форме (статья 5 ФЗ от 17.09. 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»). Однако отсутствие прививок ведет к запрету выезда в страны, в которых по международным медико-санитарным правилам требуются конкретные профилактические прививки. Гражданам, не получившим иммунизацию, будет временно отказан прием в образовательные и оздоровительные учреждения на период возникновения эпидемий инфекционных заболеваний. Данная категория граждан также получит отказ в приеме на работу, выполнение которой связано с высоким риском развития инфекционных заболеваний.

Заключение. Хроническая обструктивная болезнь легких продолжает оставаться важнейшей проблемой во всем мире из-за стремительных темпов прогрессирования распространенности, увеличения показателей инвалидизации и смертности. Несмотря на накопленный опыт комплексного применения современных средств фармакотерапии и немедикаментозных методов реабилитации, эффективно контролировать хроническую обструктивную болезнь легких пока не удается. Как известно, качество жизни больных зависит от частоты и тяжести обострений хронической обструктивной болезнью легких, определяющих темпы ее прогрессирования. В этой связи особую значимость приобретают вопросы профилактики обострений этого заболевания, возникающих с участием инфекции бактериального и вирусного происхождения, а также атмосферных поллютантов.

В настоящее время в Российской Федерации и во всем мире нарабатывается опыт правильной вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких, представляющих собой многомиллионную группу риска развития пневмококковой инфекции. Отечественные и зарубежные исследователи решают самый важный вопрос проблемы, которым является разработка оптимальной тактики вакцинации против пневмококковой инфекции. Современная медицина располагает эффективными средствами вакцинопрофилактики - это пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина «Пневмовакс-23» (ППВ-23) и пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина «Превенар-13» (ПКВ-13). Многочисленные дискуссии по поводу механизмов действия данных вакцин, рациональных схем их применения и различной эффективности в поствакцинальном периоде привели к значимым результатам уже в настоящее время. При всем различии мнений достигается понимание в создании научно обоснованного подхода к выбору вакцинного препарата и самой схемы вакцинации с оценкой иммунологической памяти, динамики факторов неспецифической резистентности и противовирусной защиты, а также анализа клинических эффектов вакцинации. Безусловно, именно этот подход должен определять тактику уже реализуемых мероприятий и поддерживать долгосрочные перспективы последовательного применения вакцин ПКВ-13 и ППВ-23.

Важным вопросом настоящего времени остаются эффективные меры защиты больных хронической обструктивной болезнью легких от бактериальных и вирусных респираторных инфекций. Определенный оптимизм обеспечивается совмещением вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, способствующей снижению развития фатальных осложнений, а именно - внебольничной пневмонии и тяжелых форм инвазивной пневмококковой инфекции, замедлению темпов антибиоти- корезистентности, а также поддержанию стабильного течения хронической обструктивной болезни легких. Актуальным вопросом современной медицины является создание региональных программ вакцинопрофилактики пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, успешная реализация которых во многом зависит от финансовой поддержки из средств бюджетов субъектов Российской Федерации. В комплексном анализе эффективности вакцинации происходит расстановка приоритетов, согласно которым доказательства общих клинических преимуществ и долгосрочности их сохранения занимают первое место, способствуя высокой суммарной экономии средств здравоохранения.

Список литературы