Выбор антибактериальной и антимикотической терапии хронического эндометрита на основании результатов микробиологического исследования эндометрия

Введение

В настоящее время отмечается рост числа хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин, особенно хронического эндометрита [4, 5, 6, 7].

Частота хронического эндометрита (ХЭ) колеблется, по данным разных авторов, от 2,6 до 71 % и занимает первое место среди внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием [10, 19]. Эндометрий представляет собой ткань, подвергающуюся циклическим изменениям, которые обусловлены сложным взаимодействием между двумя женскими половыми гормонами - эстрогенами и прогестероном [8, 21]. Воспаление эндометрия приводит к развитию фиброзной ткани и, как следствие, синдрому Ашермана, бесплодию, невынашиванию беременности [1, 2, 14, 15, 16, 18, 20].

По данным Е.Ю. Глухова и соавторов, одной из причин развития ХЭ являются недиагностированные, а, следовательно, нелеченные стертые формы послеродового эндометрита [3]. ХЭ не может быть выявлен при ультразвуковом исследовании и метросальпингографии [13]. Стандартом диагностики считается иммуногистохимическое исследование эндометрия [12, 17]. Одним из основных методов терапии ХЭ считается антибактериальная терапия, поэтому актуальными являются исследования, направленные на изучение этиологического фактора воспаления и подбора лекарственного средства [11]. Так, Cicinelli c соавторами исследовал 256 бесплодных пациенток перед процедурой экстракорпорального оплодотворения. Образцы эндометрия подвергались микробиологическому и гистологическому исследованиям. Частота выявления ХЭ с помощью гистероскопии составила 66,00 %, с помощью гистологического исследования - 57,50 %. Положительный результат микробиологического исследования материала из полости матки был получен у 45,00 % пациенток с ХЭ [14]. С помощью микробиологического исследования в полости матки чаще определялись Escherichia Coli (33,00 %), Enterococcus faecalis (23,00 %), Streptococcus agalactiae (10,00 %). Частота выявления Mycoplasma и Ureaplasma urealyticum составила 29,60 %, Chlamydia trachomatis - 8,44 %. Всем пациенткам с положительным результатом микробиологического исследования проведена антибактериальная терапия. Частота наступления беременности у женщин после антибактериальной терапии ХЭ составила 61,0 %,тогда как в группе сравнения, не получавшей антибактериальную терапию, - 13,0 %.

Таким образом, остаются актуальными вопросы изучения этиологического фактора ХЭ для подбора оптимального метода лечения, который позволит улучшить репродуктивный потенциал женщин.

Цель: оценить этиологический фактор воспаления у пациенток с хроническим эндометритом по результатам микробиологического исследования эндометрия и его чувствительность к антибактериальным средствам.

1. Материалы и методы исследования

Научная работа выполнена за счет средств инновационного фонда Гомельского областного исполнительного комитета в рамках проекта «Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста» (№ государственной регистрации 20164462 от 05.12.2016). Протокол исследования для подготовки публикации одобрен этическим комитетом УО «Гомельский государственный медицинский университет» от 04.10.2019 (протокол № 3).

Выполнено проспективное «случай-контроль» исследование. Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет, бесплодие, прегравидарная подготовка, индекс массы тела от 20 до 30. Критерии исключения: прием гормональных лекарственных средств на момент исследования, злокачественные новообразования в анамнезе, терапия кортикостероидами, антифософолипидный синдром.

В исследование включены 122 пациентки репродуктивного возраста. По результатам иммуногистохимического исследования эндометрия в основную группу вошла 101 пациентка с ХЭ, в группу сравнения - 21 женщина без ХЭ. Перед проведением исследования все его участники подписали добровольное информированное согласие. Биопсию эндометрия у пациенток обеих групп производили с помощью аспирационной кюретки Profi Combi («Симург», Республика Беларусь) на 21-22 день менструального цикла. Полученный материал отправляли на иммуногистохимическое и микробиологическое исследование. Для иммуногистохимического исследования биоптаты фиксировали в 10 % нейтральном формалине с фосфатным буфером и заливали в парафиновые блоки. На роторном микротоме Microm HM 304 E («Thermo Scientific», Германия) из парафиновых блоков изготавливали срезы, которые в дальнейшем монтировались на предметные силанизированные стекла Thermo SuperFrost («Thermo Scientific», Германия). Иммуногистохимическое окрашивание проводили по стандартным протоколам с использованием первичных антител к CD56 (ready-to-use, «Diagnostic Biosystems», США) и системы визуализации Uno Vue Mouse/Rabbit Detection System Kit («Diagnostic Biosystems», США). Молекулярно-генетический анализ материала из полости матки для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, проводили методом полимеразной цепной реакции.

Для выделения ДНК использовали наборы «АмплиПрайм Флороценоз-NCMT» (торговая марка «АмплиСенс», производство ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Россия)).

Амплификацию и анализ данных проводили согласно инструкции производителя, используя амплификатор Rotor-Gene 3000 («Corbett Research», Австралия). Использованы наборы для молекулярно-генетического тестирования: «АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ», «АмплиПрайм Флороценоз- Бактериальный вагиноз», «АмплиПрайм Флороцеоз-Аэробы», «АмплиСенс CMV», «АмплиСенс HSV I, П-БЪ»,«АмплиСенс Trichomonas vaginalis», «АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae», «Фемофлор-16».

Пробы из полости матки засевали на питательные среды, равномерно распределяя их микробиологической петлей на 1/4 поверхности чашек Петри с кровяным агаром, желточно-солевым агаром (ЖСА), средой Эндо, средой Сабуро. Далее чашки Петри поворачивали и стерильной петлей производили посев штрихом через участок вторичной инокуляции на третий квадрант. Чашки вновь поворачивали и стерильной петлей рассевали материал с третьего квадранта на четвертый, причем последними несколькими штрихами, не возвращаясь к третьему квадранту. С целью обнаружения анаэробных микроорганизмов производили посев на чашку Петри с анаэробным агаром и помещали его в контейнер с газогенерирующим пакетом GENbag anaer («bioMйrieux», Франция). Оставшийся материал использовали для посева на среду обогащения (тиогликолевая среда). Инкубацию посевов производили при температуре 35-37° С и 5 % содержании СО2 (СО2-инкубатор Nuaire NU-4950E, «Nuaire», США) в течение 24-48 часов, в анаэробных условиях - в течение 72 часов.

При появлении роста на плотных питательных средах производили учет характера роста колоний различной морфологии на секторах. При этом рост колоний микроорганизмов только на I секторе оценивали как скудный, на I-II секторах - умеренный, на III-IV секторах - массивный. Затем подозрительные колонии отбирали для приготовления мазков, окрашенных по Граму. В соответствии с данными бактериоскопии выбирали необходимые идентификационные карты с биохимическими углеводными тестами для определения микроорганизмов. Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью автоматического микробиологического анализатора VITEK 2 Compact на идентификационных картах VITEK-2GN, 2GP, 2YST («bioMйrieux», Франция). Определение чувствительности к антибактериальным препаратам выполняли на анализаторе VITEK 2 Compact с использованием диагностических карт 2AST-N 215, 2AST-XN-05, 2AST-GP 67, 2AST-P580, 2AST-YST.

Нормальность распределения числовых параметров определяли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ между группами исследования проводили с использованием методов непараметрической статистики. Для определения статистической значимости различий анализируемых групп применяли тест Манна-Уитни. Результаты представлены в виде Me (25 %;75%). При анализе качественных признаков в группах сравнения использовали критерий X2 Пирсона. Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05. Обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США) [9].

2. Результаты исследования и их обсуждение

Проведено микробиологическое исследование материала из полости матки у 122 пациенток, микроорганизмы зафиксированы у 64 (52,46 %) женщин, в то время как у 58 (47,54 %) обследованных посев не дал роста аэробной и анаэробной микрофлоры. Среди пациенток с ХЭ рост микроорганизмов получен у 60 (59,41 %) женщин, у 41 (40,59 %) обследованной этиологический фактор воспаления не определен, у 4 (3,96 %) пациенток установлен смешанный фактор воспаления. Возраст женщин из основной группы составил 30,31 (23,91; 36,73) лет, группы сравнения - 27,51 (24,11; 31,03) лет. Роды в анамнезе были у 40 (39,60 %) пациенток основной группы и у 6 (28,57 %) женщин группы сравнения. При сравнении возраста пациенток и наличия родов в анамнезе статистически значимых различий не получено. Нарушения репродуктивной функции были зафиксированы у 68 (67,33 %) пациенток основной группы и у 3 (14,29 %) женщин группы сравнения (х2 = 18,85, p < 0,001). Бесплодие было установлено у 35 (34,65 %) пациенток с ХЭ и у 2 (9,52 %) женщин группы сравнения (х = 5,20, p = 0,02). Вспомогательные репродуктивные технологии применяли 9 (8,91 %) пациенток основной группы. У 4 (3,96 %) женщин группы сравнения в анамнезе отмечены неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения. В основной группе у 20 (19,81 %) пациенток было зафиксировано невынашивание беременности, у 15 (14,85 %) обследованных - неразвивающаяся беременность.

Среди пациенток с ХЭ 6 (5,94 %) женщин предъявляли жалобы на тазовые боли, 8 (7,92 %) обследованных - на обильные выделения из половых путей, 9 (8,91 %) женщин - на нарушение ритма менструального цикла. Таким образом, у 23 (22,77 %) пациенток ХЭ сопровождался жалобами, у 78 (77,23 %) обследованных заболевание протекало бессимптомно. Среди пациенток группы сравнения 2 (9,52 %) женщины предъявляли жалобы на болезненные менструации. Не получено статистически значимых различий при сравнении жалоб пациенток.

В материале из полости матки выявляли возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, методом полимеразной цепной реакции с использованием тест-системы Флороценоз. В основной группе ДНК Mycoplasma genitalium выявлена у 2 (1,98 %) пациенток с ХЭ, в группе сравнения она не обнаружена. ДНК Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis не выявлена ни в основной, ни в контрольной группах.

В группе сравнения микроорганизмы в полости матки выделены у 4 (19,05 %) женщин, у 17 (80,95 %) пациенток рост микроорганизмов не был получен. Таким образом, микроорганизмы в полости матки статистически значимо чаще выделяли у пациенток с ХЭ (х2 = 11,35, p = 0,001).

В основной группе у 42 (41,58 %) пациенток отмечен массивный рост микроорганизмов, в группе сравнения у всех женщин рост был скудный (х2 = 11,37, p = 0,001). Среди пациенток с ХЭ сочетание двух видов микроорганизмов отмечено у 4 (3,96 %) обследованных. Сочетание Enterococcus faecalis + Escherichia coli было зафиксировано у 2 (1,98 %) пациенток основной группы. С одинаковой частотой - 1 (0,99 %) - определено сочетание микроорганизмов: Staphylococcus sciuri + Enterococcus faecalis, Staphylococcus lentus + Enterococcus faecalis. В группе сравнения выделялся один вид микроорганизмов, микст-инфекции не было отмечено. Анализируя результаты микробиологического и молекулярно-генетического исследования эндометрия, можно сделать вывод о том, что в этиологии ХЭ инфекции, передаваемые половым путем, не являются лидирующими, частота их не превышает 1,98 %.

В таблице 1 представлены виды микроорганизмов, выделенных у пациенток основной группы.

Таблица 1 Вид микроорганизмов, выделенных при микробиологическом исследовании эндометрия у пациенток основной группы

Наиболее часто выявляемым видом микроорганизмов у пациенток основной группы стал Enterococcus faecalis, выделенный у 15 (14,85 %) обследованных как монокультура, у 2 (1,98 %) женщин - в сочетании с другими микроорганизмами. В группе сравнения Enterococcus faecalis выделена у 2 (9,52 %) пациенток (х2 = 0,41, р =0,52).

У большинства женщин основной группы выделенный штамм Enterococcus faecalis показал устойчивость к клиндамицину - 12 (70,59 %) случаев, тетрациклину - 9 (52,97 %) наблюдений. Все штаммы показали резистентность к хинупристину / дальфопристину, этот факт указан в инструкции к лекарственному средству. Escherichia coli в полости матки определена у 13 (12,87 %) пациенток основной группы, у 4 (30,77 %) из них штамм выделенного микроорганизма был чувствителен ко всем антибактериальным препаратам. В группе сравнения данный микроорганизм выявлен у 1 (4,76 %) женщины (х2 = 1,13, р=0,28). У 4 (30,77 %) пациенток основной группы микроорганизм был устойчив к ампициллину и триметоприму / сульфаметоксазолу. Устойчивость штаммов Escherichia coli к цефуроксиму аксетилу и тетрациклину, цефалотину определена у 2 (15,38 %) обследованных. С одинаковой частотой - 1 (7,69 %) - встречалась резистентность Escherichia coli к группе пенициллинов, Enterococcus faecium в полости матки выделен у 3 (2,97 %) пациенток с ХЭ, во всех случаях микроорганизм был устойчив к эритромицину и клиндамицину, группе пенициллинов. В группе сравнения Enterococcus faecium выделена у 1 (4,76 %) женщины (%2 = 0,18, р = 0,67).

В основной группе у 5 (4,95 %) пациенток выделена Candida albicans, у 1 (20,00 %) женщины микроорганизм был устойчив к флуконазолу и амфотерецину B. Candida glabrata выявлена у 1 (0,99 %) пациентки с ХЭ, микроорганизм был чувствителен ко всем антимикотическим препаратам.

В основной группе Streptococcus agalactiae выделен у 6 (5,94 %) пациенток. Микроорганизм показал высокую резистентность к тетрациклину - 6 (100,00 %) случаев и клиндамицину - 5 (83,33 %) наблюдений. Устойчивость Streptococcus agalactiae к нитрофуратноину наблюдалась в 3 (33,33 %) случаях, к эритромицину - в 2 (33,33 %) эпизодах, кларитромицину - 1 (16,67 %) наблюдении.

Streptococcus sciuri и Staphylococcus warneri во всех случаях устойчивы к бензилпенициллину, пенициллину, оксациллину, ампициллину и эритромицину. Streptococcus sciuri в 1 (33,33 %) случае показал устойчивость к клиндамицину и оксациллину, ампициллину. Staphylococcus warneri - в 1 (50,00 %) эпизоде устойчив к группе пенициллинов, ципрофлоксацину, клиндамицину, тетрациклину, эритромицину. Staphylococcus xylosus во всех случаях был резистентен к бензилпенициллину, пенициллину и эритомицину. Staphylococcus heamolyticus был резистентен к эритромицину и клиндамицину.

Резистентность Staphylococcus hominis к бензилпенициллину и оксациллину отмечена во всех случаях, с одинаковой частотой - 1 (50,00 %)- определяли устойчивость микроорганизма к макролидам, тетрациклину, хинолонам. В основной группе Staphylococcus epidermidis выделен у 5 (4,95 %) пациенток, у 1 (20,00 %) женщины микроорганизм был чувствителен ко всем антибактеральным препаратам. Во всех случаях микроорганизм был резистентен к бензилпенициллину, пенициллину, оксациллину.

Brevundimonas diminuta, выделенный у 1 (0,99 %) пациентки основной группы, оказался устойчив к ципрофлоксацину, ампициллину, оксациллину, нитрофурантоину, цефалоспоринам, норфлоксацину. Klebsiella pneumoniae, выделенная у 1 (0,99 %) пациентки основной группы, резистентна к азтреонаму, ниперациллину, цефалоспоринам, фосфомицину, тикарциллину / клавулановой кислоте, ампициллину, цефуроксиму аксетилу, цефуроксиму, левофлоксацину, моксифлоксацину, меропенему, триметоприму.

В группе сравнения в полости матки выделены следующие микроорганизмы: Enterococcus faecalis - 2 (9,52 %) эпизода, с одинаковой частотой - 1 (4,76 %) - определяли Enterococcus faecium и Escherichia coli.

У всех пациенток группы сравнения Enterococcus faecalis устойчив к гентамицину, у 1 (50,00 %) женщины из этой группы микроорганизм устойчив к эритромицину, клиндамицину, хинупристину / дальфопристину. Как в основной, так и в группе сравнения Enterococcus faecium показал устойчивость к эритромицину и клиндамицину. Escherichia coli и Enterococcus faecalis у пациентки группы сравнения были устойчивы к пенициллинам, пиперациллину / тазобактаму.

У обследованных пациенток обеих групп выделено 68 штаммов микроорганизмов, из них 64 - бактерии. В таблице 2 представлена оценка резистентности выделенных штаммов к антибиотикам у пациенток обеих групп, при сравнении показателей не получено статистически значимых различий между группами.

Таблица 2 Устойчивость штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Заключение

Обращает на себя внимание высокая частота устойчивости микроорганизмов у пациенток обеих групп к пенициллинам, макролидам, клиндамицину, у больных с ХЭ - к тетрациклину. Candida albicans у пациенток с ХЭ показала устойчивость к флуконазолу в 20,00 % случаях. У 41 (40,59 %) пациентки основной группы этиологический фактор воспаления не был определен, антибактериальная терапия в данном случае не принесет эффекта и может привести к формированию антибиотикорезистентности.

Вывод. Выбор антибактериальной терапии хронического эндометрита должен быть основан на результатах микробиологического исследования эндометрия с учетом резистентности к препаратам.

этиологический воспаление эндометрит антибактериальный

Список литературы