Состояние поджелудочной железы при ожирении у детей и взрослых

Введение

В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости ожирением как у взрослых, так и детей, принимая размеры самой распространенной хронической болезни на планете [2, 6]. Избыточная масса тела и ожирение в детской популяции во всем мире приняли настолько тревожныйхарактер, что Всемирная организация здравоохранения была вынуждена создать специальную «комиссию высокого уровня по ликвидации детского ожирения»[3].

На развитие ожирения влияют как внешние (физическая активность, уклад питания в семье), так и внутренние (генетическая предрасположенность, антропометрия матери) факторы. Истоки ожирения могут закладываться еще до рождения, когда плод вынашивается женщиной с ожирением [41] или с определенным генетическим полиморфизмом [19]. Быстрый темп физического развития во время младенчества может увеличить риск развития ожирения [7]. Раннее введение прикорма также способствует повышению риска ожирения в последующем [11]. В более старшем возрасте питание с высоким содержанием насыщенных жиров, красного мяса связано с поражением поджелудочной железы (ПЖ): экзокринной недостаточностью, острым и хроническим панкреатитом [43, 54], развитием сахарного диабета 2 типа, а также раком поджелудочной железы [22]. При ожирении, особенно при его висцеральной форме, характерным является эктопическое отложение жировой ткани в различных органах и тканях, включая сердце, печень (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)), почки, мышцы, а также ПЖ. Избыточная масса тела и ожирение связаны с постепенно увеличивающимся объемом ПЖ [24, 25].

Основные исследования по изменениям ПЖ при ожирении выполнены у взрослых пациентов.

Состояние ПЖ при ожирении у взрослых. Данные по состоянию ПЖ при ожирении у взрослых разрозненны, отсутствуют единые подходы к оценке выявляемых изменений. Об этом свидетельствует и разноречивость терминологии, связанной с отложением жировых клеток в ПЖ: от «жирной» ПЖ, жирового замещения, жировой инфильтрации до липоматозной псевдогипертрофии, неалкогольного жирового стеатогепатоза и стеатоза ПЖ. В настоящее время изменения в ПЖ при ожирении чаще принято рассматривать как стеатоз ПЖ, морфологически проявляющийся количественным возрастанием адипоцитов [14]. Классификация стеатоза ПЖ по клинике отсутствует, вместе с тем разработана гистологическая шкала по росту числа адипоцитов [44]. С учетом данных литературы можно выделить липоматоз (замещение жиром экзокринных желез, внеацинарное накопление жира) и стеатоз (внутриацинарное накопление жира в паренхиме органа). Считается, что липоматоз ПЖ необратим, а стеатоз ПЖ рассматривается как потенциально обратимый процесс [14, 44]. Поскольку диагностическая биопсия ПЖ проводится крайне редко, дифференцировать стеатоз и липоматоз ПЖ в повседневной клинической практике затруднительно. Отсутствие единой номенклатуры стеатоза ПЖ при ожирениии четких диагностических критериев не позволяет судить о его истинной распространенности и возможных последствиях.

Отмечается, что ожирение, способствуя развитию жировой инфильтрации печени и ПЖ, а также инсулинорезистентности, приводит к увеличению уровня маркеров воспаления [45, 46], перенасыщению желчи холестерином, избыточной продукции холецистокинина, панкреатических ферментов, нарушению оттока панкреатических ферментов [22, 42, 53].

Ожирение тесно связано с метаболическим синдромом (МС), представляющим собой сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления. Хронологически одним из начальных признаков МС является наличие абдоминального ожирения, которое рассматривается как предвестник инсулинорезистентности, проатерогенных изменений липидного спектра и повышения артериального давления. Обсуждается возможность включения в критерии диагностики МС НАЖБП, а в настоящее время и стеатоза ПЖ [22]. поджелудочный железа метаболический томография

В историческом плане первые данные по этой проблеме были даны в 1920-х гг. исследователем J.H. Schaefer, который указал, что у людей с ожирением масса ПЖ выше, чем у людей с нормальной массой тела [39]. Морфология стеатоза ПЖ была описана несколько позже R.F. Ogilvie, установившем, что у умерших людей с ожирением содержание жира в ПЖ было выше, чем у таковых без ожирения: 17 и 9 % жира, соответственно [33]. По данным аутопсии T.S. Olsen продемонстрировал, что содержание жира в ПЖ повышается как с возрастом, так и с нарастанием степени ожирения [34].

Позже было выявлено, что количество жира в ПЖ не только ассоциировано со значениями индекса массы тела (ИМТ), объемом висцерального жира, но и увеличивается при наличии дислипидемии, МС, НАЖБП, сахарного диабета 2 типа [25, 30, 31, 44, 50, 51, 52, 54].

По данным исследований, проведенных в азиатских странах, частота стеатоза ПЖ в общей популяции может составлять от 16 до 35 % [51], а у детей, по результатам анализа данных госпитализированных пациентов детского возраста, - до 10 % [35].

Установлено негативное влияние ожирения на исходы заболеваний ПЖ. У больных ожирением чаще развиваются тяжелые формы, а также системные и местные осложнения острого панкреатита. Выявлено увеличение длительности госпитализации, смертности, а также более высокие расходы на госпитализацию при остром панкреатите у пациентов с морбидным ожирением [20, 21, 32]. Риск возникновения рака ПЖ при наличии ожирения повышается в 2 раза, и особенно он высок при наличии- абдоминального ожирения [28]. О высокой частоте развития рака ПЖ при стеатозе ПЖ свидетельствуют и данные других авторов [38, 44]. При панкреатодуоденэктомии у пациентов со стеатозом ПЖповышен риск кровотечения во время операции и формирования послеоперационной панкреатической фистулы [27].

Для диагностики стеатоза ПЖ применяются общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. Жалобы при стеатозе ПЖ имеют неспецифический характер. Возможен болевой синдром. Панкреаталгии при стеатозе ПЖ бывают низкой или умеренной интенсивности, с локализацией в эпигастрии или в левом подреберье, усиливающиеся или возникающие после еды, с возможной иррадиацией в спину. Диспепсия в виде тошноты, рвоты, вздутия живота отмечаются у каждого второго больного. Иногда наблюдается учащение частоты стула более 2 раз в день и его жидкая консистенция. Стеаторея бывает редко, обычно она наблюдается у пациентов с выражен- нымстеатозом ПЖ или стеатопанкреатитом с признаками внешнесекреторной недостаточности. Описан неспецифичный симптом «рубиновых капелек» (симптом Тужилина), «капелек кровавой росы», для которого характерно наличие возвышающихся над поверхностью кожи сосудистых аневризм, расположенных на животе и верхней половине туловища, который также встречается при хроническом панкреатите [10]. Гистологическое исследование проводится при биопсии во время оперативного вмешательства, при аспирационной биопсии или аутопсии [49]. Биопсия ПЖ проводится только при подозрении на возможное развитие онкологического процесса в органе.

Особенностями поражения ПЖ при ожирении у взрослых являются отсутствие или незначительные изменения биохимических показателей. Стеатоз ПЖ чаще встречается у мужчин, людей старше 36 лет, при наличии критериев МС (повышенного уровня систолического и диастолического артериального давления, глюкозы натощак, триглицеридов), повышенного уровня холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, аланинаминотрансферазы, более высоких показателях в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы и лептина, а также при пониженных уровнях холестерина липопротеидов высокой плотности, адипонектина и низкой активности липазы сыворотки крови при наличии инсулинорезистентности [29, 30]. Уровень амилазы, как правило, невысокий.

Выявление стеатоза ПЖ проводится инструментальными методами с использованием ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магниторезонансной томографии (МРТ). Лучевые методы диагностики позволяют объективизировать диагностику стеатоза ПЖ. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в определении жировой инфильтрации ПЖ обладают КТ и МРТ, а УЗИ считается методом скрининга.

С появлением новых высокоразрешающих технологий роль УЗИ в детализации стеатоза ПЖ многократно возросла [8, 16]. Включение допплерографических методик УЗИ позволяет дополнить результаты визуализации ПЖ.Применяют трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ. Преимуществами трансабдоминального УЗИ являются доступность, информативность, высокая чувствительность, неинвазивный характер, отсутствие противопоказаний, небольшая продолжительность исследования, безопасность для пациента и относительно невысокая стоимость. К недостаткам можно отнести субъективность оценки, низкую специфичность, отсутствие общепринятых доказанных критериев диагностики и классификационных критериев степени выраженности стеатоза, сложность визуализации ПЖ при наличии выраженного абдоминального ожирения. Указано, что чувствительность диагностики стеатоза ПЖ при УЗИ варьирует от 37 до 94 %, а специфичность -- от 48 до 100 % [18]. УЗИ позволяет определить форму, контур, размеры всех отделов ПЖ, эхогенность внутренней структуры и состояние главного панкреатического протока. Измерение размеров ПЖ проводится перпендикулярно к ее продольной оси в трех точках: на уровне головки, тела и хвоста. У здоровых людей контуры ПЖ четкие, ровные; внутренняя акустическая структура гомогенна, эхогенность равна или незначительно выше эхогенности неизмененной печени.

Для стеатоза ПЖ, по данным УЗИ, характерно неравномерное повышение эхогенности, незначительное нарушение визуализации внутренней структуры органа (уменьшение внутренней зернистости), контуры могут быть нечеткими («смазанность контуров»). Размеры ПЖ соответствуют верхней границе нормы или превышают ее. Наблюдаемая ультразвуковая картина часто трактуется как «диффузные изменения поджелудочной железы» [15, 26]. Стеатоз ПЖ часто сочетается со стеатозом печени. При этом эхогенность печени будет выше, чем паренхимы почки. Поэтому рекомендуется сравнивать плотность ПЖ с плотностью почки, это можно выполнить пошагово: сравнить плотность печени и почки, а затем ПЖ и печени. Стеатоз ПЖ диагностируется, если ее плотность выше плотности паренхимы почки.

Признаками стеатоза ПЖ, по данным эндосонографии, будет повышенная эхогенность ткани ПЖ по сравнению с ретроперитонеальной клетчаткой [8, 47].

С помощью КТ оценивают структуру, плотность ткани ПЖ в единицах Хаунсфилда HU (Hounsfield unit), что позволяет в динамике сравнивать результаты, разработать критерии диагностики стеатоза ПЖ [36]. К преимуществам КТ также относят неинвазивный характер исследования и высокую точность, ее можно рассматривать как «достоверный» метод диагностики стеатоза ПЖ. К недостаткам следует отнести относительно высокую стоимость, низкую доступность, наличие ионизирующего облучения.

МРТ-метод получения послойных изображений, в основе которого лежат реакции ядер водорода на воздействие радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле, обеспечивает визуализацию глубоко расположенных биологических тканей в различных проекциях. МРТ позволяет оценить размеры, контуры и форму органа. Достоинства МРТ: высокая чувствительность и специфичность диагностики стеатоза ПЖ, неинвазивный характер, отсутствие ионизирующего излучения; недостатки: высокая стоимость, низкая доступность из-за недостаточной оснащенности, наличие противопоказаний (абсолютных: наличие в теле металлических инородных тел, ферромагнитных материалов, электронных приспособлений и относительных: наружный водитель ритма, беременность, выраженная клаустрофобия), необходимость длительно сохранять неподвижное состояние. Современные вариации МРТ (мультилипидный пиковый, T2-взвешенное изображение, быстрая одново- ксельная протонная МР-спектроскопия) по точности диагностики стеатоза сопоставимы с результатами гистологического исследования, позволяя существенно повысить чувствительность и специфичность диагностики стеатоза ПЖ [9, 10, 12,40]. При стеатозе ПЖ, по данным МРТ, могут быть выявлены гомогенные изменения структуры, некоторое увеличение размеров органа, повышение содержания липидов.

Состояние ПЖ при ожирении у детей. В детском возрасте осложнения, связанные с ожирением, возникают задолго до клинической манифестации. Одним из них считается жировое перерождение ПЖ, которое в настоящее время рассматривается как наиболее распространенная во всем мире неинфекционная патология ПЖу детей. Признано, что ведущим в патогенезе заболевания у детей является избыток свободных жирных кислот, способствующий аккумуляции жира в паренхиматозных органах, в том числе в ПЖ, нарушению функции островковых и ацинарных клеток и, как следствие, приводящий к эндо- и экзокринной панкреатической недостаточности [17].

Данные о распространенности стеатоза ПЖ при ожирении у детей единичны [44, 48]. Y.H. Pham и соавторы (2016) провели обследование 232 детей в возрасте 2-18 лет с использованием КТ органов брюшной полости. При ожирении частота стеатоза ПЖ выявлена в два раза чаще, чем у детей с нормальной массой тела [35].

В другом исследовании, использовавшем метод МРТ, у 158 детей с избыточной массой тела и ожирением показано, что у детей с ожирением, осложненным НАЖБП, количество жировой массы в ПЖ было существенно выше, чем при простом ожирении [37]. При этом выявлена корреляция между количеством панкреатического жира с печеночной и висцеральной жировой массой, а также с уровнем инсулина, С-пептида в крови и индексом инсулинорезистентности. Более высокое содержание жира как в ПЖ, так и в печени отмечено у детей с предиабетом.

Поданным Е.И. Алешиной и соавторов (2014), при обследовании детей сожирением ввозрасте 12-17 лет признаки стеатоза ПЖ и НАЖБП, по данным УЗИ, были выявлены в 70 и 46,6 % случаев, соответственно, и были связаны с ИМТ, признаками МС (окружность талии, инсулинорезистент- ность, нарушения углеводного илипидного обмена), уменьшением уровня панкреатической эластазы- 1 в кале. Для детей с ожирением были характерны: изжога, сухость во рту, метеоризм, неустойчивый стул, наличие «жирного» стула, что было связано с ухудшением внешнесекреторной функции ПЖ, с развитием ее стеатоза. Был сделан вывод о том, что «наличие стеатоза ПЖ является манифестацией метаболического синдрома у детей, наряду с ожирением и стеатозом печени»[1].

Н.Ю. Завгородня и О.Ю. Лукьяненко (2017) наличие стеатоза ПЖ у детей с избыточным весом и ожирением определяли с помощью УЗИ органов брюшной полости [8]. Выявлено, что стеатоз ПЖ характеризуется неспецифической клинической картиной с преобладанием диспептических явлений, снижением уровня амилазы сыворотки крови, стеатореей, синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, умеренной СОЭ.

М. Cohen с соавторами (2014) показали, что количество панкреатического жира у детей коррелирует не только с печеночным и висцеральным жиром, но и с общим процентом жировой массы в составе тела [23].

При сравнительной оценке частоты отложения жира в ПЖ у детей с избыточной массой тела и ожирением выявлено, что более чем у 2/3 детей признаки стеатоза ПЖ встречались одинаково часто у детей с избыточной массой тела и ожирением - в 86,7 и 85 % случаев, соответственно. Наиболее типичными УЗИ-признаками стеатоза ПЖ являются: увеличение размеров ПЖ, повышение акустической плотности и наличие гиперэхогенных включений в 88,3 % случаев у детей с ожирением и в 43,3 % у детей с избыточной массой тела [4].

При изучении сравнительной частоты встречаемости стеатоза ПЖ у взрослых и детей приожи- рении, по данным УЗИ, вторичные изменения ПЖ при ожирении зафиксированы в 92% случаев, с одинаковой частотой у взрослых и детей [13].

У детей с ожирением выявляется положительная корреляция ИМТ со стеатозом ПЖ и уровнем лептина в сыворотке крови [5].

Заключение

Литературные данные по стеатозу поджелудочной железы у детей при ожирении по сравнению со взрослыми немногочисленны. В педиатрии отсутствует клиническая классификация стеатоза поджелудочной железы, недостаточно описано влияние ожирения на исходы заболеваний поджелудочной железы у детей, не разработана гистологическая шкала по росту числа адипоцитов при ожирении, приведены единичные неоднозначные сообщения по лабораторным показателям при стеатозе поджелудочной железы. Вместе с тем имеющиеся исследования свидетельствуют о том, что рассматриваемая проблема актуальна и в педиатрии, а учитывая высокую частоту ожирения у современных детей, у них следует ожидать аккумуляцию жировых клеток в паренхиматозных органах, в том числе в поджелудочной железе. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение предикторов стеатоза поджелудочной железы, распространенности при экзогенноконституциональном ожирении с акцентом на разработке мер профилактики в детском возрасте, когда репаративные возможности организма выше.

Список литературы