Рак левой молочной железы

Клинический диагноз: рак левой молочной железы, вторично-отечная форма. История развития данного заболевания, анамнез жизни и болезни. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Процедура лечения в химиотерапевтическом отделении.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 04.06.2021
Размер файла 25,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кыргызская Государственная Медицинская Академия Имени И.К.Ахунбаева

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент Нуркасымов Элнурбек

Зав. кафедрой: профессор Кудайбергенова И.О.

Руководитель группы: к.м.н,доцент Дыйканбаева С.К.

БИШКЕК 2021 г

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: _________

Возраст: 54 года.

Пол: женский.

Семейное положение: Не замужем.

Инвалид 2 гр, не работает.

Домашний адрес: _________

Госпитализация плановая по направлению из поликлиники по месту жительства.

Диагноз при поступлении: Рак левой молочной железы, ТN2М0, вторично-отёчная форма, состояние в процессе лечения.

Клинический диагноз: Рак левой молочной железы, ТN2М0, вторично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Общая слабость. Кашель с отделением небольшого количества прозрачной мокроты.

ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ:

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: нормальный. Иногда бывает отрыжка воздухом.

Жалобы на вздутие живота. Стул: регулярный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на кашель преимущественно в ночное время, с небольшим количеством прозрачной мокроты. Боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Ощущение «бульканья» в левом легком при дыхании.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.

Периодические подъемы АД до 150/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями. Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.

Отеки на голенях вечером, после ходьбы.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Жалоб нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память нормальная. Зрение, слух в норме.

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (анамнез болезни)

Заболевание началось в2003 году, когда впервые прощупала в левой молочной железе узловое образование. Через месяц обратилась в поликлинику онкодиспансера. Была госпитализирована. Проведено 4 курса полихимиотерапии. Выполнена мастэктомия с удалением регионарных лимфоузлов.

Прошла 4 курса полихимиотерапии. Данная госпитализация плановая на очередной курс химиотерапии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в городе Бишкек.Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, есть брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Профессиональные вредности не отмечает.

Замужем. Имеет 3 детей. Беременности и роды (1975,1981,1991 г) протекали без патологии. Климакс начался в 46 лет.

Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела скарлатиной, корью. Гипертоническая болезнь с 2000 г.Хронический панкреатит с 2003 года (после химиотерапии)

Отмечает аллергические реакции на мёд, пыльцу злаковых растений, лебеды. Проявляются сезонным ринитом. Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дети здоровы. Родители умерли в возрасте более 80 лет. Бабушка умерла от рака молочной железы. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: неправильное, отсутствует левая молочная железа..

Конституциональный тип: гиперстенический.

Рост 165 см. Вес 85 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, эластичность и влажность нормальные. Имеется послеоперационный рубец по средней линии живота, белого цвета, безболезненный при пальпации. Рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений. Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита чрезмерно, с преимущественной локализацией в области живота, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма гиперстеническая, эпигастральный угол больше прямого; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: грудной, дыхание поверхностное. Число дыханий в минуту- 21.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах легких.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук, в нижнем отделе левого легкого притупление. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких

Правое

Левое

Linea medioclavicularis

VI ребро

Linea axillaries media

VIII ребро

VIII ребро

Linea scapularis

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краёв лёгких

Правого

Левого

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Linea axillaries media

2

2

4

2

3

5

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах левого лёгкого.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя - в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубы и дёсны здоровые. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. По средней пинии живота послеоперационный рубец, длиной около 20 см, шириной около 0,8 см, не возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. В надлобковой области пальпируются тяжистые структуры, пальпация болезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Желчный пузырь. При пальпации определяются плотные тяжи в проекции желчного пузыря.

Селезёнка: пальпировать и не удалось. Размеры при перкуссии 4 на 8 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Локальный статус

Левая молочная железа отсутствует. Имеется послеоперационный рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений и признаков воспаления.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови

Гемоглобин 14,0 г/дл

Лейкоциты 6,6х109

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 370* 103

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

П-я с-я

2 55 34 6 3

Биохимический анализ крови.

Билирубин общий 13,8 мкмоль/ л

Мочевина 5,2 ммоль/ л

Сахар 4,04 ммоль/л

Протромбин 14

Общий анализ мочи:

Реакция кислая

Относительная плотность 1020

Плокий эпит 1-5

Слизь ++

Общий анализ крови

Гемоглобин 146 г/л

Лейкоциты 4,4х109

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 299* 103

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

П-я с-я

1 75 21 0 3

Инструментальные исследования

Рентренография грудной клетки

На обзорной ретгенограмме слева в плевральной полости выпот от 4 ребра

УЗИ.

Заключение: Свободная жидкость в плевральной полости, отметка для пункции

Под местной анестезией sol Novokaini 0.25 %- 40 мл в 8 межреберье слева по лопаточной линии выполнена пункция плевральной полости, дренирование тонким ПХВ дренажом. По дренажу эвакуировано около 1500 мл серозной жидкости. Введено 30 мг тиотэра. Дренаж удалён. Асептическая повязка.

рак молочная железа

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак левой молочной железы, ТN2М0, вторично-отёчная форма, состояние в процессе лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Рак левой молочной железы, ТN2М0, вторично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2.

ДНЕВНИК

1 03.2021 - Жалоб нет. Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/90 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин. Язык влажный, чистый Живот мягкий болезненный

ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия в режиме TMF:

Тиотэр внутримышечно 6 мг через день

Фторурацил 1 и 8 день 1г

Метотрексат 1 и 8 день 30 мг

ЭПИКРИЗ

Больная, _________, 54 лет поступила в химиотерапевтическое отделение СККОД 14 02.2021 года в 10.00 для проведенияк курса полихимиотерапии. Курс проведён в полном обьёме, без осложнений. Больная выписана под наблюдение поликлиники по месту жительства, назначен срок следующего курса. В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни неблагоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Жалобы и анамнез больного. Осмотр лимфатической, дыхательной и эндокринной систем, лабораторный анализ крови. Постановление предварительного диагноза. Описание предоперационного эпикриза. Назначение лечения по диагнозу абсцесса левой молочной железы.

    история болезни [27,7 K], добавлен 15.11.2010

  • Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Диагностика рака молочной железы. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Клинический диагноз. Проведение операции мастэктомии по Madden слева. Дневник курации.

    история болезни [38,3 K], добавлен 05.12.2013

  • Общая характеристика, основные причины появления и факторы развития рака молочной железы. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, этапы и временные рамки его развития. Принципы постановки диагноза, составление схемы лечения, прогноз на жизнь.

    история болезни [24,6 K], добавлен 03.06.2014

  • Факторы риска развития рака молочной железы (РМЖ). Порядок осмотра и пальпации молочных желез. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью молочной железы и РМЖ. Методы лечения данного заболевания, условия назначения лучевой терапии.

    презентация [6,2 M], добавлен 20.09.2016

  • Статистика заболеваемости раком молочной железы, основные причины его развития. Типы рака молочной железы по анатомической форме роста. Клинические признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Симптомы фиброаденомы, ее виды. Самообследование молочной железы.

    презентация [365,3 K], добавлен 14.07.2015

  • Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

    история болезни [25,8 K], добавлен 21.10.2015

  • Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.

    презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013

  • Распространенность доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, их виды. Эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы (рак груди), причины ее возникновения и типичные симптомы. Клиническая картина течения заболевания.

    презентация [1,6 M], добавлен 19.03.2017

  • Морфогенез молочной железы. Особенности строения лактирующей и нелактирующей молочной железы в норме. Морфоколичественный анализ компонентов молочной железы. Оценка удельного объема структурных компонентов молочной железы с помощью сетки Автандилова.

    курсовая работа [722,1 K], добавлен 08.02.2011

  • Изучение особенностей психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения. Определение основных проблем пациенток с раком молочной железы. Рекомендации по организации ухода за пациентками с раком молочной железы.

    презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2017

  • Факторы риска развития рака молочной железы, связанные с репродуктивной функцией. Первые симптомы и жалобы пациентов при раке молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы на фоне беременности. Возможные метастазы в плаценту и ткани плода.

    презентация [6,8 M], добавлен 06.10.2016

  • Изучение истории настоящего заболевания и жизни больного. Анализ основных систем организма. Установление клинического диагноза по результатам лабораторных и специальных методов исследования. Лечение рожи левой голени с помощью лекарственных препаратов.

    история болезни [34,3 K], добавлен 26.10.2013

  • Строение молочной железы. Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы. Плюсы и минусы методики лоскута широчайшей мышцы спины. Виды хирургических операций. Секторальная резекция молочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру.

    презентация [1,8 M], добавлен 21.12.2011

  • Установление диагноза злокачественной опухоли ткани молочной железы. Структура онкологической заболеваемости у женщин. Профилактика и факторы риска рака молочной железы. Комплексное, комбинированное и хирургическое лечение заболевания. Скрининг РМЖ.

    презентация [1,4 M], добавлен 22.12.2014

  • Распространенность заболевания раком молочной железы (злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы). Структура онкологической заболеваемости у женщин. Зависимость возникновения заболевания от возраста. Первичная профилактика рака груди.

    презентация [2,1 M], добавлен 03.05.2015

  • Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса. Анамнез настоящего заболевания. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

    история болезни [28,3 K], добавлен 11.06.2009

  • Понятие и предпосылки развития рака молочной железы, клиническая картина и симптомы данного заболевания. Порядок и принципы постановки соответствующего диагноза. Вклад наследственных мутаций в провокацию злокачественной опухоли, меры профилактики.

    презентация [1,5 M], добавлен 25.12.2014

  • Жалобы больного при поступлении в стационар. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка окончательного диагноза: закрытый перелом лодыжек, план лечения.

    история болезни [20,7 K], добавлен 16.09.2013

  • Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

    реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

  • Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.

    реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.