Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства с позиций доказательной медицины

На кафедре госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе ГУЗ ГКБ СМП № 25 г. Волгограда разработан алгоритм диагностики и тактики при сочетанной травме с доминированием повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (IV группа по классификации сочетанной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, по В.А. Соколову, 2006 г.) [10, 12], позволяющий, с нашей точки зрения, стандартизировать подходы к пациентам с данными повреждениями. Изначально (с 2007 года) алгоритм базировался на учете тяжести состояния пациента и ультразвуковом исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ ОБП и ЗП) [5], затем, с появлением отделения сочетанной травмы и расширением диагностических возможностей, произведена его модернизация с позиций доказательной медицины.

Отделение сочетанной травмы работает в составе травмоцентра первого уровня, который на функциональной основе объединяет в себе травматологическое, хирургическое и нейрохирургическое отделения больницы. Основной функцией отделения является оказание экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (дорожнотранспортные происшествия, падения с высоты, взрывная травма, огнестрельные ранения и т.д.), - диагностика, реанимация, интенсивная терапия и неотложные хирургические вмешательства одновременно.

Все пациенты с политравмой в соответствии с правилом "золотого часа" доставляются в операционную для противошоковых мероприятий [5], где осматриваются хирургом, анестезиологом- реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, параллельно в течение первых 15 минут проводятся мероприятия по обеспечению сохранности жизненных функций организма (окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация, катетеризация магистральных вен и мочевого пузыря, начало инфузионно-транс- фузионной противошоковой терапии, обезболивание). Каждый из специалистов решает свои профессиональные задачи, общее руководство и взаимодействие бригады на первом этапе осуществляет общий многопрофильный хирург из числа наиболее подготовленных специалистов.

Пострадавшему проводится активная лабораторная и инструментальная диагностика в зависимости от стабильности гемодинамики и наличия или отсутствия признаков геморрагического шока.

1. При гемодинамической нестабильности пациента (АДсист < 90 мм рт. ст., ЧСС > 120 в 1 минуту), ЧД > 30 в мин, явной клинике геморрагического шока ЛДА осуществляется по следующему плану (рис. 1, блок 1). В первые 15 мин с момента поступления пострадавшего выполняются УЗИ ОБП и ЗП (уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [11, 23] (при обнаружении забрюшинной гематомы проводим ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) для оценки наличия кровотока в гематоме как признака продолжающегося кровотечения), плевральных и перикардиальной полостей (MST-протокол) [9, 15] для поиска свободной жидкости в брюшной, плевральных и перикардиальной полостях, пневмоторакса; эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), рентгенография черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов - по показаниям (рис. 1, блок 3) [3]. Эта тактика обеспечивает хирургическую бригаду ценной диагностической информацией и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой [16, 19, 25].

Протокол FAST (focused abdominal sonography for trauma или focused assessment with sonography in trauma) был впервые предложен в 1995 г. G. S. Rozycki для поиска крови в брюшной и перикардиальной полостях; в 2004 г. A. W. Kirkpatrick предложил расширенный FAST-протокол (extended FAST), в который был добавлен поиск пневмоторакса и гемоторакса [15]. Исследование включает осмотр в брюшной полости печеночнопочечного углубления (карман Моррисона), левого верхнего квадранта (поддиафрагмальное пространство, селезеночно-почечное углубление - карман Коллера), латеральных каналов и таза (Дугласово пространство) [25].

Во всех случаях сочетанной травмы после остановки наружного кровотечения и обеспечения проходимости ВДП при обнаружении патологии со стороны органов грудной клетки, гемопневмоторакса в первую очередь выполняем вмешательства на груди (торакоцентез / дренирование плевральной полости / торакотомию), затем другие неотложные оперативные вмешательства (рис. 1, блоки 5-8) [3, 6].

Рис. 1. I лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, клинике геморрагического шока

Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой и признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения с количеством свободной жидкости более 500 мл, подтвержденным на УЗИ ОБП, признаками продолжающегося забрюшинного кровотечения (на УЗДС признаки кровотока в забрюшинной гематоме) производим неотложную лапаротомию (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [1, 9, 16, 23] / ревизию забрюшинной гематомы / внебрюшинную тампонаду тазовой клетчатки (по показаниям; уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [11,23] (рис. 1, блоки 5-13) одновременно с продолжением реанимационных мероприятий [5].

При наличии у пациента одновременно показаний к экстренной торакотомии и лапаротомии, в первую очередь выполняем торакотомию (рис. 1, блоки 10-13) [6]. Показаниями к экстренной и срочной торакотомии при травме груди считаем следующие состояния: некупируемый напряженный пневмоторакс с массивным повреждением легких, крупных бронхов, трахеи, с развитием гипертензивной эмфиземы средостения и экстраперикардиальной тампонады сердца; открытый гемопневмоторакс в сочетании с массивной травмой легкого; продолжающееся внутриплевральное кровотечение с нестабильной гемодинамикой, большой и тотальный гемоторакс (одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови из плевральной полости при давности травмы не более 6 часов; отделение по дренажу более 500 мл крови в течение первого часа независимо от первоначально полученного объема; отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы; увеличение количества отделяемой по дренажу крови; гемоторакс, занимающий более трети легочного поля, не поддающийся дренированию); ранение и/или интраперикардиальная тампонада сердца; кровотечение в клетчатку средостения со сдавлением воздухоносных путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов (напряженная гематома средостения); продолжающееся легочное кровотечение при неэффективности эндобронхиального и/или эндоваскулярного гемостаза; сочетанные ранения пищевода, диафрагмы, средостения, аорты и крупных сосудов.

При малом и среднем гемотораксе и закрытом пневмотораксе изначально выполняем торакоцен- тез, пробу Рувилуа - Г регуара, при необходимости - дренирование плевральной полости до начала лапаротомии (см. рис. 1, блоки 10-13) в качестве реанимационного мероприятия и для предупреждения вентиляционных нарушений при проведении ИВЛ.

При одновременных показаниях к неотложной торакотомии и декомпрессивной трепанации черепа также в первую очередь выполняем торакотомию.

При наличии одновременных показаний к экстренной лапаротомии (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение) и декомпрессивной трепанации черепа (при отчетливом дислокационном синдроме, сдавлении головного мозга) оперативные вмешательства выполняются бригадами хирургов и нейрохирургов одновременно.

Если имеются признаки перитонита с обнаружением свободного газа в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве и отсутствием свободной интраперитонеальной жидкости и при этом есть тяжелая ЧМТ с дислокацией головного мозга, начинаем операцию с трепанации черепа, а уже затем выполняем лапаротомию (рис. 1, блоки 6-14 ^ 13).

При повреждении магистральных сосудов конечностей и наличии профузного внутрибрюшного кровотечения операции выполняем одновременно с ангиохирургами. Первичную реваскуляризацию не проводим в случае, если с момента травмы прошло более 6 ч и развилась ишемическая тотальная контрактура конечности (с подтвержденным отсутствием кровотока на УЗДГ), при развитии восходящей газовой (анаэробной) гангрены конечности на фоне ее выраженной ишемии - накладываем жгут / зажимы для временной остановки кровотечения (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [23] и выполняем ампутацию конечности после завершения лапаротомии (рис. 1, блоки 13-14).

При травматическом отрыве конечности, если невозможна первичная реконструктивная операция, накладываем зажимы на магистральные сосуды, обрабатываем рану антисептиками, накладываем повязки, затем выполняем экстренную лапаротомию. Ампутации выполняем после стабилизации состояния. В тех ситуациях, когда реимплантация дистального отдела конечности возможна и имеется продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, оперативное вмешательство проводится двумя бригадами (с травматологами, нейрохирургами и ангиохирургами) одновременно.

При наличии открытых переломов конечностей и ран мягких тканей выполняем их хирургическую обработку после экстренной лапаротомии (рис. 1, блоки 13-14).

При наличии жидкости в брюшной полости объемом менее 500 мл или неинформативности (при неясном или сомнительном заключении) УЗИ с отсутствием газа в брюшной полости и ЗП (рис. 1, блок 7), или при отсутствии жидкости и газа в брюшной полости и ЗП, но клинически "неспокойном" животе, гемопневмотораксе (рис. 1, блок 8), после мероприятий, описанных в блоке 10, выполняем в экстренном порядке лапароцентез [5] / минилапаротомию (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [1, 19, 27], диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) и, при выявлении соответствующих показаний (аспирация 10 мл крови и более, поступление желчи, желудочного или кишечного содержимого или частиц пищи, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина; содержание в аспирированной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов в 1 мм 3 (в 1 мл), 500 и более лейкоцитов в 1 мм 3, уровень щелочной фосфатазы > 10 МЕ/л или уровень амилазы > 75 МЕ/л), переходим на лапаротомию (рис. 1, блоки 11-13) (уровень доказательства - А) [6, 10].

При отсутствии жидкости и газа в брюшной полости и ЗП, гемопневмоторакса, УЗ-признаков кровотока в ЗК, "спокойном" животе (см. рис. 1, блок 9) и наличии соответствующих показаний выполняем другие неотложные хирургические вмешательства согласно тактике "damage control" (рис. 1, блок 14), при отсутствии таковых - наблюдение и лечение в ОРИТ [6], УЗИ / МСКТ / рентген в динамике [15], осмотр узкими специалистами (рис. 1, блок 15): при переломах костей таза - урологом / гинекологом / проктологом, сосудистым хирургом; при сопутствующей патологии - терапевтом, кардиологом, неврологом и др.

Лечебная тактика у категории "нестабильных" пациентов в значительной степени определяется данными УЗИ и лапароцентеза [6, 9, 10].

УЗИ является скрининговым методом диагностики повреждений у пациентов при сочетанной травме, позволяет осуществлять наблюдение за состоянием органов брюшной полости в динамике, сократить время обследования и своевременно определить тактику лечения этой тяжелой группы пациентов [5].

Ретроспективное исследование Rozycki et al., 1998 [26] 1540 пациентов с гипотонией (1227 с ЗТЖ, 313 с проникающими ранениями) показало, что чувствительность и специфичность УЗИ приближались к 100 %. Bode P.J. et al., 1999 [16] в проспективном исследовании 1671 пациента с ЗТЖ получили следующие результаты: чувствительност ь УЗ-метода 88 %, специфичность 100 %, точность 99 %. В крупном обзоре литературы из Ovid MEDLINE (1946-2017), Ovid Embase (1974-2017), PubMed (1947-2017), Cochrane Library, Google Scholar, BIOSIS, проведенном Stengel D et al., 2018 [24], для определения диагностической точности УЗИ в плане обнаружения свободной жидкости, повреждения органов и крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, других повреждений (в частности пневмоторакса), было проанализировано 34 исследования с 8635 пациентами с закрытой травмой груди и живота. Авторы пришли к заключению, что чувствительность метода при травме живота составила 68 %, специфичность - 95 %; при травме груди - 96 и 99 % соответственно. Из этого они делают вывод, что у пациентов с травмой груди и живота при положительном результате УЗИ эти данные должны послужить руководством к действию, а при отрицательном УЗИ травма не должна быть исключена и пациента необходимо дообследовать, в частности, при помощи КТ. Zieleskiewicz L et а 1., 2018 [27] при анализе результатов лечения 756 пациентов с тяжелой политравмой пришли к выводу, что расширенный Р 4$Т-протокол имеет чувствительность при выявлении свободной интраперитонеальной жидкости 70 %, специфичность - 96 %, а сочетание УЗИ грудной клетки и обзорной рентгенографии ОГК позволяет практически во всех случаях диагностировать и своевременно лечить гемо- и пневмоторакс. Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованного помещения и может быть проведен в любом месте - на каталке, операционном столе - параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями [7]. Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит 3-3,5 минуты [4].

2. При относительной гемодинамической стабильности пациента (АДсист > 90 мм рт. ст., ЧСС < 120 в 1 минуту), ЧД < 30 в мин, отсутствии явных признаков геморрагического шока, ЛДА осуществляется по следующему плану (рис. 2, блок 2). В экстренном порядке выполняется мульти- спиральная компьютерная томография (МСКТ) черепа и головного мозга, грудной клетки, живота (уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [4, 10, 17, 23], таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов - по показаниям - обязательно после временной иммобилизации переломов (рис. 2, блок 16); при подозрении на повреждение крупных сосудов и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или свободной жидкости в брюшной полости и отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП (рис. 2, блок 17) обследование дополняется ангиоконтрастированием для выявления источника возможного кровотечения [14, 24]; при подозрении на повреждение мочевого пузыря - МСКТ с ци- стографией.

При подозрении на повреждение сосудов конечностей (при отсутствии пульса на конечностях, ее проксимальной травме) - УЗ (триплексное, дуплексное) сканирование с последующей селективной ангиографией; при нарушении проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника. Так как во время КТ невозможно параллельное проведение реанимационных / противошоковых мероприятий, исследование возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента, что соответствует многочисленным литературным данным [4, 8, 11, 13, 14, 23]. Пограничные пациенты могут катастрофически быстро декомпенсироваться во время сканирования.

Рис. 2. II лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, отсутствие явных признаков геморрагического шока

При обнаружении экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / за- брюшинное пространство или паренхиму органов (нестабильная гематома) выполняем эндоваскулярную эмболизацию поврежденного сосуда (рис. 2, блоки 18-20).

При неэффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл, росте забрюшинной гематомы в экстренном порядке выполняем лапаротомию, ревизию забрюшинной гематомы / внебрю- шинную тампонаду тазовой клетчатки (по показаниям) для остановки продолжающегося интраабдо- минального / забрюшинного кровотечения (рис. 2, блоки 21, 23, 27) [12]. Только при обнаружении патологии со стороны органов грудной клетки, гемопневмоторакса в первую очередь выполняем вмешательства на груди (торакоцентез / дренирование плевральной полости / торакоскопию / торакотомию), затем лапаротомию или другие неотложные оперативные вмешательства.

Показаниями к экстренной и срочной торакоскопии при травме груди считаем: раны в "сердечной зоне" при отсутствии явных признаков ранения сердца; ранения в проекции "плащевой зоны" легкого (вскрытие внутрилегочной гематомы, гемостаз и аэростаз); средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс без признаков продолжающегося массивного кровотечения (остановка кровотечения, санация и дренирование плевральной полости), ненапряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования (сохранение сброса воздуха) в течение 3 суток после травмы (ушивание разрыва / степлерная резекция легкого); ранения в "торакоабдоминальной зоне", подозрение на ранение диафрагмы (ушивание диафрагмы); второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с целью адекватной ревизии, санации и дренирования плевральной полости; удаление инородных тел легкого, средостения, плевральной полости; хилоторакс (лигирование грудного лимфатического протока); свернувшийся гемоторакс (эвакуация, санация и дренирование плевральной полости); посттравматическая эмпиема плевры (санация плевральной полости); флотирующий перелом ребер с дыхательной недостаточностью, средним и малым гемотораксом или гемопневмотораксом или выступающими отломками ребер в плевральную полость.

Торакоскопия нецелесообразна у пациентов с нестабильной гемодинамикой, это связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при этом повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют "конверсии" - перехода к традиционной торакотомии, так и с необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Следует отметить, что состояние гемодинамики необходимо оценивать до и после проведения противошоковой инфузионной терапии.

Если интенсивная предоперационная подготовка не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и необходимо выполнить торакотомию.

При неэффективной эндоваскулярной эмболизации, если количество свободной жидкости в брюшной полости менее 500 мл, в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 21,25, 28) для остановки кровотечения и санации, дренирования брюшной полости [20]. При невыясненном источнике продолжающегося кровотечения или невозможности / неэффективности гемостаза производим конверсию.

При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости, газа в брюшной полости и ЗП, наличии экстравазации контрастного вещества в паренхиму органов (нестабильная гематома) и неэффективности эндоваскулярной эмболизации выполняем лапаротомию (рис. 2, блоки 24, 27).

При эффективной эндоваскулярной эмболизации и отсутствии гемоперитонеума ("стабилизация" нестабильной гематомы, в том числе забрюшинной), стабильной гемодинамике пациента выполняем динамическое наблюдение в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 22, 24, 26) [12].

При эффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл (остановленное интраабдоминальное кровотечение со стабильной гемодинамикой), в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 22, 23, 28) для санации и дренирования брюшной полости.

При эффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве свободной жидкости в брюшной полости менее 500 мл (остановленное незначительное интраабдоминальное кровотечение со стабильной гемодинамикой), отсутствии пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума и "спокойном" животе (отсутствии признаков перитонита, кишечной непроходимости, напряжения передней брюшной стенки) выполняем динамическое наблюдение за пациентом в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 22, 25, 30, 26); данная позиция соответствует результатам исследования Веккег № et а 1., 2019 [14], выполненного на 1066 пациентах с сочетанной ЗТЖ, где доказано, что только наличие свободной жидкости в брюшной полости на КТ не является показанием к экстренной лапаротомии, а должны учитываться клинические данные, показатели гемодинамики и возможность динамического наблюдения). При "неспокойном" животе выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ [14, 17], и при выявлении соответствующих показаний (кроме повреждения паренхиматозного органа есть разрыв полого органа без выхода газа в брюшную полость или забрюшинное пространство) переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 29, 31,34, 27) [13].

При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрюшинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, отсутствии гемоперитонеума (стабильная гематома) - динамическое наблюдение в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 19, 26).

При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрюшинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, наличии свободной интраабдоминальной жидкости до 500 мл для уточнения характера жидкости выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ (чувствительность КТ при разрывах кишечника достигает 90 %; у гемодинамически стабильных пациентов КТ и ДПЛ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства - А) [14, 17]) и, при выявлении соответствующих показаний (разрыв полого органа без выхода газа в брюшную полость или забрюшинное пространство), переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 19, 25, 31, 34, 27) [7].

При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрюшинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 19, 23, 28) [20] для поиска возможного разрыва полого органа (без выхода свободного газа в брюшную полость или забрюшинное пространство), адекватной санации и дренирования брюшной полости [21], при обнаружении последнего - конверсию. Cirocchi R. et а 1., 2018 [18] в систематическом обзоре и метаанализе литературы в период с января 1990 года по август 2016 года (9817 лапароскопий при ЗТЖ) пришли к выводу, что отмечается снижение частоты использования лапароскопий у данной категории пациентов, связанное с увеличением роли неинвазивной диагностики и более строгом отборе пациентов к лапароскопии, при этом обязательно учитывается стабильность гемодинамики. По данным, полученным в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, критерии информативности при ЗТЖ для диагностического перитонеального лаважа составили: точность 95,36 %, чувствительность 80,55 %, специфичность 97,08 %. Критерии информативности для ультразвукового исследования составили: точность 91,48 %, чувствительность 83,33 %, специфичность 92,68 %. Критерии информативности для лапароскопии составили: точность 90,91 %, чувствительность 100 %, специфичность 83,33 %, то есть УЗИ, ДПЛ и диагностическая лапароскопия сопоставимы по критериям "точность, чувствительность, специфичность". Диагностическая лапаротомия по всем критериям информативности оценена на 100 % как заключительный метод диагностики повреждений при закрытой травме живота [2].

При обнаружении на КТ явных признаков повреждения полого органа, отчетливой клинике перитонита в экстренном порядке выполняем лапаротомию (рис. 2, блоки 32, 27). При сомнительных или отрицательных результатах КТ и "спокойном" животе (отсутствие признаков перитонита, кишечной непроходимости, напряжения передней брюшной стенки) выполняем динамическое наблюдение за пациентом в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 33, 30, 2б) (уровень доказательства - А). При "неспокойном" животе выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ и при выявлении соответствующих показаний переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 29, 31,34, 27).

Moussavi N. et al., 2018 [22] в рандомизированном контролируемом исследовании гемодинамически стабильных пациентов с политравмой пришли к выводу, что рутинное использование КТ у данного контингента снижает длительность заболевания, но не влияет на исход, и использование КТ должно носить дифференцированный, а не рутинный подход по строгим показаниям.

Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, у которых не найдено показаний к экстренному хирургическому вмешательству, направляются после ОРИТ в профильное отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения. Показания для наблюдения в условиях профильного отделения: стабильная гемодинамика и отрицательные результаты первичного физикального исследования у пациентов с черепно-мозговой, спинальной травмой, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, анальгезии, седации; отрицательные УЗИ (F^ST-протокол и расширенное исследование в динамике) [5,16] / МСКТ / ДПЛ при стабильной гемодинамике.

Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

3. При травматическом шоке, отсутствии признаков внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения и/или перитонита, свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости и ЗП, "спокойном" животе (рис. 3, блок 4 - сочетанная травма живота и ЗП не является доминирующей) после исключения данных осложнений с помощью УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, плевральных и перикардиальной полостей (F^ST-протокол), ЭхоЭС, рентгенографии черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов - по показаниям (рис. 3, блок 3), при наличии соответствующих показаний выполняем неотложные хирургические вмешательства согласно тактике "damage control" (рис. 3, блоки 35, 36), при отсутствии таковых - наблюдение и лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами (см. рис. 3, блок 37).

Рис. 3. III лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, травма живота не является доминирующей

Заключение

Литература

1. Агаджанян В.В. Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения) (проект) // Политравма. - 2015. - № 4. - С. 6-14.

2. Бояринцев В.В., Мусаилов В.А. Выбор метода оперативного вмешательства при закрытой травме живота // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1. - С. 233.

3. Говоров М.В., Мамонтов В.В., Говоров В.В. и др. Анализ типичных повреждений у различных групп пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Скорая медицинская помощь. - 2017. - Т. 18, № 4. - С. 15-21. - URL: 1^:Мог 10.24884/2072-6716-2017-18-4-15-21.

4. Доровских Г.Н. Лучевая диагностика политравмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Моск. гос. мед.- стоматолог. ун-т им. А.И. Евдокимова. - М., 2014. - 46 с.

5. Ермолаева Н.К., Маскин С.С., Боско О.Ю. и др. Диагностический и тактический алгоритм при сочетанных травмах живота // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 1. - С. 77-80.

6. Ермолаева Н.К. Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультра- сонографическим данным: автореф. дис. ... к. м. н. - Волгоград, 2004. - 22 с.

7. Коноваленко М.В., Сучкова В.А. Оценка эффективности применения дифференцированного лечебнодиагностического алгоритма при закрытой травме живота в травмоцентре I уровня // Известия Российской Военномедицинской академии. - 2018. - Т. 37, № 1 (S1). - С. 331-333.

8. Малков И.С., Филиппов В.А., Коробков В.Н. и др. Диагностические аспекты закрытых повреждений живота // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97, № 6. - С. 892-897.

9. Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Камеев И.Р. Клинический протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на территории Самарской области (проект) // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2016. - № 5-6. - С. 57-68.

10. Самохвалов И.М. Современная хирургическая тактика при сочетанной травме живота мирного и военного времени // Мат. научн. конф. "Травма 2017: мульти- дисциплинарный подход". - Воронеж, 2017. - С. 110.

11. Смоляр А.Н., Иванов П.А. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний // Сборник тезисов Международной конференции "Травма 2017: мультидисциплинарный подход" / редколлегия: А.В. Скороглядов [и др.]. - 2017. - С. 369-370.

12. Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Пичугин А.А. и др. Результаты внедрения дифференцированного лечебнодиагностического алгоритма при тяжелой сочетанной травме живота в травмоцентре первого уровня // Скорая медицинская помощь. - 2016. - Т. 17, № 4. - С. 45-50. - URL: https://doi.org/10.24884/2072-6716-2016-17-4-45-50.

13. Atri M., Hanson J.M., Grinblat L. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: accuracy of multidetector CT for evaluation // Radiology. - 2008. - No. 249 (2). - P. 524-533. - URl: https://doi: 10.1148/ radiol.2492072055

14. Bekker W., Smith M., Kong V.Y., et al. Isolated free fluid on computed tomography for blunt abdominal trauma // Ann R Coll Surg Engl. - 2019. - No. 101 (8). - P. 552-557. - URL: https://doi: 10.1308/rcsann.2019.0078.

15. Bloom B.A., Gibbons R.C. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) // StatPearls. - Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2019. - PMID: 29261902 NBK470479.

16. Bode P.J., Edwards M.J., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma // AJR Am J Roentgenol. - 1999. - No. 172(4). - 905-911. - doi:10.2214/ajr. 172.4.10587119

17. Chereau N., Wagner M., Tresallet C., et al. CT scan and Diagnostic Peritoneal Lavage: towards a better diagnosis in the area of nonoperative management of blunt abdominal trauma. Injury. - 2016. - No. 47(9). - P. 20062011. - doi:10.1016/j.injury.2016.04.034.

18. Cirocchi R., Birindelli A., Inaba K., et al. Laparoscopy for Trauma and the Changes in its Use From 1990 to 2016: A Current Systematic Review and Meta-Analysis // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2018. - No. 28(1). - P. 1-12. - doi: 10.1097/SLE.0000000000000466.

19. Kumar S., Kumar A., Joshi M.K., Rathi V. Comparison of diagnostic peritoneal lavage and focused assessment by sonography in trauma as an adjunct to primary survey in torso trauma: a prospective randomized clinical trial // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2014. - No. 20 (2). - P. 101-106. - doi:10.5505/tjtes.2014.37336.

20. Lee P.C., Lo C., Wu J.M., et al. Laparoscopy decreases the laparotomy rate in hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma // Surg Innov. - 2014. - No. 21 (2). - P. 155-165. - doi: 10.1177/1553350612474496

21. Matsevych O., Koto M., Balabyeki M., Aldous C. Trauma laparoscopy: when to start and when to convert? // Surg Endosc. - 2018. - No. 32 (3). - P. 1344-1352. - doi: 10.1007/s00464-017-5812-6.

22. Moussavi N., Ghani H., Davoodabadi A., et al. Routine versus selective chest and abdominopelvic CT-scan in conscious blunt trauma patients: a randomized controlled study // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2018. - No. 44 (1). - P. 9-14. - doi: 10.1007/s00068-017-0842-2.

23. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Crit Care. - 2019. - No. 23 (1). - P. 98. - doi: 10.1186/s13054-019-2347-3.

24. Stengel D., Leisterer J., Ferrada P., et al. Point- of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma // Cochrane Database Syst Rev. - 2018. - No. 12(12). - CD012669. - doi:10.1002/14651858.CD012669.pub2

25. Stengel D., Rademacher G., Ekkernkamp A., et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - No. (9). - CD004446. - doi:10.1002/14651858. CD004446.pub4

26. Rozycki G.S., Ballard R.B., Feliciano D.V., et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients // Ann Surg. - 1998. - No. 228(4). - P. 557-567. - doi: 10.1097/00000658199810000-00012.

27. Zieleskiewicz L., Fresco R., Duclos G., et al. Integrating extended focused assessment with sonography for trauma (eFAST) in the initial assessment of severe trauma: Impact on the management of 756 patients // Injury. - 2018. - No. 49 (10). - P. 1774-1780. - URL: https://doi: 10.1016/j. injury.2018.07.002.

REFERENCES

1. Agadjanyan V.V. Organizaciya medicinskoy pom oshi pri mnojestvennoy i sochetannoy travme (poli- travme). Klinicheskie rekomendacii (protocol lecheniya) (proekt) [Organization of medical care for multiple and combined trauma (polytrauma). Clinical recommendations (treatment Protocol) (project)]. Politravma [Polytrauma], 2015, no. 4, pp. 6--14. (In Russ.; abstr. in Engl.).

2. Boyarintsev V.V., Musailov V.A. Vybor metoda operativnogo vmeshatelstva pri zakrytoy travme zhivota [C h o ice of surgical intervention method for blunt abdominal trauma]. Vestnik rossiyskoy voennomeditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy], 2005, no. 1, p p. 233. (In Russ.; abstr. in Engl.).

3. Govorov M.V., Mamontov V.V., Govorov V.V., et al. Analiz tipichnykh povrezhdeniy u razlichnykh grupp postra- davshikh s tyazheloy sochetannoy travmoy [Analysis of typical injuries in different groups of victims with severe combined trauma]. Skoraya meditsinskaya pomoshch [Emergency medical care], 2017, no. 4, pp. 15-21. doi. 10.24884/2072-6716-2017-18-4-15-21 (In Russ.; abstr. in Engl.).

4. Dorovskih G.N. Luchevaja diagnostika politravmy [Radiation diagnostics of polytrauma]. Avtoreferat dis. doktora medicinskih nauk. Mosk. Gos. Medstomatolog. Un-t. im. A.I. Evdokimova. Moskow, 2014. P. 46. (In Russ.; abstr. in Engl.).

5. Ermolayeva N.K., Maskin S.S., Bosko O.U., et al. Diagnosticheskiy i takticheskiy algoritm pri sochetannykh travmakh zhivota [Diagnostic and tactical algorithm for co mbined abdominal injuries]. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Journal of Volgograd State Medical University], 2013, no. 1, pp. 77-80. (In Russ.; abstr. in Engl.).

6. Ermolayeva N.K. Vybor taktiki lecheniya zakrytykh travm zhivota i zabryushinnogo prostranstva po ultra- sonograficheskim dannym [The choice of tactics of treatment of blunt injuries of the abdomen and retroperitoneal space ultrasonography data]. Avtoref. dis. ... k. m. n. Vo lgograd, 2004. P. 22. (In Russ.; abstr. in Engl.).

7. Konovalenko M.V., Suchkova V.A. Otsenka effektivnosti primeneniya differentsirovannogo lechebno - diagnosticheskogo algoritma pri zakrytoy travme zhivota v travmotsentre I urovnya [Evaluation of the effectiveness of the differentiated treatment and diagnostic algorithm for blunt abdominal trauma in a first-level trauma center]. Izvestiya Rossiyskoy Voyenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy], 2018, no. 1, pp. 331-333. (In Russ.; abstr. in Engl.).

8. Malkov I.S., Filippov V.A., Korobkov V.N., et al. Diagnosticheskiye aspekty zakrytykh povrezhdeniy zhivota [Diagnostic aspects of blunt abdominal injuries]. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal], 2016, no. 6, pp. 892-897. (In Russ.; abstr. in Engl.).

9. Pushkin S.U., Benyan A.S., Kameyev I.R. Klinicheskiy protokol okazaniya meditsinskoy pomoshchi postradavshim s politravmoy na territorii Samarskoy oblasti (proyekt) [Clinical Protocol for providing medical assistance to victims with polytrauma in the Samara region (project)]. Toliattinskiy meditsinskiy konsilium [Togliatti Medical Council], 2016, no. 5-6, pp. 57-68. (In Russ.; abstr. in Engl.).

10. Samokhvalov I.M. Sovremennaya khirurgicheskaya taktika pri sochetannoy travme zhivota mirnogo i voyennogo vremeni [Modern surgical tactics for combined trauma of the abdomen in peacetime and wartime]. Mat. nauchn. konf. "Travma 2017: multidistsiplinarnyy podkhod" [Mat. scientific. conf. Trauma 2017: A Multidisciplinary Approach]. Voronezh, 2017, pp. 110. (In Russ.; abstr. in Engl.).

11. Smolyar A.N., Ivanov P.A. Diagnostika i lecheniye travmaticheskikh zabryushinnykh krovoizliyaniy [Diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hemorrhages]. Sbornik tezisov Mezhdunarodnoy konferentsii "Travma 2017: multidistsiplinamyy podkhod" [Collection of abstracts of the International conference "Trauma 2017: a multidisciplinary approach"] / editorial board: A.V. Skoroglyadov. 2017, pp. 369-370. (In Russ.; abstr. in Engl.).

12. Suvorov V.V., Markevich V.U., Pichugin A.A., et al. Rezultaty vnedreniya differentsirovannogo lechebno - diagnosticheskogo algoritma pri tyazheloy sochetannoy travme zhivota v travmotsentre pervogo urovnya [Results of implementation of a differentiated treatment and diagnostic algorithm for severe combined abdominal trauma in a first-level trauma center]. Skoraya meditsinskaya pomoshch [Emergency medical care], 2016, no. 4, pp. 45-50. doi: org/10.24884/2072-6716-2016-17-4-45-50. (In Russ.; abstr. in Engl.).

13. Atri M., Hanson J.M., Grinblat L. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: accuracy of multidetector CT for evaluation. Radiology, 2008, no. 249 (2), pp. 524-533. URl: https://doM0.1148/radiol.2492072055.

14. Bekker W., Smith M., Kong V.Y., et al. Isolated free fluid on computed tomography for blunt abdominal trauma. Ann R Coll Surg Engl, 2019, no. 101 (8), pp. 552-557. URL: https://doi:10.1308/rcsann.2019.0078.

15. Bloom B.A., Gibbons R.C. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2019. PMID: 29261902 NBK470479.

16. Bode P.J., Edwards M.J., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol, 1999, no. 172 (4), pp. 905-911, doi:10.2214/ajr. 172.4.10587119

17. Chereau N., Wagner M., Tresallet C., et al. CT scan and Diagnostic Peritoneal Lavage: towards a better diagnosis in the area of nonoperative management of blunt abdominal trauma. Injury, 2016, no. 47 (9), pp. 2006-2011, doi:10.1016/j.injury.2016.04.034.

18. Cirocchi R., Birindelli A., Inaba K., et al. Laparoscopy for Trauma and the Changes in its Use From 1990 to 2016: A Current Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2018, no. 28 (1), pp. 1-12, doi: 10.1097/SLE.0000000000000466.

19. Kumar S., Kumar A., Joshi M.K., Rathi V. Comparison of diagnostic peritoneal lavage and focused assessment by sonography in trauma as an adjunct to primary survey in torso trauma: a prospective randomized clinical trial. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2014, no. 20 (2), pp. 101-106, doi: 10.5505/tjtes.2014.37336.

20. Lee P.C., Lo C., Wu J.M., et al. Laparoscopy decreases the laparotomy rate in hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma. Surg Innov, 2014, no. 21 (2), pp. 155-165, doi: 10.1177/1553350612474496.

21. Matsevych O., Koto M., Balabyeki M., Aldous C. Trauma laparoscopy: when to start and when to convert? S u rg Endosc, 2018, no. 32 (3), pp. 1344-1352, doi: 10.1007/s00464-017-5812-6.

22 . Moussavi N., Ghani H., Davoodabadi A., et al. Routine versus selective chest and abdominopelvic CT-scan in conscious blunt trauma patients: a randomized control led study. Eur J Trauma Emerg Surg, 2018, no. 44 (1), pp. 9-14, doi: 10.1007/s00068-017-0842-2.

23. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care, 2019, no. 23 (1), pp. 98, doi:10.1186/s13054-019-2347-3.

24. Stengel D., Leisterer J., Ferrada P., et al. Point- of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. CochraneDatabase Syst Rev, 2018, no. 12 (12), CD012669, doi:10.1002/14651858. CD012669.pub2

25. Stengel D., Rademacher G., Ekkernkamp A., et al.

Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev, 201 5, no . (9), CD004446, doi:10.1002/14651858. C D004446. pub4.

26. Rozycki G.S., Ballard R.B., Feliciano D.V., et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg, 1998, no. 228 (4), pp. 557-567, doi: 10.1097/00000658-199810000-00012.

27. Zieleskiewicz L., Fresco R., Duclos G., et al. Integrating extended focused assessment with sonography for trauma (eFAST) in the initial assessment of severe trauma: Impact on the management of 756 patients. Injury, 2018, no. 49 (10), pp. 1774-1780. URL: https://doi: 10.1016/ j.injury.2018.07.002.

Размещено на Allbest.ru