Сравнительные результаты артроскопической анатомической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и сухожилий подколенных сгибателей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительные результаты артроскопической анатомической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и сухожилий подколенных сгибателей

1ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

2Волгоградский медицинский научный центр

Полные травматические повреждения передней крестообразной связки (ПКС) являются наиболее распространенной травмой коленного сустава среди физически активных лиц мужского и женского пола, увлекающихся как традиционными, так и экстремальными видами спорта. Хирургическое восстановление анатомических структур травмированного сустава, даже при изолированном повреждении ПКС, остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Технология артроскопической реконструкции ПКС развивается по пути совершенствования техники операции, фиксаторов, пластических материалов. Статья посвящена изучению результатов артроскопической анатомической пластики ПКС аутотрансплантатами из связки надколенника с двумя костными блоками и сухожилий подколенных сгибателей. В исследование было включено 100 пациентов основной группы и группы сравнения с застарелым повреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью коленного сустава, которые были разделены на две группы в зависимости от типа используемого трансплантата. Застарелые повреждения передней крестообразной связки диагностировали, опираясь на результаты клинического обследования, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, аппаратной артрометрии. Отличные и хорошие результаты хирургического лечения были получены у большинства пациентов обеих групп, однако наивысшие показатели стабилизации коленного сустава отмечены в группе сравнения.

Травматические разрывы передней крестообразной связки (ПКС) у физически активных лиц мужского и женского пола остаются одной из самых распространенных форм повреждений коленного сустава. Неполные разрывы ПКС могут проходить бесследно, а повреждения на всю толщину связки зачастую приводят к развитию хронической передней нестабильности коленного сустава [8]. артроскопический пластика крестообразный связка

Всем пациентам обеих групп проводилось общеклиническое обследование, мануальное тестирование (симптом Лахмана, переднего выдвижного ящика, pivot-shift тест) для выявления внутрисуставных повреждений и состояния структур капсульно-связочного аппарата коленного сустава. С помощью аппаратной сравнительной артрометрии (КТ-1000, MEDmetric Corp., США) регистрировали разницу переднего смещения голени исследуемой и неповрежденной конечности.

Лучевые методы обследования коленного сустава включали проведение двухпроекционной рентгенографии; магнитно-резонансной томографии напряженностью поля 1,5 ^ с 3 мм шагом в стандартных программах, позволяющих получать ^-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира.

Артроскопию коленного сустава проводили под спинномозговой анестезией в положении пациента на спине и сгибании в коленном суставе под прямым углом. После оценки состояния внутрисуставных структур и выявления сочетанной с повреждением ПКС патологии по показаниям выполняли парциальную резекцию поврежденных частей менисков, удаление свободных тел, дебридмент поверхностных повреждений суставного хряща, частичную синовэктомию.

Хирургическая техника. Хирургический доступ осуществляли из косого разреза кожи и подлежащих мягких тканей до 5 см длиной над «гусиной лапкой» голени, после выделения, следуя в проксимальном направлении, с помощью сухожильного стриппера забирали свободные аутосухожилия полусухожильной и нежной мышц, которые впоследствии складывали, сворачивали вдвое и прошивали.

Артроскопическую однопучковую пластику ПКС у пациентов обеих групп выполняли с использованием анатомической техники, предполагающей размещение трансплантата в области нативного прикрепления ПКС к бедренной и большеберцовой костям. При формировании бедренного тоннеля ориентировались на латеральные межмыщелковый и бифуркационный края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости,

рассверливание костного канала производили из дополнительного передневнутреннего артроскопического доступа. Позиционирование тибиального направителя и установку направляющей спицы в анатомическом центре области дистального прикрепления ПКС осуществляли с учетом референтных анатомических структур (внутренний и наружный бугорки межмыщелкового возвышения, задний край межмыщелкового возвышения) плато большеберцовой кости.

Дальнейшее проведение и установку аутотрансплантата связки у пациентов основной группы и группы сравнения осуществляли чрезбольшеберцовым способом. Фиксацию мягкотканного трансплантата в бедренном канале осуществляли с помощью Endobutton (Smith&Nephew, США), для трансплантата из связки надколенника применяли интерферентный винт Biosure PK (Smith&Nephew, США). Сохраняя заданное натяжение трансплантата, устанавливали аналогичный интерферентный винт в большеберцовый канал у пациентов обеих клинических групп (рис. 1).

Основные мероприятия послеоперационного периода включали периодические осмотры, аспирацию содержимого сустава, перевязки ран, лечебную физическую культуру и физиотерапию. Коленный сустав иммобилизировали ортезом в течение 6 недель, активные движения с возрастающей амплитудой разрешали через 4-5 дней после операции.

Сравнительную оценку функционального состояния коленных суставов и результатов хирургического лечения пациентов осуществляли с использованием модифицированной шкалы уровня физической активности Tegner Y. (2008) и IKDC 2000 до операции и в срок до 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Рис. 1. Внутрисуставное расположение аутотрансплантата ПКС: а - аутотрансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками; б - аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей

Вариационно-статистическую обработку результатов проводили с использованием методов математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., USA) с привлечением возможностей компьютерного приложения STATISTICA 10.0 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих клинических группах преобладали пациенты мужского пола, средний возраст составил (27,9 ± 8) лет, сроки выполнения операции приближались к 11 месяцам с момента получения травмы.

Расслабленность капсульно-связочного аппарата коленного сустава, обусловленная полным повреждением ПКС, имела место у всех пациентов основной группы и группы сравнения. Положительный тест Lachman разной степени выявили у 100 % обследуемых.

Дооперационный уровень физической активности и оценка по шкале IKDC 2000 пациентов обеих клинических групп не имели существенных различий, совсем незначительную часть пациентов составляли профессиональные спортсмены и спортсмены любители (футбол, борьба, баскетбол, регби, кроссфит).

Аппаратное исследование переднего смещения голени большинства пациентов обеих групп перед хирургическим лечением с использованием механизированного теста Лахмана (КТ-1000) показало сопоставимые результаты. Среднее значение для пациентов 1 и 2 клинических групп составило (7,3 ± 1,2) и (6,1 ± 1,7) мм соответственно.

Рентгенологическая картина коленного сустава до операции соответствовала проявлениям остеоартроза I стадии у 10,2 % пациентов основной группы и 13,1 % - из группы сравнения.

Магнитно-резонансную томографию коленного сустава выполняли с целью контроля состояния трансплантата ПКС в сроки 9-12 месяцев после операции у 5 (12,8 %) пациентов основной группы и у 9 (14,7 %) пациентов из группы сравнения (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография коленного сустава (контроль через 9-12 месяцев): а - вид аутотрансплантата из связки надколенника с двумя костными блоками в сагиттальной и коронарной проекциях; б - вид аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в сагиттальной и коронарной проекциях

Отличные и хорошие результаты по шкале IKDC были получены у 38 (97 %) пациентов основной группы и 56 (92 %) пациентов из группы сравнения.

Данные оценки по шкале уровня физической активности Tegner Y. показали сходные результаты между двумя клиническими группами. Достижение предшествующего травме уровня наблюдали у 37 (95 %) пациентов основной группы и у 56 (92 %) пациентов группы сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артроскопический анатомический способ реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с двумя костными блоками в сравнении с мягкотканым трансплантатом позволяет достигать более высоких показателей стабилизации коленного сустава у пациентов со средним уровнем физической активности.

Применение аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, обладающего достаточной механической прочностью и простотой использования, снижает развитие послеоперационных болей в переднем отделе коленного сустава в ранние сроки после операции.

Оба способа анатомической реконструкции ПКС позволяют большинству пациентов со средним уровнем физической активности вернуться к занятиям физкультурой и спортом в ранние сроки после операции.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Сучилин И.А., Маланин Д.А., Жуликов А.Л., Демещенко М.В. / Suchilin I.A., Malanin D.A., Zhulikov A.L., Demeshchenko M.V. Клинические результаты анатомической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» Klinicheskie rezul'taty anatomicheskoj plastiki perednej krestoobraznoj svjazki autotransplantatom «kost'-suhozhilie-kost'» [Clinical results of anatomical plastic surgery of the anterior cruciate ligament with a bone-tendon-bone autograft] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета / Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Journal of Volgograd State Medical University]. - 2019. - № 3 (71). - С. 120-123. (In Russ.; abstr. in Engl.).

2. Bjornsson H., Samuelsson K., Sundemo D., et al. A randomized controlled trial with mean 16-year follow-up comparing hamstring and patellar tendon autografts in anterior cruciate ligament reconstruction // Am J Sports Med. - 2016. - Vol. 44 (9). - P. 2304-2313.

3. Chahla J., Moatshe G., Cinque M.E., et al. Arthroscopic anatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone autograft: pearls for an accurate reconstruction // Arthrosc. Tech. - 2017. - Vol. 6 (4). - P. 1159-1167.

4. Chen W., Li H., Chen Y., et al. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts using the same suspensory fixations in ACL reconstruction: a systematic review and meta-analysis // Orthop. J. Sports Med. - 2019. - Vol. 7 (11). - P. 23-25.

5. Frank R., Higgins J., Bernardoni E., et al. Anterior cruciate ligament reconstruction basics: Bone-Patellar Tendon-Bone autograft harvest // Arthrosc. Tech. - 2017. - Vol. 6 (4). - P. 1189-1194.

6. Han J.K., Chun K.C., Lee S.I., et al. Comparison of modified transtibial and anteromedial portal techniques in anatomic single-bundle ACL reconstruction // Orthopedics. - 2019. - Vol. 42 (2). - P. 83-89.

7. Jeon Y.S., Choi S.W., Park J.H., et al. Mid-term outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction with far anteromedial portal technique // Knee Surg. Relat. Res. - 2017. - Vol. 29 (1). - P. 19-25.

8. Leys T., Salmon L., Waller A., et al. Clinical results and risk factors for reinjury 15 years after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study of hamstring and patellar tendon grafts // Am J Sports Med. - 2012. - Vol. 40 (3). - P. 595-605.

9. Li S., Su W., Zhao J., et al. A meta-analysis of hamst ri ng autografts versus bone-patellar tendon-bone autografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament // Knee. - 2011. - Vol. 18 (5). - P. 287-293.

10. Sajovic M., Stropnik D., Skaza K. Longterm comparison of semitendinosus and gracilis tendon versus patellar tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a 17-year follow-up of a randomized controlled trial // Am J Sports Med. - 2018. - Vol. 46 (8). - P. 1800-1808.

Размещено на Allbest.ru