Острый панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Красноярский базовый медицинский колледж им.В.М.Крутовского»

(КГБПОУ КБМК им.В.М.Крутовского)

РЕФЕРАТ

ДИСЦИПЛИНА ХИРУРГИЯ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО

Острый панкреатит

Выполнила Раевская И.Ю

24 группа Сестринское дело

Проверила: Армаш А.А

Красноярск 2021



СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение

Острый панкреатит

Классификация острого панкреатита

Клиническая картина и объективное обследование больного

Клинический диагноз, дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений

Показания к оперативному лечению острого панкреатита

Заключение



Указатель принятых сокращений

12п.кишка - двенадцатиперстная кишка

ПП - панкреатический проток

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ПЖ - поджелудочная железа

ПТАБ - прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия

РТВ - рентгентелевидение

УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ВВ - воротная вена

НПВ - нижня полая вена

СВ - селезеночная вена

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВБВ - верхняя брыжеечная вена

ОЖП - общий желчный проток



Введение

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, составляя в последние годы 10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В структуре острых хирургических заболеваний острый панкреатит занимает третье место, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу.

Женщины заболевают острым панкреатитом в 3-4 раза чаще мужчин, но при панкреонекрозе соотношение мужчин и женщин одинаково. В 15--20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, при этом у 40--70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Если в решении проблемы острого отечного панкреатита за последние годы достигнуты значительные успехи, то остается весьма актуальной разработка методов лечения панкреонекроза и его последствий. острый панкреатит осложнение лечение

Общая летальность от острого панкреатита в РФ составляет 2,5 на1000 населения, при этом послеоперационная летальность - 23,6-50,8%. При тотальном деструктивном поражении ПЖ летальность достигает 90-100%. Среди причин смерти больных деструктивным панкреатитом инфекционные осложнения составляют 80%.

Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика деструктивных форм и разнообразных осложнений заболевания, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики. Решение этих проблем может быть достигнуто при умении обследовать больного, собрать подробный анамнез и правильно поставить диагноз заболевания с оказанием первой медицинской помощи и направлением пациента в хирургический стационар.



ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит ? острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов, с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости.

Этиология

Этиологию острого панкреатита удается установить у 75 - 80% пациентов, в то время как 20 - 25% наблюдений приходится на «идиопатический» (неустановленной этиологии). Наиболее частой причиной развития острого панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей. По данным всемирной статистики, панкреатит билиарной этиологии встречается в 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка, при дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущими факторами патогенеза являются нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии. Пик развития билиарного панкреатита приходится на возраст между 50 и 60 годами преимущественно у женщин. В большинстве случаев билиарный панкреатит развивается у пациентов с конкрементами в желчном пузыре и лишь в 3 - 5% случаев при холедохолитиазе .

Второй по частоте причиной развития острого панкреатита является употребление алкоголя и алкогольных суррогатов. Алкогольная причина панкреатита установлена у 35% пациентов. На фоне приема алкоголя возникает гиперсекреция поджелудочной железы, что может приводить к нарушению дренажной функции и повышению внутрипротокового давления. Помимо этого, алкоголь вызывает токсическое повреждение поджелудочной железы.

Другими более редкими причинами развития острого панкреатита считают нарушения метаболизма: гиперлипидемию, гиперкальцемию, которая может развиваться при первичном гиперпаратиреоидизме. Острый панкреатит может развиваться в результате травмы поджелудочной железы. Чаще это происходит в результате проникающих ранений, чем после закрытых травм живота. Степень повреждения может варьировать от ушиба до разрыва поджелудочной железы.

Острый панкреатит развивается как осложнение после эндоскопической панкреатохолангиографии в 5% случаев, а при выполнении папиллосфинктеротомии частота его возникновения 7%. 24 Послеоперационный острый панкреатит может развиваться после различных вмешательств на органах брюшной полости, включая операции на билиарном тракте, на желудке, толстой кишке и селезенке.

Хотя большинство актуальных и потенциальных этиологических факторов острого панкреатита были определены, в некоторых случаях причины возникновения заболевания остаются неясными. Однако некоторые исследователи показали, что в большинстве случаев идиопатического панкреатита были выявлены билиарный сладж или микролитиаз. После выполнения данным пациентам эндоскопической папиллосфинктеротомии повторных атак заболевания не наблюдали. Поэтому у пациентов с острым панкреатитом, причина которого неясна, необходимо выполнять эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную панкреатохолангиографию для выявления скрытого микролитиаза

Классификация острого панкреатита

В настоящее время общепринятой международной классификацией острого панкреатита является классификация Атланта 2012.

В соответствии с этой классификацией выделяют два варианта течения острого панкреатита: отечный и некротизирующий (панкреонекроз)

Отечный панкреатит - острое воспаление паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки без участков некроза.

Некротизирующий панкреатит - острое воспаление паренхимы с участками некроза поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки. Панкреонекроз может оставаться стерильным или инфицироваться при присоединении инфекции.

При диагностике острого панкреатита необходимо определять тяжесть течения, наличие локальных и системных осложнений заболевания.

Степени тяжести острого панкреатита.

Проблема определения степени тяжести острого панкреатита на ранних стадиях весьма актуальна. Факторы риска тяжелого панкреатита включают возраст (характерно увеличение показателей смертности среди пациентов старше 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний, хроническое употребление алкоголя и ожирение.

Выделяют три степени тяжести острого панкреатита:

- легкий;

- средней степени тяжести;

- тяжелый.

Легкий острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, которые характеризуется отсутствием органной недостаточности, а также локальных и системных осложнений.

Острый панкреатит средней тяжести характеризуется наличием транзиторной органной недостаточности (разрешается в течение 48 часов) или локальных или системных осложнений.

Тяжелый острый панкреатит характеризуется наличием персистирующей органной недостаточности (сохраняется более 48 часов). Органная недостаточность должна определяться по шкале Marshal (при наличии 2 и более баллов в одной или более систем из трех): дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной

Клиническая картина

Диагноз острого панкреатита должен основываться на наличии 2 из 3 следующих критериев: клинических (боль в верхних отделах живота), лабораторных (сывороточная амилаза или липаза > 3 верхних границ нормы) и/или методов инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).

Время возникновения острого панкреатита определяется с момента появления абдоминальной боли.

Основными симптомами острого панкреатита являются боль в верхних отделах живота, рвота и метеоризм. Болевой синдром появляется внезапно вскоре после приема пищи или погрешности в диете. Боль носит интенсивный, постоянный характер без периодов улучшения. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии и левом подреберье. Боль опоясывающая и иррадиирующая в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. Зачастую характер боли может напоминать острый холецистит, заболевания желудка, сердца и почек.

В начале заболевания температура чаше не повышается или имеет субфебрильный характер. Поведение пациентов чаще всего беспокойное. Практически одновременно с болями в животе появляется неукротимая многократная обильная рвота, которая не приносит облегчения. Прием пищи или воды может провоцировать приступы рвоты.

При осмотре живот равномерно вздут, резко болезненный даже при поверхностной пальпации, выявляется ригидность мышц передней брюшной стенки. При наличии выпота можно обнаружить притупление в 27 отлогих местах живота. При аускультации перистальтические шумы ослаблены вследствие пареза кишечника.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу. Данное заболевание необходимо дифференцировать с такими жизнеугрожающими состояниями, как острый инфаркт миокарда, острая окклюзия артерий и вен мезентериального бассейна, перфорация полого органа, острая кишечная непроходимость.

Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда строится на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда.

Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от острого панкреатита характерно внезапное появление «кинжальных болей». При этом пациенты стараются лежать неподвижно, в то время как пациенты с острым панкреатитом беспокойны. В отличие от панкреатита рвота при перфорации не является характерным симптомом. В данной ситуации необходимо выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости для выявления свободного газа.

Странгуляционная острая кишечная непроходимость так же, как и острый панкреатит, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом и многократной рвотой. Однако при непроходимости боли преимущественно носят схваткообразный характер, перистальтика кишечника усиливается. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечнике при непроходимости).

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия мезентериальных сосудов) в отличие от острого панкреатита возникает чаще всего у пациентов пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро. Характерен лейкоцитоз, достигающий 20 - 30Ч109 /л. Иногда наблюдается стул с примесью крови.



Инструментальная диагностика острого панкреатита

УЗИ

На сегодняшний день основным методом диагностики острого панкреатита является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. УЗИ является наиболее доступным методом и позволяет поставить диагноз в 40 - 86% случаев. Ведущими УЗ признаками острого панкреатита являются увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров железы визуализация жидкостных скоплений различных размеров и локализации (сальниковая сумка, параколон, паранефрий). Также УЗИ важно в целях дифференциальной диагностики между острым панкреатитом, острым холециститом, заболеваниями мочевыводящей системы.

КТ

В настоящее время использование компьютерной томографии при диагностике острого панкреатита является золотым стандартом.

У большинства пациентов выполнение КТ не требуется для диагностики острого панкреатита. Поскольку границы панкреатического и перипанкреатического некроза определяются только через 72 часа после начала заболевания, КТ должно выполняться только после этого срока. Ранняя КТ может быть полезна при проведении дифференциальной диагностики острого панкреатита с другой острой хирургической патологией органов брюшной полости [52].

Выполнение КТ показано:

1) для уточнения диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным; 2) для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;

3) при ухудшении состояния пациента;

4) при планировании чрескожных пункций и/или дренирования жидкостных образований, а также для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.

Рекомендуется выполнять мультидетекторное КТ с тонкой коллимацией и толщиной срезов 5 мм и меньше, вводится 100 - 150 мл неионизированного в/в контраста 3 мл/с во время панкреатической и/или портальной венозной фазы (задержка 50 - 70 с). При отдаленных исследованиях достаточно выполнять только портальную венозную фазу (монофазное исследование).

Контрастное КТ предпочтительно, однако у пациентов с почечной недостаточностью можно использовать неконтрастное КТ или МРТ.

МРТ

Магнитно-резонансная томография не имеет очевидных преимуществ перед КТ при диагностике острого панкреатита и может применяться как альтернатива у пациентов с непереносимостью контрастного вещества, с почечной недостаточностью, а также у беременных женщин.

Эндоскопическое УЗИ

Является высокочувствительным методом для обнаружения желчнокаменной болезни и холедохолитиаза и может быть альтернативой магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая менее точна в дифференциальной диагностике мелких конкрементов и билиарного сладжа.



Лапароскопия

Лапароскопия является простым и доступным лечебнодиагностическим методом, однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть поджелудочную железу и забрюшинное пространство. Основным показанием к выполнению диагностической лапароскопии является дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и перитонитом другой этиологии, требующим экстренного оперативного вмешательства. При осмотре брюшной полости выявляют следующие признаки острого панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, отек околопанкреатических связочных образований, гиперемию брюшины в верхнем этаже брюшной полости, стеариновые пятна, серозный или серозно-геморрагический экссудат

Лечение

Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом и при необходимости выполнения инвазивного вмешательства должны лечиться в специализированных центрах. Если нет возможности транспортировать пациента, тактику лечения необходимо согласовывать со специалистами центров по телефону.

Специализированным центром в лечении острого панкреатита считается учреждение здравоохранения высокого уровня, которое имеет соответствующее современным требованиям отделение реанимации и интенсивной терапии, имеющее возможности органозаместительной терапии и с круглосуточной возможностью выполнять различные диагностические и оперативные вмешательства (включая малоинвазивные).

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации. Также в реанимационное отделение госпитализируются пациенты с острым панкреатитом средней тяжести и высоким риском быстрого клинического ухудшения, таким как персистирующий синдром системного воспалительного ответа (ССВО), а также пожилые, тучные пациенты.

Прогностические факторы тяжести

Персистирующий ССВО (более 48 часов) связан с высоким риском развития полиорганной недостаточности и является прогностическим фактором тяжести острого панкреатита и летального исхода.

ССВО определяется наличием 2 или более из следующих четырех критериев:

1) температура < 36°C или >38°C;

2) ЧСС > 90/мин;

3) ЧД > 20/мин, или pCO2 > 4,2 кПа;

4) лейкоциты < 4Ч109 или > 12Ч109 или 10% незрелых форм нейтрофилов.

Рекомендуется использовать ССВО как маркер для прогноза тяжести острого панкреатита, учитывать его простоту и возможность постоянного мониторинга, так как существующие различные прогностические системы при остром панкреатите (APACHE II, Ranson, Glasgow, MOF, SAPS и др.) сложны в исполнении и интерпретации и не имеют четких преимуществ.

Интенсивная терапия

Ранняя инфузионная терапия в течение первых 24 часов с момента поступления способствует уменьшению уровня персистирующего ССВО и органной недостаточности. Для первичной инфузионной терапии при ОП рекомендуется использовать раствор Рингера. У пациентов с тяжелым острым панкреатитом использование гидроксиэтилкрахмала не рекомендуется, поскольку возрастает уровень почечной недостаточности.

Целью первичной инфузионной терапии является достижение следующих параметров:

1) ЧСС < 120/мин;

2) среднее АД между 65-85 mmHg (8,7-11,3 kPa);

3) диурез > 0,5 - 1мл/кг/час;

4) гематокрит 35 - 44%.

Для определения адекватности проводимой инфузионной терапии могут быть использованы инвазивные методики, такие как измерение ударного объема и внутригрудного объема крови.

Первичная инфузионная терапия должна использоваться со скоростью 5 - 10 мл/кг/час до достижения вышеуказанных показателей.

Поскольку возраст и сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, требуют индивидуального подхода к инфузионной терапии, объем растворов должен определяться с учетом состояния пациента.

Антибиотикотерапия при остром панкреатите

На сегодняшний день при остром панкреатите в отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфицирования антибиотикотерапия не рекомендована.

Внутривенное введение антибиотиков должно назначаться в случаях подозрения на инфицирование некротизирующего панкреатита и при планировании последующего хирургического вмешательства. 31

Эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться с назначения имипенема-циластатина, меропенема или эртапенема. При получении данных об инфекционном агенте с учетом его чувствительности и резистентности к антибиотикам должна проводиться этиотропная терапия.

Пробиотикотерапия не рекомендована для профилактики инфекционных осложнений при остром панкреатите.



Нутритивная поддержка

Пероральное питание при легком панкреатите должно возобновляться как только уменьшается абдоминальная боль и улучшаются воспалительные маркеры. Нет необходимости ждать нормализации уровня липазы или амилазы перед возобновлением перорального питания.

При тяжелом остром панкреатите энтеральное пероральное или зондовое (назогастральное или при явлениях гастростаза назоеюнальное с использованием двухканальных зондов) питание должно быть первичной терапией у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Энтеральное питание необходимо начинать в течение первых 48 часов.

При тяжелом остром панкреатите должны использоваться нутритивные составы (элементные (полуэлементные) или полимерные).

Парентеральное питание может назначаться при ОП как терапия второй линии, если назогастральное или назоеюнальное зондовое кормление невозможно.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического вмешательства при некротизирующем панкреатите

Принципы хирургического лечения острого панкреатита до сих пор остаются предметом дискуссий разных исследователей. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Подавляющее большинство пациентов со стерильным некротизирующим панкреатитом требуют длительного консервативного лечения в отделении интенсивной терапии. На сегодняшний день большинством международных многоцентровых исследований установлено, что оптимальным сроком для выполнения различных вмешательств является период после 4 недель, так как некроз с организованной стенкой обычно формируется после этого срока.

Общими показаниями для вмешательства (радиологического, эндоскопического или хирургического) при деструктивном панкреатите являются:

1) инфицированный панкреонекроз;

2) продолжающаяся органная недостаточность при отсутствии ответа на проведение интенсивной терапии;

3) обструктивные осложнения острого панкреатита (гастростаз, интестинальная или билиарная);

4) такие жизнеугрожающие осложнения, как кровотечение или перфорация полого органа.

Применение чрескожной тонкоигольной аспирации (ЧТА) перипанкреатических скоплений с целью определения инфицирования на сегодняшний день не показано, так как клинические симптомы (персистирующая лихорадка, увеличенные воспалительные маркеры), а также инструментальные признаки (т.е. газ в перипанкреатическом скоплении) являются точными признаками у большинства пациентов.

Все оперативные вмешательства при остром панкреатите с локальными осложнениями по возможности должны выполняться позднее 4 недель после возникновения заболевания (когда перипанкреатические скопления четко сформируют свои границы). В ранние сроки предпочтение должно отдаваться малоинвазивным или эндоскопическим методикам.

В настоящее время рекомендована этапность (step-up подход) в лечении пациентов с острым панкреатитом. Первым шагом должны быть миниинвазивные вмешательства, такие как эндоскопическое, чрескожное дренирование под контролем УЗИ или санационная лапароскопия.

При выполнении открытого оперативного вмешательства необходимо раскрывать и дренировать все гнойные очаги. Вариант доступа к очагу должен выбираться исходя из локализации процесса. Однако если имеются участки некрозов поджелудочной железы, необходимо выполнять лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки, ревизию железы и удаление секвестров, так как оставшиеся секвестры будут поддерживать гнойный процесс, что может привести к необходимости повторных вмешательств. Все гнойные очаги должны сообщаться между собой и дренироваться таким образом, чтобы была возможность проточного промывания. В большинстве случаев операцию необходимо завершать формированием оментобурсостомы, а дренажные трубки выводить через люмботомическое отверстие. Завершать операцию только оментобурсостомией не рекомендуется, так как этого недостаточно для адекватного оттока содержимого, а при формировании панкреатического свища, рана и мацерации на передней брюшной стенке у пациента вызывают значительный дискомфорт и ухудшают качество жизни.

Показания к оперативному лечению острого панкреатита

Узловым вопросом в показаниях к операции при остром панкреатите является невозможность достоверного дифференцирования отека поджелудочной железы от некрогеморрагического деструктивного панкреатита. При отеке оперативное лечение не показано, необходимо проводить интенсивную консервативную терапию. Дооперационное распознавание стадии панкреатита представляет большие трудности, и процент ошибок приближается к 60%. Нет в настоящее время также и специфических тестов для деструктивного панкреатита. Надежды в этой области, связанные с определением метгемальбумина, не подтвердились.

Пока мы не располагаем критериями, позволяющими ставить показания к операции в зависимости от степени патологических изменений в поджелудочной железе. Это вынуждает пользоваться рядом косвенных показаний. К ним следует отнести: 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; 2) неэффективность проводимой консервативной терапии.

Критериями неэффективности являются:

а) прогрессирующее падение артериального давления;

б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;

в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;

г) неустраняющийся шок и олигурия;

е) глюкозурия выше 140 мг%.

Оценивая эффективность терапии, надо помнить о том, что состояние различных органов перед заболеванием может быть неодинаковым и нельзя давать оценку по отдельным симптомам. Необходимо выделить форму панкреатита, протекающую с тяжелой интоксикацией и прогрессирующим нарастанием некротических изменений. Этих больных лучше оперировать на вторые сутки после кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы.

Эвакуация экссудата необходима, поскольку имеющиеся в нем панкреатические ферменты повреждают парапанкреатическую клетчатку, а наличие белка является благоприятной средой для развития инфекции.

Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипо- или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. При диффузном мелкоочаговом некрогеморрагическом панкреатите дополнительно проводится удаление очагов некроза. Глубокие некротические изменения в дистальных отделах железы являются показанием к резекции хвоста и тела. Резекция поджелудочной железы позволяет предупредить развитие таких осложнений, как секвестрация, аррозивные кровотечения, перфорации полых органов. Удаление наиболее пораженной части железы снижает интоксикацию ферментами и продуктами распада ткани.

Эффективность этой операции проявляется достаточно быстро и является, таким образом, профилактикой шока. При распространении деструкции на головку культи железы не ушивается, а накладываются гемостатические швы по ее периметру, без перевязки панкреатического протока, но с тщательной перитонизацией и подведением дренажей. Истечение сока из культи обеспечивает декомпрессию протоков и способствует обратному развитию изменений в оставшейся части железы. Проходимость панкреатического протока проверяется путем операционной панкреатографии или блокированием протока. Если имеется препятствие прохождению сока в 12-перстную кишку, то необходимо принять меры для восстановления пассажа, удалив камень или путем рассечения стриктуры. Если операция осуществляется в поздние сроки при наличии секвестров или плотного инфильтрата, производится секвестрэктомия, которую необходимо отличать от удаления некротических очагов в стадии прогрессирующей деструкции. При секвестрэктомии очаги удаляются бескровно, уже не будучи связанными с сосудистой системой железы. Это происходит не ранее 6--8 дня от начала заболевания. Важным разделом любой операции при панкреатите является вопрос о дренировании. Дренирование производится с различными целями: удаление гнойного или богатого фермента экссудата, введение антибиотиков, проточное орошение сальниковой сумки. Панкреатическое ложе и сальниковая сумка дренируются через боковые отделы брюшной стенки. Выводить дренажи лучше через отдельные разрезы, поскольку выделение панкреатического сока и гнойной жидкости вокруг дренажа ухудшает условия заживлении операционной раны, способствует развитию в ней нагноения. С помощью дренажей можно удалить токсический экссудат путем проточного орошения сальниковой сумки. Жидкость (физиологический раствор +10-15°) вводится по дренажной трубке, выведенный через отверстие в желудочноободочной связке около левого угла толстого кишечника. Дополнительно вводятся трубки в малый таз и левый боковой канал. Операция считается эффективной, если через 2--3 суток уменьшаются боли, увеличивается диурез, улучшается гемодинамика. Дренирование через правую и левую поясничную области производится при обширных ретропанкреатических скоплениях жидкости и глубоких очаговых изменениях на задней поверхности поджелудочной железы. При любом типе дренирования необходимо стремиться делать наиболее короткий дренирующий канал. Тампонада производится, когда невозможно сделать ни резекции, ни секвестрэктомии. Пятью, шестью тампонами рыхло заполняется ложе железы. В первые сутки тампоны играют роль активного дренажа, по ним выделяется токсический выпот и продукты распада. Тампоны способствуют формированию канала между наиболее разрушенным участком железы и брюшной стенкой. Сформированный канал создает условия для беспрепятственного отторжения секвестров, при необходимости он может быть использован для повторного вмешательства с целью остановки кровотечения или секвестрэктомии. Удаление тампонов производится поочередно к 6-8 дню по мере их полного ослизнения. Другой важной составной частью операции при остром панкреатите являются вмешательства на желчевыводящих путях. Острый панкреатит является показанием к тщательному исследованию желчных путей. Если имеется ущемленный камень в холедохе или в папилле его, необходимо удалить его путем сфинктеротомии. При наличии множественных мелких камней в пузыре и признаках воспаления лучше произвести холецистэктомию, при интактных желчных путях можно ограничиться холецистостомией. Наружное дренирование желчных путей при остром панкреатите способствует снижению желчной гипертензии, выведению застойного панкреатического сока, снижению его концентрации в крови и моче. Для кормления больного после операции и борьбы с парезом целесообразно наложение временной энтеро- или гастростомы, через которую в первые сутки можно производить промывание прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта.



Заключение

Таким образом, поджелудочная железа выполняет две основные функции: внешнесекреторную (экзокринную), состоящую в секреции в 12-перстную кишку панкреатического сока, содержащего набор ферментов, гидролизирующих все основные группы пищевых полимеров и внутрисекреторную (эндокринную), заключающуюся в секреции в кровь комплекса гормонов (в частности инсулина). Секреция поджелудочной железы - очень сложный и тонкий процесс, контроль и регуляция которого осуществляются тесно взаимосвязанными многообразными нейрогуморальными механизмами.

Размещено на Allbest.ru

...