Боль и обезболивание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самый главный медицинский колледж

Реферат на тему:

Боль и обезболивание

Иванов Иван Иванович

Введение

С точки зрения медицины, боль -- это:

· вид чувства, своеобразное неприятное ощущение;

· реакция на это ощущение, которая характеризуется определённой эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.

· неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.

То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

Выделяют два основных типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. Их различие обусловлено источниками боли. Ноцицептивная боль является следствием активации рецепторов периферической нервной системы, болевыми стимулами вследствие повреждения ткани. Нейропатическая боль является следствием повреждения или дисфункции центральной нервной системы или периферических нервов.

Также боль может вызываться действием химических веществ на тепловые рецепторы нервной системы. Например, этиловый спирт снижает порог чувствительности температурного рецептора с 42 до 34 градусов и при нормальной температуре появляется боль

Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов). Острая боль, также сопровождается изменениями гемодинамики -- связано это со стимуляцией симпато-адреналовой системы. Более того, по изменениям параметров симпато-адреналовой системы медик может понимать; насколько боль интенсивна (объективные параметры боли). Пример: во время хирургической операции, под наркозом у пациента расширяются зрачки, учащается пульс, незначительно повышается АД (10-20мм.рт.ст.); это говорит о том, что доза наркоза введённая пациенту -- не достаточна.

Существуют заболевания нервной системы, при которых у человека полностью отсутствует способность испытывать боль; такое наблюдается, например, при врождённой нечувствительности к боли с ангидрозом.

1. Разновидности физической боли

Острая боль

Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Острая боль -- это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.

Хроническая боль

Хроническая боль упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими. В исключительных случаях нейрохирурги могут провести сложную операцию по удалению отдельных частей головного мозга пациента, чтобы справиться с хроническими болями. Подобное вмешательство может избавить пациента от субъективного ощущения боли, но так как сигналы от болевого очага всё равно будут передаваться по нейронам, тело продолжит реагировать на них.

Кожная боль

Кожная боль возникает при повреждении кожи или подкожных тканей. Кожные ноцицепторы оканчиваются чуть ниже кожи, и благодаря высокой концентрации нервных окончаний предоставляют высокоточное, локализованное ощущение боли малой продолжительности.

Соматическая боль

Соматическая (ноцигенная) боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровеносных сосудах и даже в самих нервах. Она определяется соматическими ноцицепторами. По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую, более продолжительную боль, чем у кожных болей. Сюда входят, например, растяжения суставов и сломанные кости.

Внутренняя боль

Внутренняя боль возникает от внутренних органов тела. Внутренние ноцицепторы расположены в органах и во внутренних полостях. Ещё меньшее количество болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящей и продолжительной боли, по сравнению с соматической. Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, который никак не связан с участком самого повреждения. Сердечная ишемия (недостаточное содержание крови в сердечной мышце) -- это, возможно, самый известный пример приписываемой боли; ощущение может располагаться как отдельное чувство боли чуть выше грудной клетки, в левом плече, руке или даже в ладони. Приписываемая боль может возникать из-за того, что болевые рецепторы во внутренних органах также возбуждают и спинномозговые нейроны, которые возбуждаются при кожных повреждениях. После того как мозг начинает связывать возбуждение этих спинномозговых нейронов со стимуляцией соматических тканей в коже или мускулатуре, болевые сигналы, идущие от внутренних органов, начинают интерпретироваться мозгом как происходящие от кожи.

Фантомная боль

Фантомная боль в конечностях -- ощущение боли, возникающее в утраченной конечности или в конечности, которая не чувствуется с помощью обычных ощущений. Данное явление практически всегда связано со случаями ампутаций и паралича. Кроме фантомных болей, регистрируют фантомные конечности-- не связанное с болью ощущение человеком утраченной конечности.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль («невралгия») может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей (например, зубная боль). Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу (отделу промежуточного мозга), и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.

Боль при злокачественных опухолях

В апреле 2015 года в журнале Pain были опубликованы результаты исследования, проведенного под руководством доктора David Lam из Университета Торонто (University of Toronto). Исследователи попытались выяснить, почему у онкологических больных возникают сильные боли. Они пришли к выводу, что главным триггером является ген TMPRSS2, отвечающий за развитие некоторых агрессивных андрогензависимых опухолей.

TMPRSS2 находится на поверхности раковых клеток и может взаимодействовать с болевыми рецепторами. Была обнаружена четкая корреляция: чем большее количество TMPRSS2 вступает в контакт с болевыми рецепторами, тем сильнее боль, причем количество TMPRSS2 четко коррелирует с интенсивностью болей при злокачественном новообразовании.

Открытие, связанное с TMPRSS2, может привести к созданию новых лекарств для борьбы с болью у онкологических больных. Эти препараты будут подавлять экспрессию гена TMPRSS2 либо блокировать контакт с болевыми рецепторами.

Психогенная боль

Психогенную боль диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств: депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Особенно тесные связи существуют между хронической болью и депрессией.

Патологическая боль

Патологическая боль -- изменённое восприятие болевых импульсов в результате нарушений в корковых и подкорковых отделах центральной нервной системы.

Нарушения могут возникать на любом уровне ноцицептивной системы, а также при нарушении связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой

2. Физиологическая роль боли

Хотя боль неприятна, она является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса, постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Однако это не означает, что боль имеет только защитные свойства. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, нередко более опасного, чем вызвавшее её повреждение.

Согласно одной гипотезе, боль не является специфическим физическим ощущением, и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только болевое раздражение. Появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов рецепторов, если сила раздражения достаточно велика. Согласно другой точке зрения, существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами повреждающей интенсивности. Все болевые рецепторы не имеют специализированных окончаний. Они присутствуют в виде свободных нервных окончаний. Существуют механические, термические и химические болевые рецепторы. Они расположены в коже и во внутренних поверхностях, таких как надкостница или суставные поверхности. Глубоко расположенные внутренние поверхности слабо связаны с болевыми рецепторами, и поэтому ощущения хронической, ноющей боли передаются, если только органическое повреждение возникло непосредственно в этом участке тела.

Считается, что болевые рецепторы не подстраиваются под внешние стимулы. Однако в некоторых случаях активизация болевых волокон становится чересчур сильной, как если бы болевые стимулы продолжали возобновляться, что приводит к состоянию, которое называется повышенной болевой чувствительностью (гипералгезия). На самом деле встречаются люди с различным порогом болевой чувствительности. И это может зависеть от эмоциональных и субъективных особенностей психики человека.

Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Их сенсорные окончания напоминают небольшие ветвистые кусты.

Два основных класса ноцицепторов, Aд-, и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aд-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы со скоростью от 5 до 30 м/с и служит для пропускания сигналов быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Медленная боль, сигналы которой проходят через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, со скоростью от 0,5 до 2 м/с, -- это ноющая, пульсирующая, жгучая боль. Химическая боль (будь то отравление через пищу, воздух, воду, накопление в организме остатков алкоголя, наркотиков, медицинских препаратов или радиационное заражение и т. д.) -- это пример медленной боли.

3. Историческая справка

Возникновение анестезиологии

1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав его веселящим газом.

1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов в медицине.

Первая операция под наркозом выполнена в 1844г. Дантистом Уэллс предложил использовать закись азота при экстракции зуба и сам стал первым пациентом. Однако во время публичной демонстрации больной едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и возрасте 33 лет покончил с собой.

Следует отметить, что первая операция под наркозом выполнена в 1842 году американским хирургом Лонгом с использованием эфира, однако он не сообщал о своих изысканиях.

1846 год. Американские ученые Джексон (химик) и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира приводит к потере болевой чувствительности и выключает сознание.

16 октября 1846 года в Бостонской больнице 20-тилетнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен под наркозом удалил опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон.

7 февраля 1847 года первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф.И.Иноземцев. Невозможно переоценить роль Н.И.Пирогова в развитии наркоза. Ему принадлежит ряд трудов по применению эфира и различных путях его введения.

20 августа 1847 года в больнице Пензенского Приказа общественного призрения Е.Б. Еше и А.И. Циммерманом был применен прямокишечный наркоз при удалении камня из мочевого пузыря у 30-тилетнего мужчины, через шесть месяцев после применения первых случаев эфирного наркоза в крупнейших хирургических центрах страны. «…Честь имею донести, что в больнице…произведены 8 …операций после притупления чувствительности больного посредством введенных в прямую кишку эфирных паров» писал в своем донесении Е.Б. Еше.

1847 год профессор Симпсон применил хлороформный наркоз.

1895 год стал применяться хлорэтиловый наркоз.

1922 год ознаменован появлением этилена и ацетилена.

1934 год для наркоза стали применять циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь).

1956 год в анестезиологическую практику вошел фторотан, а в 1959 году метоксифлюран.

Открытие средств для внутривенного наркоза

1902 год В.К.Кравков впервые применил для в/в наркоза гедонал. В 1926 году ему на смену пришел авертин.

1927 год для в/в наркоза использован перноктон - первое наркотическое вещество барбитурового ряда.

1934 год открыт тиопентал-натрия - барбитурат, до сих пор широко использующийся в анестезиологии.

В 60-е гг. появились оксибутират натрия и кетамин.

Возникновение эндотрахеального наркоза

1937 год профессор Оксфордского университета Макинтош впервые использовал искусственное дыхание во время анестезии. Он же стал основателем первой кафедры анестезиологии.

1942 год Грифиттс для расслабления мышц предложил использовать курареподобные вещества.

1946 год появление эндотрахеального наркоза в СССР.

Местная анестезия

1879 год В.К.Анреп открыл местное анестезирующее свойство кокаина, а в 1905 году А.Эйнгорн ввел в практику менее токсичный новокаин. Огромная роль в развитии местной анестезии принадлежит А.В.Вишневскому, который разработал метод инфильтрационной анестезии.

1899 год А.Бир разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал использовать Я.Б.Зельдович.

4. Лечение боли

Прежде чем начинать лечение, необходимо чётко определить причину боли, так как боль выполняет сигнальную функцию, указывая на наличие физического заболевания или психологических проблем. Поиск и устранение причины во многих случаях позволяет избавиться от самой боли. Однако в ряде случаев (в частности, если боль хронизируется, утрачивая свою сигнальную функцию) приходится применять те или иные методы лечения боли, не позволяющие воздействовать на причины расстройства. Болевые синдромы можно лечить с помощью медикаментозных средств, различных методов психотерапии, тех или иных методов психологической саморегуляции, физиотерапии и рефлексотерапии.

При хронической боли её медикаментозное лечение часто оказывается малоэффективным, и в качестве дополнения к лечению самого заболевания может использоваться психотерапия (например, при артрите, ревматизме, невралгии, раке, последствиях спинальной травмы и др.).

Среди медикаментозных болеутоляющих средств выделяют вещества преимущественно центрального действия и вещества преимущественно периферического действия. К первым относятопиоидные (наркотические) анальгетики: морфин, промедол, фентанил, бупренорфин, буторфаноли др.; неопиоидные средства центрального действия с анальгетической активностью:клофелин,карбамазепин,кетамин,мемантин,ламотриджин,азота закись, димедрол,баклофен,верапамил,нимодипин,габапентин,парацетамоли др.; анальгетики смешанного механизма действия (опиоидного и неопиоидного): трамадол. К веществам преимущественно периферического действия относят диклофенак, ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, анальгин, кеторолак, мелоксикам, целекоксиб и др. В качестве болеутоляющих средств могут также применяться антидепрессанты-- преимущественно в комплексной терапии боли (в дополнение к анальгетикам).

5. Основные виды обезболивания

Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

Подготовка к анестезии

Осмотр анестезиологом. Задачи осмотра:

- оценка общего состояния

- выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии

- оценка клинических и лабораторных данных

- определение степени риска операции и анестезии

- выбор метода анестезии

- определение характера необходимой премедикации.

Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи:

- снижение эмоционального возбуждения

- нейровегетативная стабилизация

- снижение реакций на внешние раздражители

- создание оптимальных условий для действия анестетиков

- профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии

- уменьшение секреции желез

Основные препараты

1. Снотворные средства (барбитураты: этаминал-натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, рогипнол)

2. Транквилизаторы (диазепам, феназепам, нозепам)

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол)

4. Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил)

5. Наркотические аналгетики (промедол, морфин, омнопон)

6. Холинолитические средства (атропин, метацин)

Местная анестезия

Сущность метода - блокада болевых импульсов из области операции, осуществляемая на различных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Анестезия в зависимости от уровня блока:

- Терминальная анестезия (блокада рецепторов)

- Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)

- Проводниковая (блокада нервов и сплетений)

- Эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга)

Терминальная анестезия

Наиболее простой метод. Применяется в офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии, эндоскопических операциях в верхних этажах брюшной полости (пищевод, желудок, 12-типерстная кишка).

Препараты:

- Лидокаин 10%

- Дикаин

- Пиромекаин

Инфильтрационная анестезия

Широкое применение в практике хирурга общего профиля.

Не должна применяться в гнойной хирургии - нарушение норм асептики и в онкологической практике - нарушение норм абластики.

Препараты:

- Новокаин

- Лидокаин

- Бупивакаин

Принципы инфильтрационной анестезии (по А.В.Вишневскому)

- Использование низкоконцетрированных растворов местных анестетиков в большом количестве (200-400 мл 0,25-0,5% р-а новокаина (до 1г сухого вещества)

- Метод тугого инфильтрата. Болезненность только в момент первой инъекции

- Послойность введения р-а анестетика

- Учет строения фасциальных футляров

- Принцип гидравлической препаровки тканей

Проводниковая (регионарная) анестезия

Осуществляется путем введения р-а анестетика к нервному стволу или сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоне.

Препараты:

- Новокаин

- Лидокаин

- Бупивакаин

Введение анестетика периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.

Наибольшее распространение получили:

- анестезия по Оберсту-Лукашевичу - при операциях на пальцах,

- анестезия по Усольцевой - при операциях на кисти,

- блокада плечевого сплетения

- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов.

Эпидуральная и спинномозговая анестезии

Уровень блока - корешки спинного мозга. Возможны как самостоятельные методы, так и в комбинации с другими.

Эпидуральная анестезия. Метод более сложный, чем спинномозговая, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. В эпидуральное пространство игла попадает сразу же по прохождении желтой связки, при этом резко уменьшается сопротивление и анестетик свободно поступает в полость. Адекватным признаком нахождения иглы в перидуральном пространстве является снижение АД на 10-20 ммртст от исходного уровня.

Спинномозговая анестезия. Особенностью техники выполнения является то, что после прохождения желтой связки из иглы извлекают мандрен и иглу продвигают до того момента, пока не станет поступать спинномозговая жидкость. После этого вводят раствор анестетика. Наиболее опасное осложнение - коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит, менингит.

Новокаиновые блокады - это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего эффекта.

Общие правила.

- уточнить аллергологический анамнез,

- для блокады обычно используют 0,25% р-р новокаина,

- применение специальных игл,

- продвижение иглы осуществляют предпосылая новокаин,

- контроль за продвижением иглы осуществляют периодической тракцией поршня иглы на себя.

Основные виды новокаиновых блокад.

1. Шейная вагосимпатическая блокада:

Показания: проникающие раны грудной клетки, множественные переломы ребер.

Цель: профилактика плевропульмонального шока.

Точка введения: задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы несколько выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. Ориентир - передняя поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада.

Показания: переломы ребер.

Техника: ориентир - нижний край соответствующего ребра - место прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10-5 мл 0,25-0,5% р-а новокаина + 1 мл 96% спирта.

3. Паравертебральная блокада.

Показания: переломы ребер, выраженный болевой синдром корешкового генеза, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

4. Паранефральная блокада.

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища. Точка вкола - 1-2 см по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения длинных мышц спины и XII ребра), направление иглы перпендикулярно кожи. Вводят 60-100 мл 0,25% р-а новокаина.

5. Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.

Показания: переломы костей таза.

Техника: ориентир вкола иглы - точка, расположенная на 1 см медиальнее передней верхней ости крыла подвздошной кости. Вкол - перпендикулярно коже, проведение иглы вдоль крыла предпосылая движению иглы введение новокаина. Вводят 200-250 мл 0,25% р-а анестетика.

6. Блокада корня брыжейки.

Показания: завершающий этап всех травматичных операций на органах брюшной полости, для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника: введение новокаина аккуратно под листок брюшины. Вводят около 60-80 мл 0,25% р-а новокаина.

7. Блокада круглой связки печени.

Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый панкреатит, холецистит, печеночная колика).

Техника: точка вкола - 2 см вверх и вправо от пупка. Вкол перпендикулярно поверхности кожи. Контроль - прохождение апоневроза. Вводят 30-40 мл р-а новокаина.

8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок.

Показания: ограниченные воспалительные процессы (фурункул, инфильтрат).

Техника: раствор анестетика с антибиотиком вводят в подкожную клетчатку по периметру очага, отступя кнаружи от видимой границы последнего. боль заболевание наркоз анестезиология

Интересные факты

· Некоторые животные нечувствительны к боли. К ним относятся, например,голые землекопы. Клетки их кожи лишены нейротрансмиттера, известного как «вещество Р», которое отвечает за передачу болевых импульсов в центральную нервную систему, поэтому они не чувствуют порезов и ожогов; однако после инъекции нейротрансмиттера у них на некоторое время появляются болевые ощущения

· Чувство зависти и боли вызывают активность в одном и том же регионе мозга человека

Список литературы

1. Боль и обезболивание / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др. - М., 1997.

2. Вартаян И.А. Физиология сенсорных систем. - СПб., 1999.

3. Данилова Н.Н., Крылова А.Л. Физиология ВНД. - Ростов н/Д., 1999.

4. Финкельштейн Л. О. Боль. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). -- СПб., 1890--1907.

5. Хайдарова Г. Р.Феномен боли в культуре.

6. Мелкумова К. А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -- 2010.

7. Вальдман А. В.и Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли, Л., 1976, библиогр.

8. Гринштейн А. М.и Попова Н.А. Вегетативные синдромы, М., 1971.

9. Ерохина Л. Г.Лицевые боли, М., 1973.

10. Калюжный Л. В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности, М., 1984.

11. Карпов В. Д.Терапия нервных болезней, М., 1987.

12. Кассиль Г. Н. Наука о боли, М., 1975.

13. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы, М., 1980.

14. Нордемар Р. Боль в спине, пер. с шведск., М., 1988.

15. Шток В. Н. Головная боль, М., 1987.

Размещено на Allbest.ru

...