Новая коронавирусная инфекция – чему мы научились за последние месяцы

Аннотация

Количество заболевших коронавирусом по странам

Вот уже полгода ученые и медики пытаются оценить вред, который наносит человеческому организму COVID-19. Однако, несмотря на более чем 400 тыс. летальных исходов, миллионы переболевших и тысячи исследований и отчетов, картина так до конца и не прояснилась.

Кафедра факультетской терапии ФГБОУ ВО ВолгГМУ одна из первых включилась в работу по диагностике и лечению больных с новой коро- навирусной инфекцией COVID-19. Был проведен электив для студентов IV курса лечебного факультета "Практическая подготовка к медицинской деятельности в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVЮ-19". Лечебная работа - одно из ведущих направлений деятельности кафедры, претворяющая в жизнь идею интеграции теории и практики в медицине, способствующая совершенствованию связи практического здравоохранения с наукой и внедрению передового опыта в повседневную клиническую практику.

С апреля 2020 года сотрудники кафедры принимают участие в диагностике и лечении больных новой коронавирусной инфекцией на базе ГУЗ "Клиническая больница № 4", перепрофилированной в "Инфекционный стационар № 4". За это время на базе второго инфекционного (кардиологического) отделения было пролечено 356 больных с диагнозом: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, осложненная внебольничной двусторонней пневмонией средней и тяжелой степени. Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1-4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушнопылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период - от 2 до 14 суток.

Пневмония у всех пациентов был подтверждена компьютерной томографией легких. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту, абс. (%)

Подавляющее число заболевших - лица младше 65 лет. Вероятнее всего, это обусловлено более активным образом жизни данной группы.

Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет - у 132 (37,1 %) пациентов, артериальная гипертензия - у 174 (48,8 %), острый коронарный синдром - у 29 (7,9 %), другие сердечно-сосудистые заболевания - у 66 (18,0%), у 38 (10,6 %) имелась онкологическая патология. Больше половины - 218 (61,2 %) пациентов имели избыточную массу тела, средний ИМТ составил 29.

Медиана времени от начала заболевания до постановки диагноза составляла 2 суток, которая в некоторых случаях увеличивалась до 12 суток.

Процесс диагностики COVID-19 существенно не отличается от такового при "обычной" вирусной инфекции и включает сбор эпидемиологических данных, анализ клинической (первые симптомы заболевания - ринит, лихорадка) и респираторной картины заболевания (кашель, затрудненное дыхание, одышка), оценку гипоксемии (пульсокси- метрия), результатов исследования органов дыхания с применением компьютерной томографии (КТ-изменения, типичные для вирусной пневмонии, в частности изменения по типу "матового стекла"), а также взятие мазка из носо/ротоглотки для верификации диагноза с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) [1-3]. Алгоритм диагностики в полном объеме прописан в отечественных временных методических рекомендациях [1-3].

Из клинических проявлений наиболее часто отмечались следующие симптомы: кашель - 184 (51,6 %), заложенность в груди - 223 (62,6 %), одышка - 173 (48,5 %), миалгия - 201 (56,5 %), головная боль - 245 (68,8 %), аносмия - 161 (45,2 %), тошнота, рвота, боли в животе - 129 (36,2 %) и диарея - 84 (23,5 %).

Данные симптомы в дебюте инфекции могли наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Однако в момент поступления в стационар или в процессе нахождения в стационаре лихорадка была у 281 (78,1 %) пациента. Одышка, как правило, развивалась на 6-8-е сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 92 %) возникала более чем у 30 % пациентов.

В числе лабораторных маркеров у пациентов с COVID-19 отмечалась лейкопения - 56,4 %, лимфо-пения - 69,1 %, тромбоцитопения - 37,8 %, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 и/л -

50,4 %, положительная реакция на D-димер (качественный анализ) - 38,2 %, повышение уровня феррит и н а - 26,9 %.

Вне всякого сомнения, С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности воспалительного процесса, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания, с высоким уровнем D-димера и уровнем ферритина в крови. С-реактивный белок был повышен у всех пациентов с новой коронавирусной инфекцией, находившихся в стационаре, и составил в среднем (68,4 ± 51,9) мг/л.

Компьютерная томография (КТ) легких проводилась для выявления пневмонии, ее осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения объема поражения и оценки эффективности проводимой терапии. Основными паттернами рентгенологических проявлений COVID-19 являются: уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла"; наличие участков по типу "матового стекла" с ретикулярными изменениями; участки консолидации легочной ткани; увеличение диаметра сосудов в уплотненной легочной ткани; тракционные бронхо- эктазы. Чаще всего участки "матового стекла" локализуются в нижних отделах легких.

В зависимости от процента поражения легочной ткани наши пациенты распределились следующим образом: КТ 1 (<25 %) - 131 (36,7 %) пациент, КТ 2 (25-50 %) - 159 (44,6 %) пациентов, КТ 3 (5075 %) - 51 (14,3 %) пациент и КТ 4 (более 75 %) - 15 (4,2 %) пациентов (рис.).

Рис. Распределение пациентов в зависимости от объема поражения легочной ткани на компьютерной томографии

Основным методом верификации COVID-19 является ПЦР с обратной транскрипцией. Мазок из носа и зева брали всем больным в первый день поступлении, через 24 часа, в момент начала цитокинового шторма, а также на 8-й и 10-й день поступления, при условии положительного теста при поступлении в стационар. Положительный результат теста был выявлен у 288 (80, 8 %) пациентов. Среди пациентов с подозрением на COVID-19 первый ПЦР-тест был отрицательным у 65 (18,2 %) пациентов, но при повторном исследовании у 56 из них выявлен COVID-19. При этом у всех пациентов с отрицательным мазком выявлены КТ-признаки пневмонии.

Комплексная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных позволяла определить клинически подтвержденный случай COVID-19 и начать терапию.

Лечение всех больных проводилось согласно разработанным порядкам оказания медицинской помощи, клиническим и методическим рекомендациям Минздрава России. В настоящее время мы используем 8-ю версию временных методических рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавируной инфекции COVID-19 от 03.09.2020 года.

Для проведения этиотропной терапии в 100 % случаев у пациентов применяли гидроксихлорохин по схеме в комбинации с азитромицином 250 мг.

Данные лекарственные препараты назначались по решению врачебной комиссии в установленном порядке, так как имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии не однозначны. ЭКГ назнач ал и перед началом лечения, контроль осуществляли на 3-и и 5-е сутки терапии, для оценки интервала QT. Известно, что гидроксихлорохин обладает кардиотоксичным эффектом, и его прием может сопровождаться удлинением интервала QT. Изменения на ЭКГ в виде удлинения интервала QT были выявлены у 12 (3,3 %) пациентов, что заставило нас отменить данные лекарственные препараты. Значимых нарушений ритма выявлено не было.

Всем пациентам, поступающим в стационар, назначался эноксипарин натрия. В первый месяц работы мы использовали профилактическую дозу 40 мг 1 раз в сутки подкожно. В дальнейшем назначалась промежуточная или лечебная доза данного препарата в зависимости от клинической ситуации и веса больного. Так, 29 пациентам с острым коронарным синдромом антикоагулянты назначались в лечебных дозах.

Кислородная поддержка проводилась 166 пациентам. Из них - 14 пациентов на ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких - 37 пациентов, высокая оксигенация с прон-позицией (положение на животе) до 16 часов в сутки - 115 пациентов.

При тяжелом течении COVID-19 развивается цитокиновый шторм, ключевые звенья патогенеза которого также включают нарушение механизмов клеточной цитотоксичности, избыточную активацию цитотоксических лимфоцитов и макрофагов с массированным высвобождением провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрактивный протеин 1) и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), инфильтрацию внутренних органов и тканей активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, что приводит к гипервоспалительной реакции.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 52 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпред- н и золоном по 1000 мг в сутки в/в в течение 3 последовательных дней (протокол лечения COVID-19 медицинского центра Московского государственного медицинского университета). Из них 63,2 % больных с признаками поражения легких более 50 % (КТ-3), 33,3 % - с поражением легочной ткани на уровне 25-50 % (КТ-2) и 3,5 % (2 пациента) - с объемом поражения легких более 75 % (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил (92,2 ± 10,6) мг/л. Уровень прокальцитонинового теста (ПКТ) у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл, в среднем - (0,085 ± 0,090) нг/мл. У большинства больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений. Признаки дыхательной недостаточности - эпизоды снижения сатурации до 90 % и ниже при дыхании атмосферным воздухом наблюдались у 72 % пациентов, находящихся в стационаре.

На фоне проведенной пульс-терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (69,2 %) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы, в среднем ее нормализация наблюдалась через (1,3 ± 0,5) суток. Уровень СРБ по окончании курса терапии начинал снижаться и достигал нормальных значений в среднем через (3,5 ± 1,5) суток. Г руппа больных, получивших пульс-терапию метил-преднизолоном, не потребовала в дальнейшем привлечения более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии). Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не отмечалось.

Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения глюкокортикостероидов к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [7].

Мы проводили лечение 162 пациентам согласно клиническим рекомендациям дексаметазоном 20 мг в/в в течение 2-3 суток с постепенным снижением дозы на 50-25 %.

При неэффективности терапии глюкокортикостероидами назначались ингибиторы рецепторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, олокизумаб).

Тоцилизумаб в дозе 400 мг в/в капельно в течение 60 минут с повторным введением получил 31 пациент (суммарно 800 мг). Сарилумаб в дозе 200 мг получили 29 пациентов. Олокизумаб получили 39 пациентов в дозе 64 мг подкожно.

По данным компьютерной томографии, проведенной через 5-7 суток после начала терапии, значительное улучшение отмечалось у подавляющего числа больных - 266 пациентов (74,7 %), КТ без динамики - у 89 пациентов (24,3 %), у одного пациента отмечалась отрицательная динамика на фоне улучшения клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и увеличения толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, проведенный анализ лечения пациентов с COVID-19 в условиях инфекционного стационара за период с апреля по сентябрь 2020 г. Показывает эффективность своевременно назначенной этиотропной и патогенетической терапии предложенными временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19.