Оптимизация вторичной профилактики переломов костей при остеопорозе у менопаузальных женщин и роль коморбидного метаболического синдрома

Синяченко О.В., Климовицкий Ф.В., Морозюк Д.М., Ермолаева М.В., Верзилов С.Н., Ливенцова Е.В.

Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина

Резюме. Актуальность. Остеопороз (ОП) характеризуется хрупкостью скелета и подверженностью людей переломам, обусловленным уменьшением костной массы и ухудшением микроархитектуры кости. У неменструирующих женщин ломкость костей более выражена, а остеопоротические переломы встречаются втрое чаще. Ухудшает течение ОП у менопаузальных женщин наличие коморбидного метаболического синдрома (МС) и его тяжесть, что требует совершенствования лечебных мероприятий у таких больных. Цель исследования: повысить эффективность лечения ОП у менопаузальных женщин с МС и качество вторичной профилактики у них костных переломов. Материалы и методы. В течение двух лет под наблюдением находились 28 неменструирующих женщин с ОП в возрасте от 37 до 72 лет (в среднем 50 лет). Во всех случаях наступила физиологическая менопауза. Минеральную плотность кости оценивали по Т-индексу остеоденситограмм, рентгенологическим индексам Барнетта -- Нордина, Рохлина и клиновидности. В сыворотке крови исследовали показатели, которые отражали состояние костного метаболизма и МС. Результаты. У менопаузальных женщин, страдающих ОП, переломы бедренной кости, позвоночника, костей запястья и ІІ плюсневой диагностированы в 39 % случаев. Остеофрактуры были прямо связаны с возрастом больных, параметром остеоденситометрического индекса, наличием и тяжестью течения коморбидного МС, составляющих его факторов (IV типа гиперлипидемии и сахарного диабета второго типа), с наличием диабетической нейропатии, а также с исходными концентрациями в крови Mg, Mn, Pb и Se. Разработана оптимальная вторичная профилактика костных переломов у менопаузальных женщин с коморбидными ОП и МС, основанная на индивидуальных подходах к длительному назначению препаратов Са, Se, Zn, бисфосфонатов, ранелата Sr, фибратов и урикодепрессоров с учетом характера и тяжести течения МС. Выводы. Предложенная медицинская технология лечения ОП у неменструирующих женщин с МС позволила сократить число остеофрактур в 10 раз, уменьшить активность в крови щелочной фосфатазы и показатель остеоденситометрического индекса.

Оптимізація профілактики кісткових переломів при остеопороз! у менопаузальних жінок і роль коморбідного метаболічного синдрому

Резюме. Актуальність. Остеопороз (ОП) характеризується крихкістю скелета і схильністю людей до переломів, обумовлених зменшенням кісткової маси та погіршенням мікроархітектури кістки. У неменструюючих жінок ламкість кісток більш виражена, а остеопоротичні переломи зустрічаються втричі частіше. Погіршують перебіг ОП у менопаузальних жінок наявність і тяжкість коморбідного метаболічного синдрому (МС), що вимагає вдосконалення лікувальних заходів у таких хворих. Мета дослідження: підвищити ефективність лікування ОП у менопаузальних жінок із МС і якість вторинної профілактики у них кісткових переломів. Матеріали та методи. Протягом двох років під наглядом перебували 28 неменструюючих жінок із ОП віком від 37 до 72 років (у середньому 50 років). У всіх випадках настала фізіологічна менопауза. Мінеральну щільність кістки оцінювали за Т-індексом остеоденситограм, рентгенологічними індексами Барнета -- Нордіна, Рохліна й клиноподібності. У сироватці крові досліджували показники, що відображали стан кісткового метаболізму і МС. Результати. У менопаузальних жінок, які страждають на ОП, переломи стегнової кістки, хребта, кісток зап'ястка та ІІ плеснової діагностовано в 39 % випадків. Остеофрактури були прямо пов'язані з віком хворих, параметром остеоденситометричного індексу, наявністю й тяжкістю перебігу коморбідного МС, його складових чинників (IV типу гіперліпідемії і цукрового діабету другого типу), наявності діабетичної нейропатії, а також із вихідними концентраціями в крові Mg, Mn, Pb та Se. Розроблено оптимальну вторинну профілактику кісткових переломів у менопаузальних жінок із коморбідними ОП і МС, засновану на індивідуальних підходах до тривалого призначення препаратів Са, Se, Zn, бісфосфонатів, ранелату Sr, фібратів й урикодепресорів з урахуванням характеру і тяжкості перебігу МС. Висновки. Запропонована медична технологія лікування ОП у неменструюючих жінок із МС дозволила скоротити число остеофрактур у 10 разів, зменшити активність у крові лужної фосфатази і показника остеоденситометричного індексу.

Ключові слова: остеопороз; жінки; кісткові переломи; профілактика; ефективність

Optimization of the secondary prevention for bone fractures in osteoporosis in menopausal women and the role of comorbid metabolic syndrome

Abstract. Background. Osteoporosis is characterized by the fragility of the skeleton and the susceptibility to fractures due to a decrease in bone mass and deterioration in bone microarchitecture. In menopausal women, bone fragility is more pronounced, and osteoporotic fractures are three times more frequent. The presence and severity of the comorbid metabolic syndrome worsens the course of osteoporosis in menopausal women, which requires an improvement of therapeutic measures in such patients. The purpose was to increase the effectiveness of treatment for osteoporosis in menopausal women with metabolic syndrome and the quality of secondary prevention of bone fractures in them. Materials and methods. Twenty eight menopausal women with osteoporosis aged 37 to 72 years (average 50 years) were monitored for two years. In all cases, physiological menopause occurred. Bone mineral density was evaluated by the T-index of osteodensitograms, X-ray indices of Barnett-Nordin, Rokhlin and wedge shape. In the blood serum, parameters were studied that reflected the state of bone metabolism and metabolic syndrome. Results. In menopausal women suffering from osteoporosis, fractures of the femur, spine, wrist bones and second metatarsal were diagnosed in 39 % of cases. They were directly related to the age of the patients, bone density, the presence and severity of the course of comorbid metabolic syndrome, and constituents of the latter (type IV hyperlipidemia and type II diabetes melitus), the presence of diabetic neuropathy, as well as baseline blood concentrations of Mg, Mn, Pb and Se. An optimal secondary prevention of bone fractures in menopausal women with comorbid osteoporosis and metabolic syndrome was developed based on individual approaches to the long-term administration of Ca, Se, Zn, bisphosphonates, strontium ranelate, fibrates and drugs that block uric acid production, taking into account the nature and severity ofmetabolic syndrome. Conclusions. Proposed medical technique for the treatment of osteoporosis in menopausal women with metabolic syndrome has reduced the number of bone fractures by 10 times, as well as the blood activity of alkaline phosphatase and bone density.

Keywords: osteoporosis; women; bone fractures; prevention; effectiveness

Хрупкость скелета и подверженность людей переломам, обусловленным уменьшением костной массы и ухудшением микроархитектуры кости, определяются остеопорозом (ОП) [1]. Эта метаболическая костная патология является серьезной проблемой ХХІ века из-за высокой заболеваемости и значительных затрат на медицинское обслуживание [2]. Только в США ОП вызывает 1,5 миллиона переломов костей позвоночника, бедренной кости и дистального метаэпифиза лучевой кости за год, на лечение которых тратится свыше 10 миллиардов долларов [3]. У неменструирующих женщин ломкость костей более выражена, а остеопоротические переломы встречаются втрое чаще [4, 5].

Развитие ОП у женщин с наступлением периода менопаузы тесно связано с метаболическим синдромом (МС), или синдромом инсулинорезистентности Х [6, 7], при котором накопление конечных продуктов гликирования приводит к усилению ломкости костей [8, 9]. МС не только ухудшает течение ОП у неменструирующих женщин, но и снижает эффективность мероприятий по вторичной профилактике остеофрактур, что требует совершенствования лечебных мероприятий у таких больных [10].

Цель исследования -- повысить эффективность вторичной профилактики переломов костей при ОП у менопаузальных женщин с МС.

В течение двух лет наблюдения переломы костей констатированы у 11 (39,3 %) женщин с ОП, в том числе шейки бедра -- у 4 (14,3 % от общего числа с ОП и 36,4 % с переломами), по 3 (соответственно по 10,7 и 27,3 %) -- позвоночника (отделы Т6 8,Т11--12, L1) и дистального метаэпифиза лучевой кости, у 2 (7,1 и 18,2 %) -- маршевый II плюсневой кости. В 5 случаях женщины! получали препараты! Са, в 1 -- Са с бисфосфонатами, тогда как на фоне ранелата Sr переломы отсутствовали.

инсулинорезистентность остеопороз костный скелет

По данным однофакторного дисперсионного анализа, развитие переломов с обратной зависимостью было связано с применением ранелата Sr и с прямой -- с возрастом больных. На развитие переломов оказывал воздействие исходный показатель ТИ. Кроме того (рис. 1), переломы костей зависели от уровней НОМА и WMS коморбидного МС, а также от наличия гипергликемии (содержание Gluc > 5,9 ммоль/л) и манифестного сахарного диабета 2-го типа (на костные переломы у женщин с ОП оказывали достоверное воздействие показатели в крови Ins и Gluc).

По данным анализа однородности дисперсии Брауна -- Форсайта и непараметрического корреляционного коэффициента Кендалла, формирование остеофрактур и достоверная динамика активности АР тесно и разнонаправленно связаны с исходными значениями плюмбемии. Кроме того, показатель разницы значений АР до и после лечения ОП зависит от уровней ОР и Sr. С учетом выполненного вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа сделано заключение, имеющее практическую направленность: исходный показатель в крови Pb < 60 мкг/л (< M -- SD женщин с ОП) является прогнозпозитивным критерием в отношении дальнейших костных переломов (PPV = 70,6%).

В группе женщин с переломами исходный показатель ТИ был достоверно (на 7,7 %) большим, тогда как рентгенологические индексы оказались малоинформативными. Необходимо отметить, что средние значения этого показателя у женщин до и после лечения составили 2,7 ± 0,04 -- SD и 2,5 ± 0019 -- SD (различия достоверны), причем без переломов -- 2,6 ± 0,04 -- SD и 2,3 ± С,С8 -- SD, а с переломами -- 2,8 ± 0,07 -- SD и 2,9 ± 0,12 -- SD, что представлено на рис. 2.

До лечения показатель активности АР у женщин с последующими переломами и без таковых соот-ветственно составил 148,3 ± 2,4 и 151,9 ± 1,7 Е/л. В случае отсутствия остеофрактур уровень АР уменьшался на 24,9 %, составив 114,10 ± 4,92 Е/л, достоверно различалась и динамика АР в группах женщин с разной эффективностью лечения. У больных с переломами изначально на 38,2 % был выше уровень НОМА, на 34,2 % -- показатель WMS, на 12,7 % -- уровень гликемии, что еще раз указывает на неблагоприятное влияние коморбидного МС на течение ОП у женщин. Мы установили, что, по данным вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа, прогнознегативными признаками в отношении возможных костных переломов у менопаузальных женщин являются параметры WSM > 6 отн. ед. и ТИ > 2,8 -- SD (< M + SD при ОП) (соответственно PPV = 63,6 и 72,7 %). Еще одним фактором риска остеофрактур при ОП у менопаузальных женщин можно считать IV тип гиперлипидемии, поскольку, по данным непараметрического критерия различий Мак-Немара -- Фишера, в этой группе его частота была выше в 7,7 раза.

Рисунок 3. Трехмерные гистограммы интегральных исходных показателей остеоассоциированных эссенциальных микроэлементов (Mn + Se + Zn) в крови обследованных женщин разных групп

Группа женщин с развитием переломов костей отличалась от остальных больных с ОП более низким -- на 43,7 % -- содержанием в сыворотке крови Mn и на 22,6 % Se при увеличении концентрации Pb на 19,2 %. На рис. 3 представлены различия трехмерных интегральных гистограмм эссенциальных микроэлементов (Mn + Se + Zn) у женщин разных групп. Можно сделать заключение, что вторичную профилактику остеофрактур у женщин группы риска целесообразно проводить с подключением препаратов Mn, Se и Zn.

Рациональная (оптимальная) профилактика базировались на 6 основных принципах с учетом коморбидного МС:

Рисунок 4. Гистограммы корреляционной связи Пирсона между динамикой АР и ТИ

У женщин с рациональным лечением был на 21,7 % достоверно большим индекс массы тела Кетле и на 19,7 % -- показатель инсулинемии.

Необходимо отметить, что если в основной группе имела место прямая корреляция между динамикой активности АР и изменением ТИ до и после лечения, то в группе сравнения такая связь отсутствовала (рис. 4). Если показатели активности АР у женщин и 1-й, и 2-й группы в процессе существенно уменьшались (соответственно на 27,5 и 5,3 %), то параметр ТИ имел позитивную динамику лишь на фоне рационального лечения (уменьшение на 11,1 %). В 1-й и 2-й группах сравнительное сокращение активности сывороточной АР к концу наблюдения в среднем составило 23,1 %, тогда как достоверные различия параметра ТИ составили 9,1 %. Однофакторный анализ однородности дисперсии Брауна -- Форсайта и многофакторный анализ Уилкоксона -- Рао показали отсутствие различий в обеих группах обследованных с ОП в плане влияния на динамику ТИ возраста женщин, наличия и характера МС, в том числе тяжести течения и клинических проявлений коморбидного сахарного диабета.

По данным литературы [11, 12], для лечения ОП остаются препаратами первого выбора аминобисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золендроновая кислота) и ранелат Sr, которые ингибируют опосредованный остеокластами процесс костной резорбции, в результате чего увеличивается костная масса и улучшается прочность кости, снижается риск переломов различной локализации.

По результатам теста однородности дисперсии Брауна -- Форсайта и корреляционного непараметрического анализа Кендалла мы проанализировали антиостеопорозную эффективность лечения женщин 1-й и 2-й групп. У женщин основной группы результаты лечебных мероприятий по ТИ зависели от исходных показателей МС -- НОМА и WMS, а в группе сравнения -- от содержания С-пептида. Если во 2-й группе имела место корреляция динамики денситометрического индекса с параметрами WMS, HOMA, Gluc, гликозилированного гемоглобина, индекса массы тела, среднего артериального давления и периферического сосудистого сопротивления, то оптимальное лечение такие связи нивелировало и сохранялась лишь корреляция с исходными значениями WMS.