Особливості консервативного лікування хворих з післятравматичними контрактурами міжфалангових суглобів пальців кисті

Науменко Л.Ю., Костриця К.Ю., Маметьєв А.О.

Ключевые слова: посттравматическая контрактура; межфаланговые суставы пальцев кисти; динамические шины

Abstract. Background. In the structure of complications after a finger injury, contractures of the interphalangeal joints occupy a key place and range from 25 to 38 %. Purpose: to improve the results of treatment of patients with post-traumatic contractures of the interphalangeal joints by optimizing early functional mobilization. Materials and methods. The results of conservative treatment of post-traumatic interphalangeal joints contractures of 60 fingers are analyzed. Patients are divided into two clinical groups: the first group (29 patients) consisted of patients with isolated contractures of the interphalangeal joints of the finger, the second group involved 31 people with multiple contractures of the fingers. Patients are dynamically observed on days 5--7, in 3 months and 1 year after treatment using a point system for assessing the functional state of the hand and the QuickDASH score. Results. Two types of clinical rehabilitation programs of conservative treatment are offered. According to the first, rehabilitation measures are based on the early conduct of dosed functional mobilization, overcoming edema with the use of drug therapy and taping, the minimum amount of physiotherapy treatment for 10--14 days. The second program provides for intensive rehabilitation treatment using dynamic splint, measures for conservative mobilization of the capsule-ligamentous apparatus, which included injections of chondroprotective drugs, physiotherapy, heat therapy, kinesiotherapy, and psychological correction. According to the scoring scale and QuickDASH, on the 5--7th day after the start of treatment, the functional deficit begins to decrease in all examined patients, and after 3 months the indicator decreases by more than half (p < 0.001) in all groups and subgroups of the observation. Comparing the results of treatment after 1 year in groups I and II, we can state a greater number of positive results in the group of isolated contractures -- 52.4 % of mild disorders versus 29.2 % in the group of multiple contractures (p = 0.113). Conclusions.Statistically significantly better rates of restoration of the functional state of the hand (p < 0.05), both on a scale of a score system of assessment (reduction of function deficit by 77.5 % after 1 year for isolated and by 68.4 % for multiple contractures) and according to the QuickDASH scale (reduction of function deficit by 75.1 % after 1 year for isolated contracturesand by 50.0 % for multiple contractures), when applying the proposed rehabilitation methods, indicate the effectiveness of our approach to rehabilitation.

Keywords: post-traumatic contractures; interphalangeal joints of the fingers; dynamic splints

На підставі отриманої інформованої згоди проведено аналіз результатів консервативного лікування післятравматичних контрактур МФС пальців кисті 60 пацієнтів, які проходили реабілітацію у відділенні травматології УкрдержНДІМСПІ та КП «Новомосковська центральна районна лікарня» Дніпропетровської обласної ради» за період 2010--2017 рр. і мали І-ІІ ступінь контрактури згідно з класифікацією American Society for Surgery of Hand.

Критеріями виключення з дослідження були: ураження І пальця кисті, відсутність травми пальців в анамнезі, травма сухожилка.

Серед обстежених було 47 (78,3 %) чоловіків і 13 (21,7 %) жінок віком від 18 до 74 років, найбільш активного у соціальному та професійному відношенні середнього віку -- 37,5 року (95% довірчий інтервал 33,6-41,3).

Хворі з фіксаційними контрактурами були розподілені на дві клінічні групи (табл. 1): до першої клінічної групи (29 пацієнтів -- 23 чоловіки та 6 жінок, відповідно 79,3 та 20,7 %) увійшли хворі з ізольованими контрактурами МФС пальця, до другої (31 особа -- 24 чоловіки та 7 жінок, відповідно 77,4 та 22,6 %) -- із множинними контрактурами суглобів пальців кисті. Кожну клінічну групу розділили на дві підгрупи: основну (а) і порівняння (б). В основну підгрупу (а) входили пацієнти, яким проводилось лікування із застосуванням оригінальних методик реабілітації, у підгрупу порівняння (б) -- із застосовуванням загальноприйнятих методик. Групи та підгрупи спостереження були однорідними (р > 0,05) за статтю, віком, давністю травми, ступенем вираженості функціональних порушень кисті до лікування, що дозволило надалі порівняти результати реабілітації. Усього досліджувалось 100 трифалангових пальців на правій та лівій кистях, у І групі відповідно до кількості обстежених -- 29, у ІІ -- 71 (р< 0,001).

Для лікування ізольованих пошкоджень МФС нами запропонована і впроваджена шина для міжфалангових суглобів пальцівкисті (патент № 128957 від 14.05.2018). При лікуванні множинних контрактур пальців кисті використана оригінальна шина для відновлення рухів пальців кисті (патент № 100442 від 27.07.2015).

Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах кисті вимірювали за допомогою гоніометра. Для оцінки функціональних результатів до та після лікування ушкоджень структур пальців кисті застосували модифіковану шкалу QuickDASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) та бальну оціночну шкалу [10, 11].

Статистичний аналіз, що включав методи описової та аналітичної статистики, здійснювався за допомогою Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний № AGAR909E415822FA). Розподіл усіх кількісних змінних, що оцінювався за критерієм Шапіро -- Уїлка, не відповідав нормальному закону, отже, для описання центральної тенденції кількісних даних використовувалася медіана з інтерквартильним розмахом -- Ме (25%; 75%).

До лікування функціональні порушення за бальною шкалою клініко-функціонального стану кисті визначались у діапазоні від 34,5 до 59,5 бала (в середньому 43,5 (39,5;48,5) бала), за шкалою QuickDASH у всіх пацієнтів показники в балах коливались в діапазоні від 31,8 до 77,3, залежно від тривалості іммобілізації та характеру травмування анатомічних структур (в середньому 40,9 (36,4; 56,8) бала).

Примітки: р -- розбіжності між групами (рг) та підгрупами (рп); для якісних ознак -- за критерієм х2 Пірсона; для кількісних -- за критерієм Краскела -- Уолліса (для підгруп), за критерієм Манна -- Уїтні (для груп).

Зважаючи на різноманітність контрактур за причинами, ступенем вираженості і реабілітаційним прогнозом, нами запропоновані два види клініко-реабілітаційних програм консервативного лікування.

До першої клініко-реабілітаційної програми ввійшли пацієнти з фіксаційними контрактурами після забоїв та пошкоджень покровних тканин, уражень сторонніми предметами, переломів фаланг без зміщень та пошкоджень зв'язкового апарату суглобів. Ці хворі (44 пацієнти) мали короткі терміни непрацездатності. Функціональну реабілітацію розпочато відразу після іммобілізації, хворі не потребували встановлення стійкої втрати працездатності. Ступінь функціональних порушень був незначний. Реабілітаційні заходи ґрунтувались на ранньому проведенні дозованої функціональної мобілізації, подоланні набряку з використанням медикаментозної терапії та тейпування, мінімального обсягу фізіотерапевтичного лікування протягом 10--14 діб.

До другої клініко-реабілітаційної програми ввійшли хворі з наслідками вивихів у міжфаланговому суглобі, діафізарними і вінутрішньосуглобовими переломами після оперативного лікування, які потребували тривалої іммобілізації і реабілітаційних заходів в значному обсязі. Кількість таких хворих в загальній групі -- 16 осіб, виражені функціональні порушення відмічались у всіх випадках. Такі пацієнти потребували інтенсивного відновного лікування з використанням динамічних шин, заходів консервативної мобілізації капсульнозв'язкового апарату, які включали ін'єкції хондропротекторних препаратів, апаратної фізіотерапії, тепловодолікування, кінезитерапії та психологічної корекції. Протягом тривалого періоду існувала потреба спостереження лікаря ортопеда-травматолога.

Згідно із пропонованою першою клініко-реабілітаційною програмою, при лікуванні контрактур першочерговим завданням було подолання болю та набряку. Восьми хворим (27,6 %) основних підгруп обох клінічних груп із запальними несептичними артритами проксимального міжфалангового суглоба (ПМФС) і вираженим больовим синдромом (за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) більше 6 балів) лікувальний комплекс включав введення 1,0 мл лідокаїну та 0,2 мл дипроспанупараартикулярно. У 3 випадках процедуру виконували повторно з інтервалом 1 тиждень.

Для боротьби з набряком у 18 осіб (62,1 %) основних підгруп з ізольованими та множинними контрактурами ми застосували кінезотейпування. Тейпування виконували двох видів -- лімфодренажне і розвантажувальне. При першому зменшується набряк, другий допомагав стабілізувати суглоб і сприяв мобілізації пальця.

При вираженому набряковому синдромі в 6 (10,0 %) хворих обох груп ми використали кінезотейпування в два етапи та комбінації тейпів. Тейпування формує пози пальця для досягнення конкретної позиції і поступово доводить до м'якого тривалого розтягування, а також сприяє лімфодренажу. Ще в 12 (20,0 %) хворих обох груп застосовані традиційні програми лікувальної фізкультури (ЛФК) з тепловодолікуванням.

Другу клініко-реабілітаційну програму було застосовано у 16 (26,7 %) хворих обох груп. З них у 10 (62,5 %) пацієнтів з наслідками внутрішньосуглобових переломів та артрозними змінами в МФС виконані ін'єкції 1% гіалуронової кислоти внутрішньосуглобово в дозі 0,2 мл -- 2--3 ін'єкції з інтервалом 1 тиждень. Для забезпечення пролонгованого знеболюючого ефекту у 3 хворих ін'єкції кислоти комбінували з ін'єкціями глюкокортикоїдів.

Хворі, які лікувались за обома клініко-реабілітаційними програмами, отримували фізіотерапевтичні процедури, теплові ванночки та масаж.

Шина для МФС пальців кисті використовувалася у 13 хворих основної підгрупи першої групи з ізольованими травмами МФС. У пацієнтів підгрупи порівняння (16 хворих) консервативні методи були використані традиційні -- ЛФК ІІ період.

Прикладом консервативного лікування контрактури ПМФС з використанням оригінальної шини є таке клінічне спостереження. Пацієнт П., 43 роки, діагноз «післятравматична згинально-розгинальна контрактура ПМФС V пальця правої кисті». Згідно з довідкою з поліклініки за місцем проживання, лікувався консервативно за допомогою гіпсової лонгети. При надходженні до клініки: дефіцит згинання V пальця 1 см, обмеження розгинання пальця в дистальному міжфаланговому суглобі (ДМФС) -- до 30°, у ПМФС -- до 90°, у п'яснофаланговому суглобі (ПФС) -- до 10°. Зниження сили кистьового захвату до 20 % від контралатеральної кисті, рентгенологічно МФС без патології. За даними капіляроскопії блідо-рожевий фон, незначне зменшення кількості функціонуючих капілярів, реовазографічний індекс (РІ) 1,21, виражений біль при виконанні захватів у ПМФС V пальця. З першого дня розпочав курс функціонального лікування на динамічній шині. Пацієнт, активно згинаючи палець, пасивно за допомогою однієї гумової тяги розгинав його в ПМФС протягом перших 3 діб, з 4-ї доби тяга змінена на більш жорстку для збільшення навантаження на суглоб. За ВАШ під час тренувань показник був не більше 3--4 балів. Вправи виконувались в чотири підходи по 15--30 хвилин кожен. Додатково отримував курси тепловодолікування та нестероїдні протизапальні засоби. Протягом 3 тижнів тренувань пацієнт відновив обсяг рухів в ПМФС (рис. 1).

Більш складною проблемою було лікування множинних контрактур МФС пальців. При множинних пошкодженнях найчастішим поєднанням були травми ІІІ--IV пальців (21,7 %). Як в основній підгрупі, так і в підгрупі порівняння найбільшу частку у структурі множинних контрактур займало поєднання ушкоджень ІІІ--IV пальців (37,5 та 46,7 % відповідно, р = 0,901).

При консервативному лікуванні множинних контрактур пальців кисті для забезпечення одночасного відновлення рухів у всіх ушкоджених суглобах в 13 хворих (40 пальців) основної підгрупи другої клінічної групи використана оригінальна шина для відновлення рухів пальців кисті (патент № 100442 від 27.07.2015). У 16 осіб (31 палець) підгрупи спостереження застосований традиційний підхід для розробки рухів -- ЛФК ІІ період в комбінації з фізіолікуванням.

проксимальний міжфаланговий суглоб лікарський

Рисунок 1. Застосування функціональної шини при згинальних контрактурах ПМФС: а -- згинальна установка пальця до лікування, фотовідбитки рентгенограми V пальця; б -- етап виведення в положення розгинання; в -- віддалені результати

Динамічне спостереження в усіх 60 хворих проводилось за схемою: допочатку лікування, на 5-ту -- 7-му добу та через 3 місяці з застосуванням бальної системи оцінки функціонального стану кисті (табл. 2, рис. 3) та шкали QuickDASH (рис. 4, 5). Через 1 рік з'явилися на контрольний огляд після виконання всіх етапів лікування 45 пацієнтів.

Як до, так і після лікування на різних етапах обстеження між І та ІІ групами дослідження розбіжностей не було виявлено (р > 0,05), тоді як між підгрупами груп ізольованих та множинних контрактур визначаються розбіжності до початку лікування (р < 0,05) з більшими бальними значеннями у підгрупах із застосуванням оригінальних методик реабілітації порівняно з підгрупами із застосовуванням загальноприйнятих методик. Незважаючи на більш виражений дефіцит функції кисті у Іа та ІІа підгрупах до початку лікування, через 3 місяці після початку реабілітації, в основних підгрупах визначаються нижчі бальні оцінки функціональних порушень порівняно з підгрупами порівняння, у І групі -- без статистично значущих розбіжностей (р > 0,05), у ІІ -- зі статистично значущими розбіжностями (р = 0,041). Подібна картина простежується і через 1 рік після лікування (рис. 3).

Як видно з рис. 3, вже на 5-ту -- 7-му добу після початку лікування починає зменшуватись функціональний дефіцит у всіх обстежених, а через 3 місяці показник зменшується більше ніж удвічі (р < 0,001) у всіх групах і підгрупах дослідження.

Найбільші темпи зниження спостерігаються в Іа та ІІа підгрупах -- різниця між початковим станом дефіциту функції кисті та показниками через 3 місяці становить відповідно 41,5 (38,5; 44,5) та 40,5 (33,5; 44,8) бала, що статистично суттєво (р< 0,001) більше порівняно з Іб та ІІб підгрупами порівняння -- відповідно 28,5 (25,0; 31,5) та 25,5 (20,5; 27,5) бала.

Рисунок 2. Фото кисті: а -- до лікування; б -- етап лікування -- використання оригінальної шини; в -- віддалені результати

Рисунок 3. Динаміка відновлення функції кисті при ізольованих і множинних контрактурах за шкалою бальної оцінки у підгрупах дослідження (медіана, інтерквартильний розмах, мінімальне та максимальне значення)

Таблиця 2. Результати лікування через 3 місяці за шкалою бальної оцінки

Рисунок 4. Динаміка відновлення функції через 3 місяці за шкалою QuickDASH у групах дослідження

Рисунок 5. Динаміка відновлення функції за шкалою QuickDASH в підгрупах дослідження (медіана, інтерквартильний розмах, мінімальне та максимальне значення)

Система відновного лікування фіксаційних контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті, що ґрунтується на застосуванні клініко-реабілітаційних програм залежно від ступеня вираженості порушень, дозволяє згідно зі шкалою бальної оцінки в 23 (79,3 %) і 27 (87,1 %) пацієнтів і згідно зі шкалою QuickDASH в 22 (75,9 %) і 20 (64,5 %) відповідно з ізольованими та з множинними ураженнями відновити функцію та покращити якість життя постраждалих.

Статистично суттєво кращі темпи відновлення функціонального стану кисті (р< 0,05) як за шкалою бальної системи оцінки (відповідно зменшення дефіциту функції на 77,5 % через 1 рік для ізольованих та на 68,4 % для множинних контрактур), так і за шкалою QuickDASH (відповідно зменшення дефіциту функції на 75,1 % через 1 рік для ізольованих та на 50,0 % для множинних контрактур) при застосуванні пропонованих методик реабілітації порівняно із застосовуванням загальноприйнятих методик вказують на ефективність запропонованого підходу до реабілітації.

Перспективи подальших наукових досліджень. Вивчення механізмів відновлення рухомості в суглобах кисті при післятравматичних контрактурах, пошук можливостей їх ефективного лікування залишаються в числі задач, які потребують подальшого вирішення

Размещено на Allbest.ru