Результаты эндоваскулярного протезирования у пациентов с аневризмами инфраренальной аорты

An early and late results of endovascular prosthetic repair of the aorta were described. For 9 years, 71 patients with infra-renal aortic aneurysms underwent endovascular aortic prosthetics. In the early postoperative period, type II endoleaks were registered in 4,2% of cases, and endoprosthesis branch thrombosis in 1,4%. Systemic complications accounted for 2,8%, with no hospital fatality. In the long-term period, the primary patency of shunts was 91,18%. Endovascular aortic prosthetics is a safe and effective method of treating infra-renal aortic aneurysms, which demonstrates a low level of complications and mortality in the early postoperative period.

Key words: abdominal aortic aneurysm, endovascular aortic prosthetics.

Основная часть

Аневризмы брюшной аорты (АБА) выявляются в 5-9% случаев у мужчин старше 65 лет [1]. В последние годы отмечено увеличение распространения АБА в Европе и США до 25-45 случаев на 100 тыс. населения в год [4, 10]. Естественное развитие аневризм брюшной аорты ведет к их росту и разрыву. В США АБА занимают 13-е место среди причин смертности (0,8% и около 16000 человек в год) [4]. Летальность от разрыва АБА в Московской области составляет 50 человек на 1 млн населения в год [2]. Высокая смертность при данной патологии обусловливает соответствующую хирургическую активность с тенденцией к увеличению как в США и Европе, так и в России. В связи с возрастом большинства пациентов с АБА старше 70 лет и наличием у них тяжелой комор - бидной патологии актуальным остается применение для лечения аневризм инфраренальной аорты малоинвазивных, в том числе эндоваскулярных методик [9].

В 1985 г. Н.Л. Володось и соавторы в СССР, а затем в 1991 г. Juan Carlos Parodi в Аргентине сообщили о нескольких пациентах, которым было выполнено эндопротезирование по поводу аневризмы аорты [1]. С тех пор эндоваскулярное лечение аневризм аорты широко используется во всем мире. По данным рандомизированных исследований после эндоваскулярного протезирования аорты значимо ниже уровень осложнений и летальности, чем после традиционных открытых операций [5, 7, 9]. Но процент отдаленных осложнений после эндопротезирования выше: в сроки до 8 лет после первичной операции могут возникнуть как эндолики с ростом аневризмы, так и тромботические осложнения [1, 3, 6, 8].

Цель работы

Проанализировать ранние и поздние результаты эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты.

Методика исследования

С 2010 по 2019 гг. в клинике было прооперировано 144 пациента с аневризмами инфраренальной аорты, из них 71 пациенту было выполнено эндоваскулярное протезирование аорты, в том числе 9 (12,7%) женщинам и 62 (87,3%) мужчинам. Диаметр аневризмы у всех пациентов составлял более 50 мм. У большинства (78,9%) аневризмы по локализации относились к III типу, у остальных ко II. Характеристика данных пациентов отражена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Противопоказаниями к эндоваскулярному протезированию являлись: длина проксимальной шейки менее 1,5 см, а также ее коническая форма или выраженная ангуляция, малый диаметр, выраженная девиация или окклюзия подвздошных артерий.

Все операции проводились в условиях перидуральной анестезии.

У всех пациентов были применены модульные бифуркационные эндопротезы с инфра - ренальной фиксацией. Операция выполнялась с помощью открытого доступа к общей бедренной артерии. В двух случаях выполнен забрюшинный доступ к подвздошным артериям, в первом в связи с выраженной извитостью, а во втором в связи с окклюзией наружной подвздошной артерии.

Изолированное эндоваскулярное протезирование аорты было выполнено в 57 (80,3%) случаях. Объем операции был дополнен баллонной ангиопластикой подвздошных артерий у 5 (7%) пациентов, эмболизацией внутренних подвздошных артерий у 6 (8,5%) больных, а также подвздошнобедренным шунтированием слева и резекцией девиации наружной подвздошной артерии справа у двух пациентов с проведением модуля для общей подвздошной артерии с использованием забрюшин - ного доступа. В 1 случае (1,4%) выполнено эндоваскулярное протезирование аорты бранширо - ванным стент-графтом с протезированием внутренней подвздошной артерии. Установленные эндопротезы отличались по типу производителя, что, возможно, обусловило ряд ранних и отдаленных осложнений. Одному пациенту установлен протез Ella производства компании Ella-CS, Чешская Республика, 9 пациентам - Zenit Flex производства компании Cook США, 21 - Anaconda производства компании Vascutek Великобритания, 40 - Endurant и Endurant II производства компании Medtronic США (Ирландия).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования в 7 (9,9%) случаях были зарегистрированы интраоперационные осложнения: эндолики IB типа у двух пациентов ликвидированы с помощью дополнительного баллонирования; эндолик II типа у трех пациентов и в одном случае трудности при катетеризации контралатеральной подвздошной ножки главного тела, катетеризация выполнена плечевым доступом. У одной пациентки отмечено раскрытие контралатеральной подвздошной ножки главного тела в ипсилатеральной подвздошной артерии, что потребовало выполнения перевязки общей подвздошной артерии слева и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Первичный технический успех в ходе выполнения эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты был достигнут в 98,6% случаев. Интраоперационной летальности не было.

Инотропная поддержка гемодинамики интраоперационно потребовалась 16 пациентам (22,53%) со средней дозировкой дофамина (3,4 ± 0,31) мкг/кг/мин.

В послеоперационном периоде у 1 пациента после эндоваскулярного протезирования аорты и подвздошно-бедренного протезирования слева формирование по данным ультразвукового исследования забрюшинной гематомы, которая разрешилась на фоне консервативного лечения. В одном случае на первые сутки послеоперационного периода отмечено гипокоагуляционное кровотечение с развитием напряженных гематом в области обеих ран на бедрах, выполнена ревизия ран, гемостаз.

Эндолики II типа верифицированы у 3 (4,2%) пациентов: у двоих были обусловлены ретроградным кровотоком из поясничных артерий и у одного из нижней брыжеечной артерии. Все подтекания устранились спонтанно и при контрольной КТ-ангиографии через 3 месяца после операции обнаружены не были. Кроме эндоликов нами зарегистрированы тромботические осложнения у 1 пациента. На 4-е сутки послеоперационного периода по поводу тромбоза правой бранши эндопротеза выполнена тромбэктомия, через 8 суток ретромбоз бранши с развитием острой ишемии правой нижней конечности, выполнено повторное вмешательство в объеме перекрестного наружно-подвздошно-наружно-подвздошного шунтирования. В послеоперационном периоде компенсация кровообращения нижних конечностей. Таким образом, первичная проходимость шунтов в исследуемой группе составила 98,57%.

Местные несосудистые осложнения зарегистрированы у 6 пациентов (8,4%), из них у одного инфекция послеоперационной раны, у остальных лимфорея.

Несмотря на малую травматичность EVAR, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не удалось избежать. У одного пациента на первые сутки после операции острый коронарный синдром, выполнена коронарография, стентирование ПМЖВ.

Госпитальной летальности не было, табл. 2.

Таблица 2. Структура ранних послеоперационных осложнений