Анализ результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне панкреатита в зависимости от этапа воспалительного процесса

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ ПАНКРЕАТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТАПА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Фараджли Вугар Фиридун оглы, соискатель научной степени, ассистент, кафедра III Хирургических заболеваний, Азербайджанский медицинский университет, Азербайджанская Республика

Представлены и проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, острым холециститом на фоне хронического панкреатита в зависимости от этапа воспалительного процесса. Материалом для исследования стали 55 больных, поступивших в клинику с диагнозом «Желчнокаменная болезнь» на различных этапах воспаления. Проведено биохимическое исследование крови прооперированных пациентов до и после лечения. В зависимости от стадии воспалительного процесса больных распределили на три группы. В процессе лечения использован препарат антиоксидант Г епабене (MerckleGmbH, Г ермания). Клинические и биохимические результаты исследования показали, что следует учитывать стадию воспаления, а также рекомендуется применять терапию препаратом Гепабене, который способствует усилению антиоксидантной защитной системы печени после хирургического вмешательства. Вследствие использования данного препарата отмечено снижение смертности пациентов по сравнению с общеизвестными статистическими данными в среднем на 23 %. Кроме того, наблюдалась тенденция к достаточно быстрой нормализации уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы, общего билирубина.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, хронический панкреатит, катаральное воспаление, флегмонозное воспаление, гангренозное воспаление, антиоксидантный препарат, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, у-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, общий билирубин.

ANALYSIS OF THE SURGICAL TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITHCHOLELITHIASIS ON THE PANCREATITIS BACKGROUND, DEPENDINGON THE STAGE OF THE INFLAMMATORY PROCESS

Farajli Vugar F., Candidate for a degree, Assistant, Azerbaijan Medical University

The results of surgical treatment of patients with cholelithiasis, acute cholecystitis, chronic pancreatitis are presented and analyzed against the background of chronic pancreatitis depending on the stage of inflammatory process. The material for the study was 55 patients who entered the clinic with the diagnosis “Cholelithiasis” at various stages of inflammation. Biochemical analysis of blood of operated patients before and after treatment was carried out. Depending on the stage of the inflammatory process, the patients were divided into three groups. In the course of treatment the preparation antioxidant “Hepabene” (Merckle GmbH, Germany) is used. Clinical and biochemical results of the study showed that the stage of inflammation should be taken into account, and it is also recommended to use therapy with the preparation “Hepabene”, which contributes to the enhancement of the antioxidant protective system of the liver after surgery. Due to the use of this preparation, there was a decrease in mortality of patients compared to the well-known statistics on average by 23 %. In addition, there was a tendency to normalize the levels of alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, y-glutamyltransferase, alkaline phosphatase, amylase, general bilirubin sufficiently rapidly.

Key words: cholelithiasis, acute cholecystitis, chronic pancreatitis, cataral inflammation, phlegmonous inflammation, gangrenous inflammation, antioxidant preparation, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, y-glutamyltransferase, alkaline phosphatase, amylase, general bilirubin.

Введение

Воспалительное заболевание желчного пузыря является широко распространенной патологией с высокой частотой смертности больных [4, 10]. По данным Всемирной организации здравоохранения (2009), каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина планеты страдают от воспалительных заболеваний желчного пузыря, и этот показатель непрерывно растет. Данное заболевание широко распространено и среди населения Азербайджанской Республики [1, 8].

В связи с тем, что заболевание желчного пузыря и желчных протоков является результатом длительного процесса, при этой патологии нарушаются физиологические функции ряда органов пищеварительной системы, в том числе и поджелудочной железы. Поэтому к клиническим признакам, характеризующим желчнокаменную болезнь (ЖКБ), присоединяются признаки панкреатита [9].

В основе лечения ЖКБ лежит хирургическое вмешательство, после которого состояние больного обычно улучшается [2, 3, 5, 6, 7]. Однако в ряде случаев возникают послеоперационные осложнения, углубляются и патологические процессы в поджелудочной железе [9, 11].

Цель: провести анализ результатов хирургического лечения больных с комбинированным диагнозом «Желчнокаменная болезнь, острый холецистит, хронический панкреатит» в зависимости от этапа воспалительного процесса, на фоне лечения препаратом Гепабене (MerckleGmbH, Германия).

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на кафедре III хирургических заболеваний Азербайджанского медицинского университета. Проведено обследование 55 больных, поступивших в 2009-2014 гг. в клинику с диагнозом «Желчнокаменная болезнь» на различных этапах воспаления. Проведено биохимическое исследование крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), у-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза (ЩФ), амилаза, общий билирубин (TBIL)) прооперированных больных при поступлении в клинику, на1, 3, 5, 10 и 15 день после хирургического вмешательства. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от стадии воспалительного процесса (катаральное воспаление, флегмонозное воспаление, гангренозное воспаление). В процессе лечения использован комбинированный препарат растительного происхождения, обладающий антиоксидантной активностью, Гепабене (MerckleGmbH, Германия). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (среднее арифметическое значение (M), средняя погрешность (m), максимальное (max) и минимальное (min) значение). Статистическую разницу между группами определяли на основе U-критерия Уилкоксона. Вычисления производили с использованием программы Microsoft Office Excel 2013 («Microsoft», США).

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения биохимических показателей крови больных, поступивших в клинику с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, острый холецистит (катаральное воспаление), хронический панкреатит», было проведено обследование 27 человек до и после холецистэктомии.

При поступлении в клинику концентрация АЛТ в крови колебалась в пределах 100-130 Ед/л, средняя концентрация АЛТ составляла 113,85 ± 2,54 Ед/л (р < 0,001). Концентрация АСТ варьировала в пределах 70-105 Ед/л, средняя концентрация данного показателя составляла 91,77 ± 3,12 Ед/л (р < 0,001). У 25 (92,6 %) больных уровень АЛТ и АСТ в крови был отмечен выше нормы, у 2 (7,4 %) пациентов - в ее пределах.

Концентрация у-глутамилтрансферазы изменялась в пределах 100-190 U/L, средняя концентрация этого показателя составила 145,15 ± 9,46 Ед/л (р < 0,001). У всех пациентов уровень у-глутамилтрансферазы был выше нормы.

Исследование ЩФ показало, что его концентрация составила 600-703 Ед/л, а средний уровень - 677,38 ± 8,3 Ед/л (р < 0,001). У 19 (69 %) больных концентрация ЩФ была зафиксирована выше нормы, у 8 (31 %) пациентов сохранялась в ее пределах.

Концентрация амилазы изменялась в пределах 500-600 Ед/л, средняя концентрация данного показателя - 581,92 ± 9,80 Ед/л (р < 0,001). У 20 (74 %) больных уровень амилазы был отмечен выше нормы, у 7 (26 %) сохранялся в ее пределах.

Уровень TBIL изменялся в пределах 3,0-4,30 мг/дл, средняя концентрация показателя составила 3,78 ± 0,10 мг/дл (р < 0,001). У 22 (81,5%) больных уровень TB был зафиксирован выше нормы, у 5 (18,5 %) - в ее пределах.

После операции от осложнений панкреатита скончались 5 (18,52 %) пациентов, поэтому биохимическое исследование крови осуществляли у 22 больных.

Результаты исследования показали, что у больных, поступивших в клинику с диагнозом «Острый холецистит (катаральное воспаление), хронический панкреатит», после проведения хирургической операции в динамике (в течение 15 дней) отмечена тенденция к снижению концентрации в крови воспалительных маркеров и маркеров интоксикации. Однако после хирургической операции концентрация у-глутамилтрансферазы резко повысилась (табл. 1).

Таблица 1. Результаты биохимических исследований крови прооперированных пациентов, поступивших клинику с диагнозом «Острый холецистит (катаральное воспаление), хронический панкреатит» (n = 22)

Несмотря на снижение средней концентрации воспалительных маркеров в крови, у отдельных пациентов их уровень был зафиксирован выше нормы.

Кроме того, проведено биохимическое исследование крови 18 больных, поступивших в клинику с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, острый холецистит (флегмонозное воспаление), хронический панкреатит». При поступлении в клинику концентрация АЛТ в их крови колебалась в пределах 105-165 Ед/л (средняя концентрация - 127,00 ± 4,01 Ед/л), p< 0,001. У 12 (66,7%) пациентов уровень АЛТ в крови был отмечен выше нормы, у 6 (33,3%) больных - в ее пределах.

Концентрация АСТ варьировала в пределах 71-148 Ед/л (средняя концентрация -108± 4,58 Ед/л), p < 0,001. У 13 (72,2 %) больных уровень АСТ в крови был зафиксирован выше нормы, у 5 (27,8 %) больных - в ее пределах.

Концентрация у-глутамилтрансферазы изменялась в пределах 107-201 Ед/л (средняя концентрация - 150,28 ± 7,18 Ед/л), p < 0,001. У превалирующего большинства пациентов - 17 (94,4 %) человек уровень у-глутамилтрансферазы был отмечен выше нормы, у 1 (5,6 %) больного - в ее пределах.

Исследование ЩФ показало, что его концентрация составила 610-770 Ед/л (средняя концентрация - 718,22 ± 10,08 Ед/л), p < 0,001. У 13 (72,2 %) больных концентрация ЩФ была зафиксирована выше нормы, у 5 (27,8 %) больных сохранялась в ее пределах.

Концентрация амилазы изменялась в пределах 505-685 Ед/л (средняя концентрация - 606 ± 9,28 Ед/л), p < 0,001. У 15 (83,3 %) больных уровень амилазы был отмечен выше нормы, у 3 (16,7 %) пациентов сохранялся в ее пределах.

Уровень TBIL изменялся в пределах 3,10-5,30 мг/дл (средняя концентрация - 4,30 ± 0,12 мг/дл), p < 0,001. У 14 (77,8 %) больных уровень TB был зафиксирован выше нормы, у 4 (22,2 %) - в ее пределах.

Исследование выявило, что средняя концентрация АЛТ, АСТ, ЩФ, амилазы и TBIL в крови пациентов, поступивших в клинику на флегмонозном этапе воспаления ЖКБ на фоне хронического панкреатита, значительно снизилась по сравнению с показателями до лечения.

После операции от осложнений панкреатита скончались 3 (16,7 %) пациента, в связи с чем биохимическое исследование крови было осуществлено у 15 больных (табл. 2).

Таблица 2. Результаты биохимических исследований крови прооперированных пациентов, поступивших в клинику с диагнозом «Острый холецистит (флегмонозное воспаление), хронический панкреатит» (n = 15)

У 10 больных, поступивших в клинику с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, острый холецистит (гангренозное воспаление), хронический панкреатит» при поступлении в клинику концентрация АЛТ в крови колебалась в пределах 117-180 Ед/л, средняя концентрация АЛТ составляла 143 ± 6,9 Ед/л (р < 0,001). Концентрация АСТ варьировала в пределах 95-153 Ед/л, средняя концентрация данного показателя составляла 122,4 ± 5,49 Ед/л (р < 0,001). У 7 (70,0 %) больных уровень АЛТ и АСТ в крови был выше нормы, у 3 (30,0 %) пациентов - в ее пределах.

Концентрация у-глутамилтрансферазы изменялась в пределах 139-201 Ед/л, средняя концентрация этого показателя составила 168,3 ± 7,69 Ед/л (р < 0,001). У 9 (90,0 %) пациентов уровень у-глутамилтрансферазы был выше нормы и только у 1 (10,0 %) человека - в ее пределах.

Исследование ЩФ показало, что его концентрация составила 689-808 Ед/л, а средний уровень был 759,4 ± 12,23 Ед/л (р < 0,001). У 8 (80,0 %) больных концентрация ЩФ была зафиксирована выше нормы, у 2 (20,0 %) пациентов сохранялась в ее пределах.

Концентрация амилазы изменялась в пределах 618-725 Ед/л, средняя концентрация данного показателя была 659,1 ± 9,63 Ед/л (р < 0,001). У 6 (60,0%) больных уровень амилазы был отмечен выше нормы, у 4 (40,0 %) сохранялся в ее пределах.

Уровень TBILизменялся в пределах 4-5,3 мг/дл, средняя концентрация показателя составила 4,58 ± 0,13 мг/дл (р < 0,001). У 7 (70,0 %) больных уровень TBILбыл зафиксирован выше нормы, у 3 (30,0%) больных - в ее пределах.

После операции от осложнений панкреатита скончались 3 (30,0 %) пациента, в связи с чем биохимическое исследование крови проводилось у 7 больных. Результаты биохимических исследований крови этих больных, поступивших в клинику с гангренозной стадией воспаления, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты биохимических исследований крови прооперированных пациентов, поступивших клинику с диагнозом «Острый холецистит (гангренозное воспаление), хронический панкреатит» (n= 7)

Результаты исследования показали, что через 1 день после хирургической операции у больных, поступивших в клинику с гангренозным воспалением ЖКБ на фоне хронического гепатита, концентрация маркера гепатита и панкреатита повысилась. Лишь по показателю TBILотмечено снижение.

Выявлено, что концентрация изучаемых ферментов крови большинства больных, поступивших в клинику в терминальной стадии, была более высокой.

Результаты анализа показывают, что самый высокий процент больных с повышенным уровнем АЛТ в крови встречался при флегмонозном воспалении, а с повышенным уровнем АСТ - при гангренозном воспалении. Повышенный уровень у-глутамилтрансферазы охватывал весь контингент исследования. Наибольшее число пациентов с максимальным уровнем ЩФ зафиксировано среди больных с гангренозным воспалением. Наиболее высокий уровень амилазы и TBILвыпал на долю больных с флегмонозным воспалением.

На 5 день после операции исследование крови на изучаемые ферменты проводилось у 8 больных. Процент пациентов с высоким уровнем АЛТ приходился на больных с флегмонозным воспалением, с высоким уровнем АСТ - на пациентов с гангренозным воспалением. Как и ранее, концентрация у-глутамилтрансферазы выше нормы встречалась практически у всех больных с флегмонозным и гангренозным воспалением. Наиболее высокие уровни амилазы и TBILсоответствовали больным с гангренозным воспалением.

На 10 день исследования наблюдения продолжили у 6 больных. Результаты клинических исследований показали, что начиная с 10 дня после операции концентрация в крови маркеров, характеризующих функциональное состояние печени и поджелудочной железы, начала снижаться, причем уровень TBILзначительно уменьшился. Концентрация в крови у-глутамилтрансферазы и ЩФ также существенно снизилась по сравнению с показателями до лечения.

На 15 день после операции, наряду со снижением уровня других ферментов, отмечено снижение концентрации амилазы и резкое снижение концентрации TBIL.

Сравнивая результаты данного исследования с другими работами в этом направлении, можно отметить, что эффективность лечения ЖКБ на фоне хронического панкреатита в значительной степени зависит от применения антиоксидантной терапии после хирургического вмешательства, что проявляется в снижении смертности больных по сравнению с общеизвестными показателями [4, 10].

Заключение

Клинические и биохимические результаты данного исследования показали целесообразность применения терапии препаратом Гепабене, который способствовал усилению антиоксидантной защитной системы печени после хирургического вмешательства. При применении данного препарата отмечено снижение смертности больных по сравнению с общеизвестными статистическими данными, а также тенденция к достаточно быстрой нормализации уровня аспартатамино-трансферазы, аланинаминотрансферазы, у-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы и общего билирубина.

печень холецистит холецистэктомия гепабене

Список литературы

1. Алиев, Ю. Г. Холецистэктомия из мини-доступа у больных калькулезным холециститом / Ю. Г. Алиев, Ф. С. Курбанов, В. К. Попович, Н. С. Османбекова, А. Н. Сушко, С. Р. Добровольский // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2013. - № 11. - С. 32-34.

2. Бойко, В. В. Опыт применения мини-лапаротомий при хирургических вмешательствах на органах гепатобилиарной системы / В. В. Бойко, Б. С. Федак, О. Н. Песоцкий, М. В. Супличенко, В. В. Иванов // Медицина неотложных состояний. - 2007. - Т. 4 (11). - С. 48-50.

3. Глушков, И. И. Мини-инвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / И. И. Глушков, В. Б. Мосягин, В. С. Верховский, М. Г. Сафин, А. В. Скородумов, А. В. Гурина // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2010. - № 10. - С. 53-58.

4. Капшитарь, А. В. Анализ летальности у больных острым холециститом после холецистэктомии, выполненной мини-доступом и традиционным лапаротомным доступом // Харківська Хірургічна Школа. - 2017. - Vol. 2, no. 83. - P. 73-76.

5. Михайлусов, С. В. Многоэтапное хирургическое лечение острого калькулезного холецистита с использованием лапароскопической холецистэктомии / С. В. Михайлусов, М. А. Хоконов, Е. В. Моисеенкова,

М.В. Шевченко, А. Е. Соломахин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. № 6. - С. 11-15.

6. Прилепина, Е. В. Малоинвазивные технологии при остром холецистите у стариков // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. - № 39 (256). - С. 83-84.

7. Хирургия острого живота: руководство / под ред. Г. И. Синенченко, А. А. Курыгина, С. Ф. Багненко. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 512 с.

8. Amirov, A. S. Status of antioxidant status and endogenous intoxication in acute cholesterol / A. S. Amirov // Saglamlig. - 2009. - Vol. 9. - P. 28-31.

9. эConstantinescu, T Gallstone disease in young population: Incidence, complications, therapeutic approach / T Constantinescu, Al Jabouri A. K. Huwood, E. Bratucu, C. Olteanu, M. Toma, A. Stoiculescu // Chirurgia (Bucur.). - Vol. 107, № 5. - Р 579-582.

10. Mole, D. J. incidence of individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis: analysis of 1024 death records / D. J. Mole, B. Olabi, V Robinson, O. J. Garden, R. W. Parks // HPB (Oxford). - 2009. - Vol. 11, № 2. -

Р.166-170.

11. Triantopoulou, C. Complication of pancreatitis / C. Triantopoulou // Europ. Radiol Suppl. - 2008. - Vol. 18. P. 40.

References

1. AlievYu. G, KurbanovF. S., PopovichVK., OsmanbekovaN. S., SushkoA. N., Dobrovol'skiyS. R. Kholetsis ektomiy aizmini-dostupaub ol'nykhkal'kulez nymkholetsistitom [The minilap arotomychole cystectomyinpatien tswithcalculo scholecystitis]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Pirogov Russian Journal of Surgery], 2013, no. 11, pp. 32-34.

2. Boyko V. V, Fedak B. S., Pesotskiy O. N., Suplichenko M. V, Ivanov V V Opyt primeneniya minilaparotomiy pri khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh na organakh gepatobiliarnoy sistemy [The experience of using minilaparotomy in surgical interventions on the organs of the hepatobiliary system]. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy [Emergency Medicine], 2007, vol. 4 (11), pp. 48-50.

3. Glushkov N. I., Mosyagin V. B., Verkhovskiy V. S., Safin M. G, Skorodumov A. V., Gurina A. V Miniinvazivnye vmeshatel'stva v lechenii zhelchnokamennoy bolezni u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Mini-invasive interventions in the treatment of bile disease in elderly and senile patients]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Pirogov Russian Journal of Surgery], 2010, no. 10, pp. 53-58.

4. Kapshitar' A. V Analiz letal'nosti u bol'nykh ostrym kholetsistitom posle kholetsistektomii, vypolnennoy mini-dostupom i traditsionnym laparotomnym dostupom [Analysis of mortality in patients with acute cholecystitis after cholecystectomy performed by mini-access and traditional laparotomy access]. Kharkivs'ka Khirurhichna Shkola [Kharkov Surgical School], 2017, vol. 2, no. 83, pp. 73-76.

5. MikhaylusovS. V, KhokonovM. A., MoiseenkovaE. V., ShevchenkoM. V., SolomakhinA. E. Mnogoet apnoekhirurgi cheskoelechenieostro gokal'kulezno gokholetsi stitasispol 'zovaniemlap aroskopich eskoykholetsiste ktomii [Multistag esurgicaltreatme ntofacu tecalculousch olecystitiswitha pplicationoflapa roscopicc holecystectomy]. Vestnik Rossiyskogo gosudars tvennogo meditsinskogo universiteta, 2009, no. 6, pp. 11-15.

6. Prilepina E. V. Maloinvazivnye tekhnologii pri ostrom kholetsistite u starikov [Miniinvasive technologies of acute cholecystitis of the old patients]. Vestnik Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Obrazovanie, zdravookhranenie, fizicheskaya kul'tura [Bulletin of the South Ural State University. Series: Education, Health Care, Physical Education], 2011, no. 39 (256), pp. 83-84.

7. Khirurgiya ostrogo zhivota. Rukovodstvo [Surgery of the acute abdomen. Guidance]. Ed. G I. Sinenchenko,

A. A. Kurygin, S. F. Bagnenko]. Saint Petersburg,. ELBI-SPB, 2009, 512 p.

8. Amirov A. S. Status of antioxidant status and endogenous intoxication in acute cholesterol. Saglamlig [Health], 2009, vol. 9, pp. 28-31.

9. Constantinescu T., Huwood Al Jabouri A. K., Bratucu E., Olteanu C., Toma M., Stoiculescu A. Gallstone disease in young population: Incidence, complications, therapeutic approach. Chirurgia (Bucur.), 2012, vol. 107, no. 5, pp. 579-582.

10. Mole D. J., Olabi B., Robinson V, Garden O. J., Parks R. W. Incidence of individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis: analysis of 1024 death records. HPB (Oxford), 2009, vol. 11, no. 2, pp. 166-170.

11. Triantopoulou C. Complication of pancreatitis. Europ. Radiol Suppl., 2008, vol. 18, p. 40.

Размещено на Allbest.ru