Методы диагностики и принципы лечения нестабильности дистального лучелоктевого сустава у детей

Ключевые слова: кистевой сустав, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, травма, нестабильность, дети

DIAGNOSTIC METHODS AND TREATMENT PRINCIPLES FOR DISTAL RADIOULNAR JOINT INSTABILITY IN CHILDREN

В литературе последних лет все чаще поднимается вопрос о лечении детей с нестабильностью дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС). При этом нужно пояснить, что НДЛЛС - дисгармоничное взаимодействие структур кистевого сустава на уровне ДЛЛС, которое приводит к нарушению функции вследствие патологической дислокации локтевой или лучевой кости и может являться причиной как болевого синдрома, так и раннего развития артроза кистевого сустава [1].

Дистальный лучелоктевой сустав входит в состав кистевого сустава, относится к цилиндрическим суставам и представлен головкой локтевой кости и сигмовидной вырезкой лучевой кости [2]. Szabo R.M. описал ДЛЛС как сустав с «природной нестабильностью», что в первую очередь относится к его костной структуре [3], так как радиус кривизны сигмовидной вырезки лучевой кости превышает радиус головки локтевой кости на 4-7 мм [4]. Это позволило сделать вывод о важности именно мягкотканых структур в стабилизации ДЛЛС - треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), локтевого разгибателя кисти, межкостной мембраны, квадратного пронатора предплечья, ладонных и дорзальных радиоульнарных связок.

По мнению авторов, нестабильность ДЛЛС у детей наиболее часто возникает при переломах и переломовывихах дистальных структур локтевой и лучевой костей (травматический тип нестабильности), в результате которых происходит повреждение указанных мягкотканых структур, что и приводит к развитию нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе [5, 6, 7, 8].

Другими причинами развития поздней посттравматической нестабильности ДЛЛС служат неправильно срастающиеся переломы и остановки роста одной из костей предплечья [79].

В отдельную группу авторы выделили нестабильность в дистальном лучелоктевом суставе, возникающую в результате изолированного повреждения стабилизаторов ДЛЛС [5, 8].

Таким образом, нужно подчеркнуть, что есть три основные причины травматического характера, которые приводят к развитию нестабильности дистального лучелоктевого сустава у детей.

J. K. Andersson с соавт. (2014) провели ретроспективное исследование 85 детей и подростков в возрасте 6,7-17,8 года (средний возраст 14 лет) с НДЛЛС после травматических повреждений и установили, что сроки от получения острой травмы запястья до постановки диагноза нестабильности в ДЛЛС могут составлять от 0 до 18 лет (в среднем 3 года) [8]. В свою очередь ошибки в диагностике повреждений дистального лучелоктевого сустава у детей увеличивают сроки течения заболевания, приводят к значительным нарушениям функции кистевого сустава и повышению количества застарелых повреждений, что и обусловливает актуальность представленной патологии у детей [10].

Целью данного исследования является анализ литературы на предмет выявления диагностических критериев нестабильности ДЛЛС и методик их лечения у детей.

Одним из методов диагностики травматической нестабильности дистального лучелоктевого сустава является клинический метод [11]. При острой травме ребенок предъявляет жалобы на боли, объективно визуализируются отек и деформация в области локтевого края кистевого сустава [12]. Предплечье находится в вынужденном положении - разогнуто в локтевом суставе, проносупинационные движения невозможны, определяется симптом «локтевой борозды». При попытках ротационных движений определяются пружинящее сопротивление и неподвижность в ДЛЛС. В зависимости от характера травмы костей предплечья головка локтевой кости может смещаться в ладонную или тыльную сторону - волярный или дорзальный типы (рис. 1) [13].

Рис. 1. Вывих головки локтевой кости (волярный тип)

дистальный лучелоктевой сустав ребенок

В случае застарелого повреждения структур ДЛЛС авторы рекомендуют проводить диагностические тесты. «Стресс-тест» на стабильность ДЛЛС заключается в оценке степени подвижности локтевой кости в сагиттальной плоскости в положении крайней ротации предплечья (рис. 1). При повреждении стабилизаторов дистального лучелоктевого сустава имеются болезненность и выраженная подвижность головки локтевой кости относительно лучевой - так называемый симптом клавиши пианино [14]. С помощью «пресс-теста» оценивается повреждение диска треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Пациент, сидя на стуле, опирается на него ладонной поверхностью локтевого края запястья, пытаясь приподняться с помощью рук (рис. 2). При появлении болей в области локтевого края запястья тест считается положительным [15]. Проведение описанных тестов у детей младшей возрастной группы может быть затруднено и часто невыполнимо в связи с беспокойством ребенка во время осмотра.

Рис. 2. Стресс-тест

Рис. 3. Пресс-тест

Первичным наиболее доступным и распространенным инструментальным методом исследования дистального лучелоктевого сустава является традиционная рентгенография [16, 17]. Этот метод позволяет выявить и охарактеризовать переломы локтевой и лучевой костей, нарушение правильных соотношений в суставе, т.е. только заподозрить повреждение мягкотканых структур при выявлении изменений положения и формы костей. Исследование проводят в двух стандартных проекциях и в косой проекции (S-проекция - угол наклона в тыльную или ладонную сторону - 45°). Рентгенография в S-проекции помогает выявить «тонкие» линии переломов, надломов, а также визуализировать те отделы костей, которые не видны на рентгенограммах в стандартных проекциях [16]. Сравнительную рентгенографию со здоровым суставом используют в случаях затруднений в постановке диагноза [18]. Для уточнения степени децентрации головки локтевой кости на уровне ДЛЛС авторы [10] предлагают проводить рентгенфункциональное исследование в положении ее вывиха (рис. 4), т.е. в положении пронации или супинации предплечья.

Рис. 4. Функциональная рентгенограмма лучезапястного сустава Вывих* головки локтевой кости (смещение* головки более* У диаметра)

Методика контрастной рентгеновской артрографии ДЛЛС у детей в литературе не описана и не применяется.

Компьютерная томография при данном заболевании является дополнительным методом диагностики, который дает возможность оценить степень смещения отломков при травме, а также используется для планирования хирургического лечения [17]. Из-за почти одинаковой рентгеновской плотности мягкотканых структур и низкой степени контрастности мягких тканей при компьютерной томографии не удается получить достоверную информацию о повреждениях фиброзно-хрящевых структур, связок, сухожилий, мышц. Основным КТ-признаком повреждения связок считается наличие краевых костных дефектов или небольших фрагментов при отрывах связок в месте их прикрепления [19]. В случае застарелых повреждений ДЛЛС можно также выявить децентрацию головки локтевой кости и ее ротационное смещение (рис. 5) [10].

Для выявления повреждений мягкотканых структур ДЛЛС используют ультразвуковой метод. Преимуществами этого метода являются относительно низкая себестоимость исследования, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, быстрота и необременительность проведения исследования для пациента [19]. С помощью сонографии возможно оценить равномерность суставной щели, наличие выпота в суставе, исследовать ТФХК и его анатомические особенности, а также выявить повреждения; возможно визуализировать сухожилия и периферические нервы области кистевого cустава [17]. Отрицательными сторонами УЗ-метода исследования при нестабильности дистального лучелоктевого сустава у детей являются отсутствие возрастных критериев оценки, высокая операторо- и приборозависимость, высокая вероятность появления артефактов изображения при нарушении методики исследования [19].

Рис. 5. Компьютерная томография ДЛЛС. Вывих головки локтевой кости (ротационное смещение)

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является безвредным, неинвазивным, высокочувствительным методом диагностики повреждений ДЛЛС с возможностью прямого отображения нормальной анатомии и патологии мягкотканых структур [20]. МРТ позволяет получить изображения любой ориентации и толщины среза (до 1 мм), в том числе и трехмерные изображения; благодаря различным импульсным последовательностям возможно оценить характер повреждений как мягкотканых, так и костных структур сустава.

У детей младшей возрастной группы, а также у тревожных пациентов требуется применение анестезиологического пособия при проведении магнитно-резонансной томографии, поэтому в этих случаях неинвазивность данного метода условна. Также к недостаткам метода следует отнести невозможность оценки качества проведенного лечения, выявления патологии при наличии металлических предметов (спиц, пластин и др.) непосредственно в зоне исследования (из-за выраженных артефактов от них), исключение составляют изделия из титана [21].

По данным некоторых авторов, именно треугольный фиброзно-хрящевой комплекс является основным стабилизатором дистального лучелоктевого сустава [22]. Golimbuи соавторы в своих исследованиях пришли к выводу о 95%-ной точности диагностики повреждения треугольного фиброзно-хрящевого комплекса с помощью МРТ-исследования [23]. Другие авторы считают, что МРТ все еще недостаточно чувствительна и неспецифична для диагностики разрывов треугольного фиброзно-хрящевого комплекса [24, 25].

Авторы [26] утверждают, что диагностическая артроскопия должна быть использована в качестве «золотого стандарта» для выявления повреждения ТФХК как у взрослых, так и у детей старшей возрастной группы.

A.L. Ramavathс соавт. (2017) в своем ретроспективном исследовании сравнивали результаты артроскопической диагностики кистевого сустава с предоперационным клиническим и МР-исследованием у детей и подростков. Артроскопия кистевого сустава была выполнена 32 пациентам (2 мальчикам и 30 девочкам). Средний возраст составил 12,7 года (8-15 лет). Повреждение ТФХК при клиническом осмотре было установлено у 22 пациентов, но при артроскопии было подтверждено только в 16 случаях, что свидетельствует об отсутствии специфичности клинического метода исследования. Из 24 МР-исследований кистевого сустава повреждение ТФХК было идентифицировано у 16 пациентов, и все эти повреждения были подтверждены при артроскопии. На основании результатов были сделаны выводы, что МРТ имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике повреждений ТФХК [27].

Считается, что основным методом лечения детей с травматическим типом нестабильности дистального лучелоктевого сустава вследствие переломов костей предплечья является консервативный, который включает закрытую репозицию и гипсовую иммобилизацию [28]. Однако, по мнению некоторых авторов [8, 29], отмечено большое количество неудовлетворительных результатов применения этого метода вплоть до инвалидизации. Пєрєломьікостей предплечья, сопровождающиеся внутрисуставными нарушениями в дистальном лучелоктевом суставе, нуждаются в точном сопоставлении отломков. Для анатомического восстановления длины костей предплечья использую различные методики: аппараты наружной фиксации, открытую репозицию, корригирующую остеотомию и стабилизацию отломков фиксаторами [8, 10, 29, 30, 31].

Авторы [32] описывают такие методы лечения нестабильности ДЛЛС у взрослых, как резекция головки локтевой кости (Darach, 1912), артродез ДЛЛС (Sauve, Kapandji,1936), гемирезекционная интерпонирующая артропластика ДЛЛС (Bowers,1985). У детей данные типы операций не применяются из-за большого количества осложнений.

Для стабилизации локтевой кости В.Ю. Никитин и М.П. Ломая (2007) описали разработанную ими операцию с использованием аутосухожилия локтевого разгибателя и пришли к выводу, что данная методика высокоэффективна, патогенетически обоснована и может применяться во всех возрастных группах [33].

Kaempfenс соавторами (2014) описали хирургический метод стабилизации ДЛЛС с помощью аутосухожилия плечелучевой мышцы - модифицированный вариант техники, предложенной Burke [34]. Методика была применена у одного пациента в возрасте 15 лет с ювенильным идиопатическим артритом, сочетающимся с НДЛЛС. Спустя три месяца наблюдения после оперативного лечения НДЛЛС клинически не проявлялась [35].

При ульнокарпальном импинджменте(ulna+ вариант - удлинение локтевой кости относительно лучевой) Feldonпредложил выполнять резекцию дистального конца локтевой кости, так называемую вафельную (или укорачивающую) диафизарную остеотомию локтевой кости [36].

Miller с соавторами (2018) сообщили об успешном лечении нестабильности ДЛЛС у 7 детей в возрасте 8-12 лет с угловой деформацией лучевой кости в диапазоне 5-20°. Анатомическое восстановление оси выполняли с помощью корригирующей остеотомии лучевой кости. В отдаленном периоде наблюдения - от 1 до 5,7 года (в среднем 3,85 года) - у всех прооперированных пациентов ДЛЛС был стабилен и ни один из пациентов не нуждался во втором этапе оперативного вмешательства [12].

Артроскопия кистевого сустава как метод диагностики и лечения повреждений стабилизаторов ДЛЛС у детей и подростков мало освещена в современной отечественной литературе. Тем не менее имеются публикации зарубежных авторов о применении артроскопии кистевого сустава при повреждениях ТФХК у детей.

По данным исследования Farr с соавт., 33 пациентам в возрасте 9,8-17,9 года (средний возраст 14,6 года) с хроническими, резистентными болями в области запястья было выполнено 34 артроскопии кистевого сустава и выявлено 28 повреждений треугольного фибрознохрящевого комплекса. В 58,9% случаев (n=20) повреждения носили травматический характер, в 41,1% случаев (n=8) - дегенеративный. Авторы утверждают, что артроскопия является обязательной процедурой, которая должна быть использована как для диагностики, так и для лечения повреждений мягкотканых структур кистевого сустава у детей [29].

M.Wuс соавт. (2019) обследовали 149 детей с посттравматическим болевым синдромом в области запястья. Всем пациентам была выполнена артроскопия кистевого сустава и выявлено 153 повреждения ТФХК. Средний возраст детей на момент операции составил 15,5 года (от 7 до 18 лет). В 26% случаев (n=40) был выполнен дебридмент ТФХК, в 68% случаев (n=105) - артроскопически ассоциированное (n=81) или открытое восстановление ТФХК (n=24), в 6% случаев (n=9) применялись оба метода лечения. В 51% случаев (n=78) потребовались хирургические вмешательства на костях предплечья - укорачивающая остеотомия локтевой кости (40%) и удаление несрастающегося шиловидного отростка локтевой кости (39%) с восстановлением ТФХК. На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что хирургическое лечение повреждений ТФХК у детей и подростков приводит к уменьшению боли, улучшению движений и стабильности в ДЛЛС, а также к хорошим функциональным результатам у большинства пациентов [37].

Заключение