Маркеры прогноза сердечной недостаточности у пациентов с острым инфарктом миокарда

Е.В. Хоролец, С.В. Шлык, Л.А. Хаишева; ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Статья посвящена изучению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМТ), осложненного острой сердечной недостаточностью (ОСН). Проведена оценка клинических данных, включая уровень стимулирующего фактора роста (ST-2) и ростового фактора дифференцировки (GDF-15) в зависимости от степени ОСН классификации T. Killip. Установлено, что ST-2 является маркером прогноза ОСН у больных ОИМТ на госпитальном этапе лечения. GDF-15 достигает высоких значений при острой левожелудочковой недостаточности.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность.

Heart failure prediction markers in patients of acute myocardial infarction

E.V. Khorolets, S.V. Shlyk, L.A. Khaisheva; FSBEI HE « Rostov State Medical University Ministry» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

The article is devoted to the study of the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) complicated by acute heart failure (AHF). Clinical data were assessed, including the level of stimulating growth factor (ST-2) and growth differentiation factor (GDF-15), depending on the degree of AHF classification of T. Killip. It has been established that ST-2 is a marker of AHF prognosis in STEMI patients at the hospital stage of treatment. GDF-15 reaches high values in acute left ventricular failure.

Key words: myocardial infarction, acute heart failure.

В современной кардиологии активно ведутся научно-практические разработки, связанные с улучшением диагностики, прогноза, лечебной тактики пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Наиболее высокая смертность пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпБХ) регистрируется в стационаре. На прогноз больных влияют корригируемые и некорригируемые факторы риска, а также класс острой сердечной недостаточности (ОСН) T. Killip, время начала терапии, выбор тактики ведения пациентов, наличие в анамнезе ОИМ, сахарного диабета, почечной недостаточности, многососудистое поражение коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка [1].

Острая сердечная недостаточность является ранним осложнением ОИМ, приводящая к неблагоприятному исходу заболевания. Кардиогенный шок (КШ) остается основной причиной смерти и составляет около 50 % всех летальных исходов больных ОИМ [2, 3]. Частота развития КШ у пациентов ОИМ - 4-15 % [2, 4]. При КШ наблюдается снижение сократительной способности миокарда, развитие порочного круга: снижение артериального давления (АД), увеличение ишемии миокарда, снижение сердечного выброса (СВ). У пациентов ОИМпST развивается КШ в среднем через 5-6 ч от начала заболевания, у больных острым инфарктом миокарда без подъема ST - в среднем через 94 ч. Согласно данным аутопсии, КШ формируется при поражении более 40 % миокарда, разрыве межжелудочковой перегородки, отрыве или дисфункции папиллярных мышц с митральной регургитацией [5-7].

Разброс показателей летальности при ОСН, по данным литературы, очень широкий: от 10 до 80 %, что обусловлено разными подходами в диагностике и ведении больных ОИМ в разных клиниках. Большинство регистров при современных алгоритмах помощи показывают летальность при КШ около 50-60 % [2-4, 8, 9].

Согласно данным литературы, продолжается изучение лабораторных маркеров прогноза пациентов ОИМ на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Одним из современных маркеров сердечно-сосудистых событий, неблагоприятных клинических исходов, развития сердечной недостаточности у больных ИБС является стимулирующий фактор роста Т-2) [10]. ST-2, экспрессируемый геном 2, играет важную роль в воспалении и развитии фиброза миокарда. У здоровых уровень ST-2 до 18 нг/мл является нормальным, выше 35 нг/мл констатирует о риске осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [11]. Важной особенностью показателя ST-2 является независимость от возраста, пола, массы тела, скорости клубочковой фильтрации [12].

В экспериментальной модели ОИМ в тканях сердца мышей доказана роль ростового фактора дифференцировки (GDF-15). GDF-15 регулирует позднюю фазу активации макрофагов, обладает мощным противовоспалительным действием, снижает перерождение макрофагов в пенистые клетки. В исследование PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) при остром коронарном синдроме оценивались интервалы значений GDF-15: <1200; 1200-1800; >1800 нг/л на прогноз пациентов. Получены статистически значимые различия двух лет наблюдения пациентов по частоте летальных исходов от повторного инфаркта миокарда: 5,7; 8,1 и 15,1 % соответственно (р < 0,001). Авторами доказано, что уровень GDF-15 независимо от клинических предикторов связан с риском неблагоприятных исходов при повторном инфаркте миокарда [13].

Изучение пациентов ОИМпST с ОСН на стационарном этапе лечения является актуальной задачей, необходимо дальнейшее изучение факторов и маркеров прогноза заболевания.

Цель работы. Изучить особенности пациентов острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненного острой сердечной недостаточностью.

Методика исследования

В исследование включено 150 пациентов с диагнозом ОИМпST. С учетом национальных рекомендаций РКО (2007) диагноз ОИМпST был подтвержден на основании клинической картины, динамики электрокардиограмм (ЭКГ) и лабораторных маркеров некроза миокарда: тропонина I, кретининфосфокиназы (КФК), МВ-креатининфосфокиназы (МВ-КФК). Критерии включения пациентов ОИМпST: возраст 45 лет и старше, артериальная гипертония, ОСН классификации T. Killip II-IV степени, первые сутки заболевания. Критерии исключения: наличие инфекционных заболеваний, в анамнезе печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность, женщины фертильного возраста, известные онкологические заболевания, сахарный диабет первого и второго типа, системные заболевания соединительной ткани.

У больных оценивали объективные параметры: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ). Лабораторные показатели крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), мочевина, креатинин, данные липидограмм, маркеры некроза миокарда, электролиты. В плазме определяли уровень ST-2 иммуноферментным методом (с помощью тест-систем фирмы

Presage ST2 Assay Critical Diagnostics, UC). Использовали стандартные наборы реактивов Human GDF-15/MIC-1 ELISA («BioVendor», Чехия). Концентрацию GDF-15 в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактива Human GDF-15/MIC-1 ELISA («BioVendor», Чехия).

Пациенты ОИМпST наблюдались в динамике госпитального этапа лечения: визит 1 - при госпитализации в отделение и визит 2 - при выписке из стационара. Больные получали медикаментозную терапию и реперфузионную терапию: догоспитальную тромболитическую терапию (ТЛТ), первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), фармако-инвазивную терапию.

Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI мл/мин/1,73м², учитывая пол, возраст, расовую принадлежность, уровень креатинина в крови. По шкале Global registry of acute coronary events (GRACE) оценивали прогноз госпитальной летальности: <126 баллов - низкий риск (<2 %) госпитальной летальности; 126-154 балла - средний риск (2-5 %); >154 баллов - высокий риск (>5 %). Всем пациентам выполнялась электрокардиография; эхокардиография (ЭХОКГ) с учетом показателей: размеры левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка (ПЖ), конечносистолический объем (КСО) ЛЖ, конечно-диастолически й объем (КДО) ЛЖ, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), давления в легочной артерии (ЛА), пик Е, пик А, соотношение E/A, степень трикуспидальной регургитации (ТР).

Статистический анализ данных оценивали с применением пакета статистических программ Statistica 10.0 for Windows. Статистические различия оценивали с помощью непараметрических критериев Mann - Whitney. Корреляционные взаимосвязи получены с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Количественные данные представлены в виде средних значений M±m. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Общая характеристика пациентов ОИМпST: средний возраст составил (61,69±0,96) года, САД (135,42±2,25) мм рт. ст., ДАД (81,86±1,21) мм рт. ст., ЧСС (81,61±1,51) ударов в минуту. Лабораторные данные: АЛТ (45,03±2,57) ЕД/л, АСТ (86,26±8,73) ЕД/л, мочевина (9,76±1,44) ммоль/л, креатинин (84,45±2,68) ммоль/л, СКФ (81,17±1,98) мл/мин/1,73м². Кардиомаркеры некроза: тропонин I (13,22±1,4) нг/мл, активность КФК (320,23±35,56) ЕД/л, МВ-КФК (61,63±14,92) ЕД/л.

Показатели липидограмы: общий холестерин (5,74±0,11) ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (2,87±0,06) ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (1,33±0,02) ммоль/л, триглицериды (1,74±0,09) ммоль/л. По шкале госпитальной летальности GRACE рассчитан средний балл (162,26±2,58), что соответствует высокому риску больных ОИМпST.

Анализируя клинические параметры пациентов ОИМпST в зависимости от степени ОСН (табл. 1), получили следующие особенности. Пациенты Killip III были старше, имели выше ЧСС, чем пациенты Killip II (р < 0,05). Больные с КШ имели ниже цифры САД, ДАД, пульсового АД по сравнению с группами Killip II (р < 0,05) и Killip III (р < 0,05). Значения объема талии и ИМТ были сопоставимы во всех изучаемых группах Killip II, III, IV (р > 0,05). Установлено статистически значимое увеличение риска госпитальной летальности по шкале GRACE по мере прогрессирования ОСН Killip II, Killip III (р < 0,05), Killip IV (р < 0,05).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов ОИМпST в зависимости от степени острой сердечной недостаточности T. Killip

Таким образом, пациенты ОИМпST ОСН с отеком легких были старше, больные с КШ характеризовались наиболее выраженным нарушением гемодинамики и увеличением риска госпитальной летальности по фоне прогрессирования степени ОСН.

Полученные нами данные совпадают с данными исследования GUSTO, изучено 2968 больных ОСН - КШ, определены предикторы летального исхода пациентов. Выявлены критерии неблагоприятного прогноза: пожилой возраст, повторный инфаркт миокарда, нарушение сознания, гипоперфузия тканей, олигурия. КШ характеризуется острым развитием, неадекватной перфузией органов, острым венозным застоем (преднагрузкой).

При оценке биохимических показателей пациентов ОИМпST, в зависимости от степени ОСН, были установлены характерные особенности. Пациенты ОСН Killip IV имели выше значения АСТ (169,00±59,79) ЕД/л, АЛТ (62,23±9,11) ЕД/л, КФК (544,84±211,18) ЕД/л, МВ-КФК (206,23±150,52) ЕД/л, уровень креатинина (115,46±17,30) ммоль/л по сравнению ОСН Killip II АСТ (79,78±8,13) ЕД/л, АЛТ (43,71±2,86) ЕД/л, КФК (302,25±34,91) Ед/л, МВ-КФК (44,10±4,98) Ед/л, креатинин (81,91±2,45) ммоль/л (р<0,05). Уровень тропонина I (21,00±5,54) нг/мл у пациентов КШ больше, чем при отеке легких (5,56±2,37) нг/мл (р < 0,05).

При этом показатели АСТ, АЛТ, КФК, МВ-КФК, уровень креатинина были сопоставимы в группах Killip IV и Killip III АСТ (59,50±9,03) ЕД/л, АЛТ (36,90±5,39) ЕД/л, КФК (176,10±48,04) ЕД/л, МВ-КФК (74,90±42,59) ЕД/л, креатинин (75,80±7,45) ммоль/л (р > 0,05). СКФ у больных Killip IV ниже (60,07±6,85) мл/мин/1,73м², чем у пациентов Killip II (84,74±2,02) мл/мин/1,73м² (р<0,05) и не отличался от ОСН Killip III (73,60±7,69) мл/мин/1,73м² (р > 0,05).

Рассчитана положительная корреляция степени ОСН T. Killip: с шкалой GRACE (r = 0,35, р < 0,05), лабораторными маркерами прогноза на визите госпитализации пациентов в стационар с уровнем GDF-15 (г = 0,30, р < 0,05) и на визите выписке из стационара с значениями ST-2 (r = 0,41, р < 0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что пациенты ОИМпST ОСН Killip IV имеют больше объем повреждения миокарда, на фоне нарушения гемодинамики, снижения СКФ.

Оценка маркеров прогноза в динамике стационарного этапа лечения пациентов ОИМпST является актуальной задачей. Хорошо изучен ряд лабораторных показателей у больных ОИМ, отражающих объем повреждения миокарда, возможность развития сердечной недостаточности, ранних осложнений. Особый интерес представляет маркер ST-2, который изучался у пациентов в общей популяции, у пациентов ССЗ и доказал свою прогностическую значимость. Изучения ST-2 у больных ОИМпST имеет свойства изменяться на фоне прогрессирования ОСН.

При изучении уровня ST-2 у пациентов ОИМпST в зависимости от степени ОСН (рис. 1), получены максимальные значения ST-2 при ОСН Killip IV, что статистически значимо выше по сравнению с группой Killip II (р < 0,05).

Рис. 1. Динамика уровня ST-2 в зависимости от степени ОСН T. Killip

За время стационарного лечения пациенты ОИМ^Т ОСН Kilip II (р < 0,05) и III (р < 0,05) достигали нормальных значений ST-2, а у больных КШ уровень ST-2 сохранялся высоким (р > 0,05). Уровень ST-2 коррелировал на визите 1 (г = 0,23, p < 0,05) и на визите 2 (г = 0,47, p < 0,05) со шкалой GRACE; риском летального исхода в стационаре (г = 0,68, p < 0,05).

Таким образом, уровень ST-2 возможно использовать в качестве маркера прогноза ОСН у пациентов ОИМпST в динамике стационарного лечения. При выписке больные ОИМпST ОСН Killip II и III достигали референтных значений ST-2, а у пациентов Killip IV уровень ST-2 не снижался, что подтверждает наиболее неблагоприятный прогноз.

Одним из лабораторных маркеров, отвечающих увеличением при ишемии миокарда, является GDF-15. Повышение уровня GDF-15 в сыворотке крови выявлено у пациентов при поражении коронарных артерии, остром коронарном синдроме, развитии сердечной недостаточности.

У больных ОИМпST были получены положительные корреляции степени ОСН: с уровнем ST-2 (г = 0,44, p < 0,05), GDF-15 (г = 0,30, p < 0,05) на визите поступления и ST-2 при выписке пациентов из стационара (г = 0,41, p < 0,05). Определена положительная корреляция уровня GDF-15 на визите поступления с визитом выписки больных (г = 0,33, p < 0,05).

На рис. 2 представлена динамика уровня GDF-15 в зависимости от степени ОСН. Пациенты ОСН КММр II имели значения GDF-15 в пределах нормы, с тенденцией к снижению (р > 0,05) в динамике лечения. Уровень GDF-15 при госпитализации пациентов ОСН с отеком легких и КШ выше нормальных значений без тенденции к снижению (р > 0,05) на этапе стационарного лечения больных ОИМпST.

Рис. 2. Динамика уровня GDF-15 в зависимости от степени ОСН Т. КМНр (р > 0,05)

Таким образом, пациенты с острой левожелудочковой недостаточностью имели уровень GDF-15 выше нормальных значений в первые сутки ОИМпST без тенденции к снижению за время госпитального лечения, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

По данным литературы, в оценке прогноза пациентов ОИМ важно комплексное изучение клинических, лабораторных и инструментальных критериев. ОСН является ранним осложнением ОИМ и на фоне прогрессирования определяет исход заболевания. Основными факторами, влияющими на летальность пациентов ОИМ, являются возраст пациента, признаки тканевой гипоперфузии, гипоксическое повреждение мозга и функция ЛЖ [14].

Исследование ЭХОКГ позволяет подтвердить диагноз инфаркта миокарда, оценить размер зоны инфаркта и жизнеспособность миокарда, выявить механические осложнения, определить степень риска. Острая ишемия приводит к нарушению локальной сократимости миокарда в зоне инфарктзависимой артерии, с дальнейшим развитием акинезии и дискинезии. По данным ЭХОКГ в течение 24-48 ч и даже нескольких дней происходит восстановление сократительной способности миокарда, определение реперфузированных сегментов или расширения зоны инфаркта. Так, стойкая акинезия не всегда может свидетельствовать о недостаточной реперфузионной терапии. У пациентов после ЧКВ систолическая деформация может быть снижена, а постсистолическая - повышена. Наблюдается нарушение расслабления ишемизированных миокардиальных сегментов, в результате чего физиологические ранние диастолические истончение и удлинение замещаются постсистолическими утолщением и укорочением. Так, наличие локальной деформации миокарда и ее скорости используют в качестве маркера острой ишемии.

Таблица 2. Данные ЭХОКГ у пациентов ОИМпST в зависимости от степени острой сердечной недостаточности Т. КММр