Терапевтическая тактика при преждевременной эякуляции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапевтическая тактика при преждевременной эякуляции

Кибрик Н.Д., Прокопенко Ю.П.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, филиал ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия

Резюме

В статье рассматриваются современные взгляды на этиологию и терапию преждевременной эякуляции. Даются основные понятия комплексного применения медикаментозного и психотерапевтического лечения данного расстройства. Несмотря на разделение причин преждевременной эякуляции на психогенные и органические (или являющиеся симптомом определенных соматических заболеваний), предлагается комплексный подход к терапии.

Ключевые слова: преждевременная эякуляция, ускоренное семяизвержение, преждевременное семяизвержение, сексуальные расстройства, сексуальные расстройства у мужчин, антидепрессанты, внутрикавернозные инъекции, психотерапия, супружеская секс-терапия.

Abstract

Therapeutic Tactics in Premature Ejaculation

Kibrik N., Prokopenko Yu.

Moscow Research Institute of Psychiatry - Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology Named after V. Serbian" Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

In the article, there are considered modern views on the etiology and therapy of premature ejaculation. There are given the basic concepts of complex use of medicamentous and psychotherapeutic treatment of this disorder. Despite the division of the causes of premature ejaculation into psychogenic ones and those caused by somatic reasons (or a symptom of a certain somatic disease), the integrated approach to therapy is proposed.

Keywords: premature ejaculation, accelerated ejaculation, sexual disorders, sexual disorders in men, antidepressants, intra-cavernous injections, psychotherapy, marital sex therapy.

Временные рамки длительности эрекции при сексуальном контакте стали объектом исследований около 200 лет назад [10]. До этого проблемы интимной жизни и мужской плодовитости в основном касались особенностей эрекции и частоты половых отправлений. Однако доста-точно быстро длительность периода фрикций стала поводом для оценки «мужской силы». Чуть позже времени достижения эякуляции стали придавать и социальный смысл: длительность полового акта стала оцениваться с точки зрения заботы мужчины о сексуальных потребностях женщины, а в последние десятилетия - и как требование к предоставлению оргазма партнерше.

Таким образом, несмотря на отсутствие негативного влияния на состояние здоровья мужчины, преждевременная эякуляция получила статус социально значимого состояния, требующего определенной терапии. В то же время нередко преждевременная эякуляция рассматривается как показатель пренебрежения интересами женщин, но не как заболевание. Несоответствие сексуальных показателей официальным или неофициальным запросам макро- и микросоциума снижает самооценку пациента и качество жизни как самого мужчины, так и партнерской пары.

Отмечено также, что психогенная преждевременная эякуляция в большинстве случаев развивается у мужчин с определенными чертами характера: тревожностью, мнительностью, склонностью к «самокопанию», паническим реакциям и др. [3].

Преждевременная эякуляция в настоящее время считается наиболее распространенной сексологической жалобой у пациентов сексологов и урологов [16]. терапевтическая тактика преждевременная эякуляция

В США распространенность преждевременной эякуляции составляет 31% среди мужчин 18-59 лет, по данным Национального исследования здоровья и социальной жизни (National Health and Social Life Survey). По данным мультинационального исследования частоты преждевременной эякуляции, проведенного в 29 странах мира, распространенность преждевременной эякуляции составила 20-30% среди мужчин 40-80 лет [14].

Однако, согласно тому же исследованию, за медицинской помощью обращаются не более 9% мужчин. Причины такой низкой обращаемости исследователи видят в неуверенности пациентов в наличии эффективной помощи, снижении самооценки в случае признания у себя этого расстройства. Также упоминается о том, что значительная часть этих случаев не может быть объективно расценена как настоящая преждевременная эякуляция и одновременно невозможно оценить число мужчин, которые не обращаются за помощью по этому поводу [8, 14].

Нечеткость критериев оценки приводит к невозможности выработки единой тактики терапии преждевременной эякуляции и даже к неясности в оценке статистических показателей [14].

Так, первое определение было дано W. Masters, V. Johnson (1970): «преждевременная эякуляция - невозможность задержать эякуляцию на время, необходимое для достижения партнершей оргазма, примерно в половине случаев половых актов». Безапелляционность определения привела к преувеличению значимости преждевременной эякуляции как почти исключительной причины женской аноргазмии [15].

Х.С. Каплан [12] определила преждевременную эякуляцию как первичную проблему произвольного контроля над временем эякуляции.

В DSM-IV-TR преждевременная эякуляция определяется как «постоянная или периодическая эякуляция, при предшествующей минимальной стимуляции, или вскоре после пенетрации и до того, как партнер пожелает это. Клиницист должен учитывать факторы, влияющие на про-должительность фазы возбуждения, такие как возраст, новый сексуальный партнер или ситуация и недавняя частота половой активности».

Согласно МКБ-10, преждевременная эякуляция - это неспособность задержать эякуляцию достаточно для получения наслаждения от секса, которая проявляется в виде одной из следующих ситуаций: эякуляция происходит до или очень быстро после начала полового акта (в количественном отношении: до или в течение 15 секунд после начала); эякуляция происходит при отсутствии эрекции, достаточной для проведения полового акта.

Определение 2-й Международной консультации по сексуальной и эректильной дисфункции: преждевременная эякуляция - это эякуляция при минимальной стимуляции и ранее желаемого, до или вскоре после пенетрации, которая вызывает беспокойство или дистресс и которая недостаточно контролируется или не контролируется вообще.

Определение Международного общества сексуальной медицины (ISSM): преждевременная эякуляция - это мужская сексуальная дисфункция, характеризующаяся эякуляцией, которая всегда или почти всегда происходит до или в течение 1 минуты после вагинальной пенетрации; неспособностью удлинения времени эякуляции во всех или почти во всех случаях вагинальной пенетрации; негативными персональными последствиями, такими как дистресс, беспокойство, неудовлетворенность и/или избегание сексуальных отношений [18].

Таким образом, все определения включают в себя три основных критерия: длительность периода фрикций ниже ожидаемой; недостаточное сексуальное удовлетворение хотя бы одного партнера; невозможность контроля за временем семяизвержения.

Однако в оценке наличия/отсутствия преждевременной эякуляции присутствуют как неопределенность временных и тактильных параметров («минимальная... стимуляция», «сразу после... пенетрации», «...вагинальной пенетрации.», не принимается во внимание ejaculatio ante portas, а также эякуляция на фоне петтинга), так и субъективный фактор - влияние запросов, оценок и сексуального здоровья партнерши.

Кроме того, к случаям преждевременной эякуляции, как правило, относят также те, при которых эякуляция происходит далеко не сразу после пенетрации (и не всегда имеется в виду именно вагинальная пе- нетрация), но для самого пациента или его партнерши ее длительность субъективно недостаточна для позитивной оценки с точки зрения собственных представлений, требований социума или любого из партнеров. Таким образом, к физиологической функции предъявляются социальные запросы, а также субъективная оценка со стороны партнерши.

Тем не менее существует достаточно большое число случаев, в которых факт преждевременной эякуляции не вызывает сомнений, например, ejaculatio ante portas (семяизвержение, происходящее до имиссии или в первые секунды периода фрикций).

Для практических целей среди случаев преждевременной эякуляции необходимо четко различать ситуативные и болезненные варианты. Дифференциально-диагностические критерии упоминаются как в DSM-IV, так и в МКБ-10. Исключают болезненную суть преждевременной эякуляции такие факторы, как употребление алкоголя или медикаментов; сильно возбуждающие обстоятельства, обусловленные новым партнером или ситуацией; и низкая частота половой активности.

К подобным относятся случаи, в которых сама ситуация близости является фактором, укорачивающим период фрикций: длительность полового воздержания для данного мужчины, активность партнерши, исходный уровень полового возбуждения мужчины, алкоголизация, использование презерватива и др. [4]. Нередко пациент предъявляет жалобы на преждевременную эякуляцию с одной из нескольких партнерш, в то время как с другими длительность сношения не вызывает дискомфорта у обоих партнеров. В подобных случаях терапия сводится к разъяснению физиологических основ сексуального поведения, выработке определенной тактики интимного общения. В то же время часть подобных ситуативных случаев преждевременной эякуляции может привести к развитию синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, в рамках которого именно ускоренное семяизвержение является основным моментом невротизации [7].

Преждевременную эякуляцию подразделяют на психогенную (первичную и вторичную) и в качестве симптома различных органических расстройств и заболеваний - урологических, неврологических, в рамках алкоголизма и/или наркомании. Однако, как показывает практика, к моменту обращения за медицинской помощью четкого разграничения на психогенные и органические расстройства не выявляют, речь идет лишь о том, какие нарушения появились в начале заболевания, а какие присоединились впоследствии.

В историческом плане этиология преждевременной эякуляции рассматривалась как в варианте чисто органическом - и основной терапией являлось прижигание семенного бугорка; так и в варианте чисто психогенном - и терапия сводилась к выявлению связи между детскими сексуальными травмами и длительностью периода фрикций. В первой половине ХХ века преобладал психосоматический взгляд на этиологию преждевременной эякуляции, а во второй половине ХХ века рассматривались поведенческие расстройства, связанные с первым индивидуальным сексуальным опытом [9].

Однако современные взгляды на этиологию и патогенез расстройства позволяют принимать во внимание оба фактора, что отражается на построении сочетанной терапии и повышении эффективности лечения. В настоящее время наблюдается преобладание взглядов на этиологию и, соответственно, на терапию преждевременной эякуляции как на состояние, связанное с нарушением обмена веществ, в частности, метаболизма серотонина [11].

Современные теории преждевременной эякуляции включают в себя три возможные причины заболевания: психические, органические, фармакологические (связанные с приемом различных лекарственных препаратов - психотропных, гипотензивных, кардиологических и др.).

Подавляющее большинство случаев органической преждевременной эякуляции осложняются развитием невротических/депрессивных состояний. Это связано с высокой социальной значимостью данного состояния - в макросоциуме распространено мнение, что период фрик-ций «обязан» быть длительным и подчиняться контролю со стороны мужчины; в микросоциуме партнерской пары такие же требования может предъявлять партнерша. Более того, длительность периода фрикций нередко напрямую связывают с «мужской силой» как социальным показателем.

На фоне уже упомянутых особенностей характера (тревожность, психастеничность, мнительность и др.) у мужчин быстро развиваются

психические изменения, связанные с регулярными или даже с однократным случаем преждевременной эякуляции, что затрудняет проведение терапии как самого расстройства, так и нормализации психического состояния пациента.

Эффективный подход к выбору терапии преждевременной эякуляции обычно комплексный, включающий в себя разносторонние воздействия медикаментозного, психотерапевтического, физиотерапевтического характера.

Медикаментозное воздействие:

¦ психотропные препараты, замедляющие нарастание процессов возбуждения в области гениталий:

¦ трициклические антидепрессанты;

¦ селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);

¦ бензодиазепины;

¦ допаминовые антагонисты.

Местное воздействие:

¦ использование анальгезирующих веществ, снижающих чувствительность основных эрогенных зон мужчины;

¦ внутрикавернозное введение специфических препаратов, способствующих продлению эрекции даже при ускоренном семяизвержении;

¦ введение гиалуроновой кислоты в уздечку пениса [13].

Психотерапевтическое воздействие:

¦ психотерапия исходной причины, вызывающей ускорение;

¦ психотерапия психологической реакции мужчины на факт наличия у него преждевременной эякуляции;

¦ психотерапия сопутствующих астенических, невротических/аффективных, депрессивных расстройств;

¦ супружеская секс-терапия взаимоотношений между партнерами и их отношения к наличию преждевременной эякуляции; снятия убежденности в сексуальной несостоятельности; обучение заместительным приемам интимных отношений; разработка индивидуальных вариантов осуществления коитуса и т. д.;

¦ использование принципов восточных взглядов на интимные отношения, снижение значимости длительности периода фрикций для достижения оргазма и удовлетворения обоими партнерами [5].

В настоящее время все большее распространение получают комплексные методики терапии преждевременной эякуляции, включающие в себя как медикаментозные, так и психотерапевтические подходы.

У каждой группы терапевтического воздействия имеются ограничения.

Использование антидепрессантов основано на одном из их побочных эффектов. При этом как прямое действие, так и другие побочные продолжают действовать. Это может приводить к астенизации, снижению либидо, головокружению, приапизму, гинекомастии и пр. Однако подобные препараты регулярно появляются на медицинском рынке, например, примаксетин, являющийся обычным дапоксетином [11].

Использование местноанестезирующих препаратов имеет свои ограничения, поскольку далеко не все варианты преждевременной эякуляции зависят от чрезмерной чувствительности головки пениса.

В погоне за результатом пациенты (и даже врачи) увеличивают дозировку наносимого вещества, что, в конце концов, приводит к ухудшению эрекции за счет как слабой местной импульсации, так и психологически обоснованного снижения ощущений от пениса во время нарастающего сексуального возбуждения [6].

Внутрикавернозная терапия для вазодилатации и продления эрекции проводится препаратами различных групп: вазодилататоры (папаверин), простагландины (алпростадил), альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и др. [17]. Сами по себе инъекции в пенис в связи с болезненностью процедуры для многих мужчин являются тяжелой психологической проблемой. Кроме того, все вводимые препараты, выполняя свое основное действие, проявляют обычные побочные действия. К наиболее выраженным негативным эффектам относятся резкое снижение артериального давления, головокружение, аритмия, спазмы церебральных артерий, их тромбоз, приступы стенокардии и др. Поэтому внутрикавернозные инъекции имеют весьма ограниченную область применения.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа также используются для пролонгации эрекции. Действие связывают со снижением симпатического тонуса, а также со снижением чувствительности головки пениса при выраженной эрекции. Кроме того, в психологическом плане отмечается снижение тревожности по поводу быстрого окончания коитуса у мужчин, которые при использовании медикаментов уверены в достаточной длительности эффективной эрекции [3]. Хотя последнее утверждение видится достаточно спорным.

Психотерапевтические методы терапии преждевременной эякуляции характеризуются, как и все подобные подходы, длительностью и выраженной индивидуальностью применения.

Подход к проблеме преждевременной эякуляции как чисто психологической нередко приводит к несовпадению взглядов и установок терапевта с наличием физиологических расстройств у пациента - как исходных, так и вторичных, развивающихся на фоне имеющихся особенностей эякуляции, снижения самооценки, реакции партнерши и др. Поэтому часть пациентов самовольно преждевременно прекращают курс лечения, не достигая ожидаемого результата в короткие сроки.

Однако в подавляющем большинстве случаев преждевременной эякуляции выявляются различные психологические реакции, которые могут быть как причиной сокращения периода фрикций, так и чаще осложнением ускоренного семяизвержения [1]. Развивающиеся обсессив- но-фобические расстройства, в первую очередь, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобия, нарушают интимное поведение мужчины на всех этапах межполового общения - от избегания знакомства с женщинами до нарушений эрекции до и во время коитуса. Это отражается на снижении качества жизни как самого мужчины, так и существующей постоянной интимной пары.

В структуре психических расстройств, сопутствующих или осложняющих преждевременную эякуляцию, на первом месте стоят невротические, реже - депрессивные расстройства.

Поэтому психотерапия сопутствующих невротических, аффективных расстройств, депрессий, супружеской дисгармонии и других психических и психологических (в том числе и партнерских) расстройств эффективна как вспомогательный терапевтический фактор, так и в виде монотерапии в случаях отсутствия органических причин преждевременной эякуляции.

В большинстве случаев используется сочетание психотерапии пациента и (при наличии) супружеской пары с медикаментозной поддержкой. Нередко психотерапевтическая и даже медикаментозная поддержка требуется и партнерше. В каждом отдельном случае соотношение медикаментозного и психотерапевтического компонентов определяется индивидуально, в зависимости от выраженности аффективных и идеаторных симптомов.

Выбор и применение психотропных препаратов проводится в соответствии с клиникой выявленных психических расстройств и не отличается от терапии психического заболевания, не связанного с сексуальными жалобами. В то же время большой проблемой и ограничением психотропной терапии является почти неизбежное негативное влияние препаратов (в первую очередь антидепрессантов) на выраженность либидо. Попытки подбора препаратов и их дозировок не всегда бывают эффективными. Это влияние в некоторой мере можно нивелировать проведением психотерапии пациента/пары и стабилизации ее сексуальной активности на уровне петтинга в рамках супружеской секс-терапии [2].

Психотерапевтические воздействия направлены, в первую очередь, на снижение остроты переживания «сексуальной неполноценности», снятие негативной оценки и самооценки в связи с невозможностью удовлетворить партнершу нормативным половым актом. Само состояние преждевременной эякуляции аффективно значимо, что в большинстве случаев придает чрезмерную значимость эрекции для близости как таковой и для достижения оргазма партнершей. В подавляющем большинстве случаев пациента или супружескую пару необходимо обучать техникам заместительной сексуальной активности [2].

Психотерапевтическое повышение уровня самооценки необходимо как в случаях чисто психогенного расстройства, так и в комплексе с медикаментозными усилиями врача. Даже при успешном лечении заболевания, в структуру которого входит преждевременная эякуляция, и купировании последнего привычная последовательность событий интимной встречи, а также стереотипные представления о своих возможностях и запросах партнерши (или женщин как таковых) значительно тормозят нормализацию физиологической функции.

Ситуация усугубляется тем, что психогенная преждевременная эякуляция в большинстве случаев развивается у мужчин с определенными чертами характера: тревожностью, мнительностью, склонностью к «самокопанию», паническим реакциям. Риск негативной оценки лечения и происходящих изменений повышен, что требует психотерапевтического сопровождения пациента нередко в течение длительного времени на фоне объективно нормализовавшейся половой жизни.

Отдельной задачей является стабилизация партнерских отношений. Секс как единственная парная физиологическая функция не может осуществляться односторонне - ни в рамках нормы, ни при наличии любой патологии. Поэтому партнерше в стабильной паре принадлежит неоценимая роль в беспрепятственном и эффективном осуществлении интимных отношений. Привлечение ее в качестве со-терапевта, обучение заместительным вариантам секса, раскрытие ее сексуального потенциала может служить неоценимым подспорьем для стабилизации психического состояния пациента, снижения его тревожности, переключения с попыток гиперконтроля за качеством акта на эмоциональное содержание интимного контакта.

Особое значение приобретает психотерапевтический компонент комплексной терапии преждевременной эякуляции в случаях, когда состояние замедленно поддается коррекции. Необходимо проводить работу сразу в нескольких направлениях: поддержка веры в прогрессирование выздоровления; коррекция взглядов на представление о «правильном» коитусе; улучшение межличностных отношений в паре; супружеская секс-терапия; обучение заместительным формам интимного общения; профилактика/терапия невротизации/депрессии и др.

Таким образом, в настоящее время в терапии преждевременной эякуляции преобладает комплексный подход, в котором удельный вес медикаментозной терапии и психотерапевтических техник меняется в зависимости от этиологии расстройства, личностных характеристик пациента и особенностей межличностных отношений в паре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gross S. (1887) Practical Treatise on Impotence and Sterility. Edinburgh YJ Pentland.

2. Kocharyan G.S. (2012) Rasstroystva eyakulyatsii i ih lechenie [Ejaculation disorders and their treatment]. H.: Vid-vo VIrovets A. P. «Apostrof», 328 p. (in Russian)

3. Shabsigh R. (2006) Diagnosing premature ejaculation: a review. J Sex Med., vol. 3(4), pp. 318-23.

4. Lauman E.O., Nicolosi A., Glasser D.B. and al. (2005) Sexual Problems among women and man aged 40-80 y: Prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes Bechaviors. Int. J. Impot. Res., vol. 17, pp. 39-57.

5. Buvat J., Tesfaye F., Rothman M., & al. (2009) Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation: Results from a Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Trial in 22 Countries. Eur Urol, vol. 55(4), pp. 957-68.

6. Masters W.H., Johnson V.E. (1970) Premature ejaculation. Human Sexual Inadequacy. Boston MA: Little, Brown and Co.

7. Kaplan H. (1983) The evaluation of sexual disorders: Psychological and medical aspects. New York, NY: Taylor Francis.

8. (2003) WHO 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction - Consensus Committee on Premature Ejaculation. Paris, France.

9. Prokopenko Yu.P. (2014) Uskorennoe semyaizverzhenie [Premature ejaculation]. Seksologiya: uchebno-metodicheskiy kompleks [Sexology: educational complex]. SNOU VPO «Gumanitarno- ekonomicheskiy i tehnologicheskiy institut», M., 162 p.

10. (2000) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington. DC: American Psychiatric Association.

11. Chia S. (2002) Management of premature ejaculation - a comparison of treatment outcome in patients with and without erectile dysfunction. Int J Androl., vol. 25(5), pp. 301-305.

12. Hellstrom W.J., Gittelman M., Althof S. (2004) Dapoxetine HCl for the treatment of premature ejaculation: a phase II, randomized, double-blind, placebo controlled study. J Sex Med., vol. l (Suppl 1), pp. 59-97.

13. Kim J.J., Kwak T.I., Jeon B.G., Cheon J., Moon D.G. (2004) Effects of glans penis augmentation using hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res., vol. 16(6), pp. 547-551.

14. Prokopenko Yu.P., Kibrik N.D. (2009) Vostochnyie metodyi v terapii erektilnoy disfunktsii [Eastern methods in the therapy of erectile dysfunction]. Andrologiya i genit. hirurgiya [Andrology and genital surgery], no 3, pp. 19-23.

15. Atikeler M.K., Gecit I., Senol F.A. (2002) Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejaculation. Andrologia., vol. 34(6), pp. 356-9.

16. McMahon Chris G. (2007) Premature ejaculation. Indian Journal of Urology, vol. 23(2), pp. 97-108.

17. Arkus M.L., Kibrik N.D., Prokopenko Yu.P. (2011) Lechenie obsessivno-fobicheskih rasstroystv seksualnogo soderzhaniya [Treatment of sexual obsessive-phobic disorders]. Sotsialnaya i klinicheskayapsihiatriya tomXXI [Social and clinical psychiatry, volume XXI], vol. 2, s. 89-92.

18. Kibrik N.D., Prokopenko Yu.P. (2015) Supruzheskaya seks-terapiya [Marital sex therapy]. Izd. ABV, 224 p. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru