Предоперационная оценка риска развития осложнений на основании диагностики дисплазии соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тверской ГМУМинздрава России

Иванов Ю.Н., Короленко М.К., Чирков Р.Н., Шишкин Н.В.

У больных с дисплазией соединительной ткани в связи с высоким риском развития у них послеоперационных осложнений изучалась взаимосвязь качественных и количественных параметров ряда биохимических показателей сыворотки крови. Для предоперационного выявления дисплазии соединительной ткани было использовано определение уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови пациента, при этом все исследования проводились одномоментно и однократно в ходе обычного предоперационного обследования. Авторами был выявлен феномен разнонаправленного изменения стабильных клинико-биохимических показателей крови. Данный феномен характерен только для выраженного диспластического процесса в организме. Предложенная методика может быть внесена в стандартное предоперационное обследование пациента по программе обязательного медицинского страхования, так как эти биохимические показатели могут применяться анестезиологами для оценки предоперационного риска. Для предотвращения технических ошибок исключается использование численных диагностических критериев - оценивается направленность изменений пяти показателей в сравнении со среднепопуляционными значениями для данной возрастной группы, полученными на аналогичном лабораторном оборудовании. Исследование проводится с использованием готовых заводских лабораторных тест-систем, что снижает риск ошибочно завышенного или ошибочно заниженного результата анализа.

Биохимическое исследование сыворотки крови было проведено на базе Клиникодиагностической лаборатории «Клиника и поликлиника ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России» г. Твери (лицензия № ФС-69-01-000780 от 23.04.2015). Был использован двойной слепой метод (double-blind).

Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе были отобраны 108 подростков в возрасте 14-17 лет с ювенильным остеохондрозом как одним из наиболее частых проявлений диспластического процесса в соединительной ткани, требующим планового оперативного вмешательства. Утром перед операцией проводился забор венозной крови для биохимического исследования. Для каждой единицы наблюдения был определен уровень щелочной фосфотазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов, С- терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа (Cross Laps), матриксной металлопротеиназы I, матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови [10]. В ходе послеоперационного наблюдения были сформированы две выровненные по полу и возрасту группы детей: основная группа (rn=32), в которой возникли осложнения послеоперационного периода (длительное течение болевого синдрома, наличие выраженного отека мягких тканей, длительная температурная реакция, увеличение срока послеоперационного пребывания в стационаре^, и контрольная группа, в которой осложнений не было (n2=32). Была проведена статистическая обработка с использованием программы Statistica 10.0 и выделено решающее правило для выявления пациентов с дисплазией соединительной ткани и с осложненным течением послеоперационного периода.

На втором этапе обследования было проведено изучение уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови пациентов в возрасте 18-35 лет, нуждающихся в плановом оперативном вмешательстве на органах брюшной полости (пз=146). Полученные данные были сопоставлены с результатами лечения через месяц после операции. Оценка значимости различий проводилась с помощью точного метода Фишера и критерия Розенбаума для малых групп наблюдения [11].

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе первого этапа обследования было выявлено, что для пациентов основной группы было характерно наличие отклонений от среднепопуляционных значений уровня щелочной терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови (рис. 1).

Рис. 1 Медиана уровня исследованных биохимических показателей в сыворотке крови с указанием 95%-ных доверительных интервалов для пациентов основной и контрольной групп (с указанием коридора среднепопуляционных значений)

Уровень щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови в контрольной группе не выходил за пределы коридора среднепопуляционных значений.

Учитывая, что все показатели, имеющие отличия от среднепопуляционных значений, свидетельствуют о нарушении обменных и метаболических процессов в соединительной ткани, нами был сделан вывод о наличии в основной группе обследованных больных выраженных проявлений дисплазии соединительной ткани, что объясняет возникновение в основной группе послеоперационных осложнений. Однако нам не удалось получить критические значения уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови для диагностики дисплазии соединительной ткани (можно говорить только о тенденции отклонения от коридора среднепопуляционных значений для пациентов определенного пола и возраста) при использовании одних и тех же наборов реактивов и лабораторного оборудования.

На основании изложенного было сформировано следующее диагностическое правило: при заборе одной утренней порции крови за сутки до планируемой операции проводят сравнение полученных данных со среднепопуляционными значениями для данной возрастной группы, полученными на аналогичном лабораторном оборудовании; при наличии сочетанного повышения уровня щелочной фосфатазы, уровня сиаловых кислот, уровня фибриногена, уровня магния эритроцитов и при наличии снижения уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови пациента выявляют дисплазию соединительной ткани, в ином случае наличие дисплазии соединительной ткани не является подтвержденным. Подана заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2019123976 от 30.07.2019.

На втором этапе исследования была проведена проверка эффективности разработанного диагностического правила на пациентах старшего возраста с иными нозологическими формами. Под наблюдением находились 146 человек обоего пола 18-35 лет, поступивших на плановое оперативное лечение в ГУЗ ОКБ г. Твери и в ГБУЗ МО Талдомская ЦРБ. По структуре оперативных вмешательств пациенты распределились следующим образом: грыжесечение было проведено у 54 пациентов (36,99%), лапароскопическая холецистэктомия - у 32 пациентов (21,92%), комбинированная флебэктомия - у 32 пациентов (21,92%), операции на коже и мягких тканях - у 25 пациентов (17,12%), проктологические операции были выполнены 3 пациентам (2,05%). Эта структура соответствует усредненной годовой структуре плановых оперативных вмешательств в данных лечебных учреждениях.

За сутки до операции у каждого пациента был проведен забор венозной крови. Был использован двойной слепой метод (double-blind). Биохимическое исследование проводилось на базе третьего лечебного учреждения (клиника ФГОУ ВО ТГМУ МЗ РФ). При анализе результатов оперативного вмешательства у 27 (18,49%) пациентов были выявлены интраоперационные осложнения, отраженные в протоколе операции (расслоение сшиваемых тканей и прорезывание швов в ходе операции - 15 (10,27%) пациентов, массивное кровотечение при повреждении атипично расположенных сосудов - 7 (4,49%) пациентов, наличие выраженного спаечного процесса - 5 (3,42%) пациентов). Пациенты с нагноением в области операционной раны в исследовании не рассматривались. У 56 (38,36%) пациентов были выявлены осложнения послеоперационного периода: несостоятельность швов - у 12 (8,22%) пациентов, формирование келоидного рубца - у 37 (25,34%) пациентов, выраженный длительный болевой синдром - у 7 (4,79%) пациентов. Учитывая, что осложнения у одного пациента, как правило, возникали и в ходе самой операции, и в послеоперационном периоде, из 146 человек, находившихся под нашим наблюдением, осложнения были выявлены почти у каждого третьего пациента (39,73%).

Результаты соответствия биохимических анализов пациентов, обследованных на втором этапе, разработанному диагностическому правилу представлены в таблице. Из представленных данных видно, что у пациентов, не имевших осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде, были выявлены единичные разнонаправленные изменения уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1 -го типа в сыворотке крови, которые лишь частично соответствовали разработанному нами диагностическому правилу. У подавляющего большинства пациентов с осложнениями биохимические показатели соответствовали диагностическому правилу при уровне достоверности p<0,001.

Соответствие уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови пациентов, обследованных на втором этапе, разработанному диагностическому правилу (абс.,%)

осложнение диагностика дисплазия

Приведем пример реализации заявленной методики. Пациентка в возрасте 34 лет поступила на плановое оперативное лечение - лапароскопическую холецистэктомию. В ходе осмотра при поступлении пациентки были выявлены возможные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (отсутствие клинического опыта в диагностике дисплазии соединительной ткани не позволило врачу приемного отделения дать однозначное заключение). За сутки до операции в рамках предоперационной подготовки было проведено определение уровня щелочной фосфатазы (644,51 Е/л), сиаловых кислот (3,46 ммоль/л), фибриногена (2,66 г/л), магния эритроцитов (7,25 ммоль/л) и уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа (1,72 ммоль/л) в сыворотке крови. Выявлено соответствие диагностическому правилу и сделано заключение о наличии у пациентки дисплазии соединительной ткани. Полученные результаты биохимических анализов крови послужили для лечащего врача предупреждающим фактором возможных осложнений в виде травматизации сосудов при рассыпном типе кровоснабжения, несостоятельности тканей при клипировании, а также развития спаечного процесса в брюшной полости. В ходе операции прогноз подтвердился. В послеоперационном периоде назначена противорубцовая терапия. При выписке осложнений нет, прогноз благоприятный.

Заключение

Таким образом, впервые для предоперационного выявления дисплазии соединительной ткани применяются такие рутинные исследования, как определение уровня щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов и уровня С- терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа в сыворотке крови пациента, при этом все исследования проводятся одномоментно и однократно в ходе обычного предоперационного обследования. Впервые используется феномен разнонаправленного изменения стабильных клинико-биохимических показателей крови. Данный феномен характерен только для выраженного диспластического процесса в организме. Предложенная методика может быть внесена в стандартное предоперационное обследование пациента по программе ОМС, поскольку все биохимические показатели применяются анестезиологами для оценки предоперационного риска. Для предотвращения технических ошибок исключается использование численных диагностических критериев - оценивается направленность изменений пяти показателей в сравнении со среднепопуляционными значениями для данной возрастной группы, полученными на аналогичном лабораторном оборудовании. Исследование проводится с использованием готовых заводских лабораторных тест-систем, что снижает риск ошибочно завышенного или ошибочно заниженного результата анализа. Планируется дальнейшее изучение мощности методики на большем количестве единиц наблюдения.

Список литературы

1. Казарян А.М., Акопов А.Л., Росок Б., Постриганова Н.Д., Эдвин Б. Российская редакция классификации осложнений в хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. № 2. С. 86-91.

2. Мурга В.В., Иванов Ю.Н., Аринчев Р.С., Рыбакова М.В., Жуков С.В. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5. URL: http://science- education.m/ru/artide/view?id=26747 (дата обращения: 21.10.2019).

3. Губов Ю.П., Рыбачков В.В., Бландинский В.Ф., Соколов С.В., Садижов Н.М. Клинические аспекты синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани при грыжах передней брюшной стенки // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 1-1. URL: http://sdence-education.m/ru/artide/view?id=17863 (дата обращения: 21.10.2019).

4. Качество жизни пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани через десять лет после хирургического лечения / Мурга В.В., Иванов Ю.Н., Аринчев Р.С., Рыбакова М.В., Жуков С.В. // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18. № 2. С. 314-317.

5. Мурга В.В. Обоснование выбора методов диагностики и хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний костно-мышечной системы у детей на фоне дисплазии соединительной ткани: дис.... докт. мед. наук. Тверь, 2018. 272 с.

6. Басова Л.А., Карякина О.Е., Мартынова Н.А., Кочорова Л.В. Прогнозирование послеоперационных осложнений на основе нейросетевых технологий // Вестник новых медицинских технологий. 2015. № 4. С. 117-121.

7. Шабалов Н.П., Арсентьев В.Г. Способ выявления дисплазии соединительной ткани у детей // Патент на изобретение № 2639820 от 24.06.2016.

8. Мурга В.В., Аринчев Р.С., Жуков С.В. Возрастная динамика диагностической ценности данных объективного осмотра для оценки риска развития осложнений при лечении хирургической патологии у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. № 7. С. 89-91.

9. Способ диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных женщин // Патент на изобретение № 2493768 от 04.06.2012.

10. Wang H., Xie J., Wu W. A novel mutation of cartilage oligomeric matrix protein gene underlies multiple epiphyseal dysplasia. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2013. Vol. 30. №3. Р. 322-325.

11. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознания патологических процессов. Л., 1978. 296 с.

Размещено на Allbest.ru