Клинические аспекты плоскостопия с укорочением ахиллова сухожилия у детей и подростков

Затравкина Т.Ю., Рубашкин С.А., Дохов М.М., Ульянов В.Ю.

НИИТОН Саратовский государственный медицинский университет

Целями исследования были описание диагностического алгоритма и изучение клинических особенностей у детей и подростков с плоскостопием в сочетании с укорочением ахиллова сухожилия. Объектом исследования явились 78 детей и подростков в возрасте от 7 до 14 лет, обследованных по диагностическому алгоритму, в который входили опрос, осмотр и рентгенография стоп в прямой и боковой проекциях с нагрузкой весом тела, видеозапись походки пациентов (без обуви) для проведения клинического анализа ходьбы. У 35% пациентов, обратившихся с жалобами на «плоскую стопу», была выявлена указанная деформация. Ведущими клиническими факторами явились контрактура икроножной мышцы (ограничение дорзифлексии голеностопного сустава) в сочетании со снижением высоты подсводного пространства, жалобы на болевой синдром, утомляемость при ходьбе и физических нагрузках, нарушения походки. Выраженных различий рентгенометрических показателей между пациентами с плоскостопием и плоской стопой на фоне укорочения ахиллова сухожилия выявлено не было. Плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия - часто встречающееся у детей дошкольного и школьного возраста состояние, при котором уплощение арки продольного свода стопы сочетается с контрактурой голеностопного сустава, обусловленной укорочением ахиллова сухожилия, приводящим к развитию нарушений походки, болевому синдрому.

Ключевые слова: плоскостопие, укорочение ахиллова сухожилия, дети, подростки, алгоритм.

CLINICAL ASPECTS OF FLAT FEET WITH SHORT ACHILLES TENDON IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Zatravkina T.Y., Rubashkin S.A., Dokhov M.M., Ulyanov V.Y.

Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery

The objective of this research was the description of the diagnostic algorithm and investigation of the the clinical features in children and adolescents with flatfoot with short Achilles tendon. The object of the study was 78 children and adolescents aged 7 to 14 years, examined according to the diagnostic algorithm, which included a survey, examination, frontal and lateral feet X-ray, patient's gait videotapes (without shoes) for clinical analysis of walking. This deformity was found in 35% of patients who complained of a «flat foot». The leading clinical factors of the factor were contracture of the gastrocnemius muscle (limitating of ankle dorsiflexion) in combination with a decrease in the height of the medial longitudinal foot arch, complaints of pain syndrome, fatigue during walking and physical exertion, and gait disturbances. There were no pronounced different radiometric parameters between patients with hypermobile flat feet and flat feet with Achilles tendon shortening. Flat feet with shortening of the Achilles tendon is a condition common in children of preschool and school age, in which the flattening of the arch of the longitudinal arch of the foot is combined with contracture of the ankle joint caused by shortening of the Achilles tendon, leading to the development of gait disturbances, pain syndrome.

Keywords: flat feet, Achilles tendon shortening, children, adolescents, algorithm.

Введение

Плоскостопие было и остается актуальной проблемой в практике детских ортопедов, несмотря на множество исследований, посвященных его изучению. Существует мнение, что из широкого круга состояний, проявляющихся уплощением стопы, следует выделить плоскостопие, сочетающееся с укорочением ахиллова сухожилия (ПУАС), впервые описанное R.I. Harris и T. Beath в 1948 г. как «гипермобильная стопа с укорочением ахиллова сухожилия» [1-4]. Отличие этой деформации стопы от других видов плоскостопия состоит в том, что снижение высоты подсводного пространства возникает в результате миогенной контрактуры голеностопного сустава, вызванной укорочением трехглавой мышцы голени. Ограничение амплитуды движения в голеностопном суставе способствует развитию вальгусного положения заднего отдела стопы, супинации среднего отдела стопы, эверзии переднего отдела стопы, эквинусного положения таранной кости [5].

При анализе отечественных источников литературы нами было обнаружено малое количество работ, упоминающих данную патологию [3, 4]. Причиной такого положения мы посчитали широко распространенную среди специалистов практику описывать любое уплощение стопы термином «плоскостопие», без указания патогенетических факторов, сопутствующих неврологических нарушений, генерализованной гипермобильности суставов, сегментарного поражения спинного мозга и избытка массы тела, что подтверждает работами В.М. Кениса с соавторами [6-9].

Укорочение ахиллова сухожилия приводит к дефициту дорзифлексии стопы, ограничению переката через голеностопный сустав в течение периода одиночной опоры, уменьшению клиренса в период переноса [5]. Недостаточное тыльное сгибание в период опоры - причина преждевременного подъема пятки и начала носочного переката, что создает избыточную нагрузку на вышележащие суставы конечности. Ограничение дорзифлексии стопы приводит к перегрузке сустава Шопара и появлению в нем избыточных движений, что вызывает коллапс свода [5, 10, 11]. ПУАС чаще, чем гипермобильная плоская стопа, является причиной болевого синдрома и дискомфорта, появляющегося во второй декаде жизни [1, 5, 10, 12]. V. Mosca (2015) описывает болевой синдром при ПУАС как эпизодический по типу импиджмент-синдрома в области sinus tarsi или в области головки таранной кости, возникающий и/или усиливающийся при вертикальной нагрузке на конечность [5, 10]. По нашим данным, у детей с плоскостопием отмечается достоверное снижение качества жизни, в том числе в связи с эпизодами болевого синдрома [11], что подтверждается другими исследованиями [13, 14]. Таким образом, мы считаем целесообразным рассмотрение плоскостопия с укорочением ахиллова сухожилия как отдельного состояния, требующего углубленного изучения, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной, особенно в группе детей школьного возраста.

Цель: описать клинико-рентгенологические особенности и алгоритм диагностики гипермобильного плоскостопия с укорочением ахиллова сухожилия у детей школьного возраста.

Материал и методы исследования

плоскостопие сухожилие носочный

В основу исследования положен результат клинического обследования 78 детей и подростков в возрасте от 7 до 14 лет, проведенного в НИИТОН СГМУ в 2018-2020 гг. Критериями включения в группу служили жалобы на «плоскостопие» со стороны родителей или самого ребенка. Критериями исключения явились ранее диагностированные неврологические заболевания, а также предшествующие оперативные вмешательства на нижних конечностях. Обследование пациента включало в себя стандартный опрос пациента и его родителей, клинический осмотр, функциональные тесты (тест Jack, тест подъема на цыпочки, тест Silfverskiold, определение амплитуды активной и пассивной дорзифлексии в голеностопном суставе). При сомнительных результатах теста Silverskiold мы использовали «Способ определения укорочения ахиллова сухожилия при продольном плоскостопии» (патент на изобретение) [15]. Проводилась оценка гипермобильности суставов по шкале Бейтона [16]. При клиническом осмотре проводилась визуальная оценка нарушений походки, внешнего вида стопы, высоты продольного свода в покое и при вертикальной нагрузке весом тела, определялись наличие омозолелости, натоптышей в области продольного свода стоп, участков болезненности при пальпации стопы в проекции подтаранного сустава, головки таранной кости; выполнялась рентгенография стоп в прямой и боковой проекциях с нагрузкой весом тела. Для оценки положения костей заднего отдела стопы использованы следующие рентгенометрические показатели: пяточно-горизонтальный угол (ШУ), таранно-горизонтальный угол (ТГУ), таранно-плюсневый угол (ТПУ). Приводилась видеозапись походки пациентов (без обуви) для проведения клинического видеоанализа ходьбы (запись велась анфас, в профиль справа и слева для проведения видеоанализа каждой конечности в отдельности).

Для статистического анализа количественных показателей применены методы описательной статистики для малых выборок с использованием статистического программного пакета Atte State, определялись следующие значения: среднее значение и стандартное отклонение (m±SD). При сравнении средних значений использовался U-критерий Манна-Уитни, различия считались достоверными при pvalue<0,05.

С целью выявления детей с плоскостопием на фоне укорочения ахиллова сухожилия нами был разработан диагностический алгоритм, представленный на рисунке 1.

Рис. 1. Диагностический алгоритм при подозрении на плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия

плоскостопие сухожилие носочный

При проведении комплексного клинического обследования 78 пациентов возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 10,2±2,4 года) у 28 детей (17 мальчиков и 11 девочек) (35,8% обследованных) было выявлено ПУАС. У остальных 35 детей при обследовании выявлено бессимптомное плоскостопие на фоне синдрома генерализованной гипермобильности суставов (средний показатель по шкале Бейтона 5,6±1,2 балла); у 3 - ригидное плоскостопие, сопровождающееся болевым синдромом, в связи с чем пациенты были направлены на компьютерную томографию стоп для исключения врожденных пороков развития; у 3 детей плоскостопие сочеталось со спазмом перонеальной группы мышц; у 9 детей уплощение свода стоп отмечалось на фоне избытка массы тела.

При опросе и обследовании пациентов было выявлено, что жалобы на дискомфорт и боль в стопах, появляющиеся после физических нагрузок или длительной ходьбы, предъявляют дети и подростки в возрасте старше 10 лет. У родителей детей младшего школьного возраста доминировали жалобы на изменение формы стопы, тревога за состояние здоровья ребенка в будущем (возможность развития патологии вышележащих суставов и позвоночного столба в связи с деформацией стоп, нарушений походки), за изменение формы нижних конечностей с точки зрения эстетики, потенциальной службы в рядах Вооруженных сил и учебы в высших военных учебных заведениях.

Рис. 4. Рентгенограммы стоп, выполненные в боковой проекции с нагрузкой: А - норма, Б - плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия; углы: a - таранно-плюсневый угол, b - таранно-горизонтальный угол, с - пяточно-горизонтальный угол

Обсуждение

По данным литературы, гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия составляет около 25% от всех случаев гипермобильной плоской стопы [1], в обследованной группе - 35%. В исследовании E. Sadeghi-Demneh (2018) указывается, что вальгусное положение пяток и ограничение дорзифлексии связаны с патологическим (симптоматическим) течением гипермобильной плоской стопы [17], специалисты рассматривают физиологическое и патологическое течение плоской стопы с точки зрения наличия субъективного дискомфорта, а также болевого синдрома, локализующегося в области арки свода стоп и/или в области подтаранного синуса, который может быть обусловлен в том числе такими факторами, как индивидуальная болевая чувствительность [2, 13, 18]. Таким образом, по данным литературы, ведущим клиническим фактором ГПУАС является уплощение продольного свода стопы при наличии миогенной контрактуры голеностопного сустава и болевого синдрома.

По результатам проведенного обследования у детей с ГПУАС наиболее важными клиническими данными при подозрении на ПУАС следует считать уплощение свода стопы в сочетании с ограничением пассивной дорзифлексии в голеностопном суставе, поскольку сочетание этих факторов выявлено во всех случаях. Рентгенография и клинический анализ походки являются вспомогательными методами обследования. При осмотре пациентов мы рекомендуем использовать тест на ограничение пассивной дорзифлексии при полном разгибании 1-го пальца в плюснефаланговом суставе и тест Silfverskiold, который позволяет определить изолированное вовлечение в контрактуру всей трехглавой мышцы голени или лишь икроножной мышцы. Анамнестические данные, такие как ходьба на цыпочках в течение первых 3 лет жизни, сложно оценить объективно, поскольку о них известно со слов родителей, документально эти жалобы зафиксированы не были.

Условия формирования ПУАС у детей нуждаются в дальнейшем изучении. Механизм развития вальгусного положения пяточной кости может быть связан с попыткой биомеханической компенсации стопы недостаточного тыльного сгибания, в результате чего икроножная мышца не только осуществляет сгибание стопы, но и выступает как мышца- супинатор. Одновременно с этим происходят аддукция и пронация таранной кости, что обусловлено шаровидной формой ее головки. Возможно, что определенную роль играет также принудительный контакт пятки с поверхностью опоры при ходьбе, но, с точки зрения биомеханики ходьбы, носочный перекат невозможно считать полноценным по сравнению с перекатом через голеностопный сустав. Недостаточная дорзифлексия голеностопного сустава в фазе опоры частично компенсируется тыльным сгибанием с участием подтаранного и таранного-ладьевидного суставов, что постепенно приводит к эквинусному положению таранной кости, формированию «подвывиха» головки таранной кости и изменению взаиморасположения компонентов подтаранного сустава [5, 18]. Визуально это проявляется уплощением продольного свода стопы, но, по-видимому, не может полностью компенсировать дефицит разгибания стопы, что приводит к частичной замене переката через голеностопный сустав (блок таранной кости) носочным перекатом.

Заключение

Плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия в нашем исследовании было выявлено у 35% детей и подростков, обследованных в связи с жалобами на плоскостопие. В статье предложен диагностический алгоритм для детей с подозрением на плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия, позволяющий определить мобильность деформации и учитывающий амплитуду движений в голеностопном суставе. Во всех случаях ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе сочеталось с изменением формы стопы (уплощение продольного свода), что позволяет расценивать эти клинические факторы как ведущие. Недостаточная освещенность проблемы плоскостопия с укорочением ахиллова сухожилия в литературе, отсутствие данных о возможном происхождении контрактуры мышц голени и причин развития болевого синдрома, с точки зрения авторов, являются поводом для углубленного изучения данной патологии.

Список литературы

Размещено на Allbest.ru