Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет имени Т.З.Биктимирова

Кафедра факультетской терапии

Учебная история болезни

Студент : 4 курс ЛД- 17/25г,Билол Бобомуродов

Преподаватель: Бондаренко Юлия Владимировна



Ф.И.О. больного : Пациент

Возраст : 60 лет

группа крови : О( I)

Rh : положительный

Дата поступления больного: 23.10.20г (12:10)

Палата № 526

Отделение : кардиология

Клинический диагноз: артериальная гипертения 3 стади 3 степени ,4 групп.риск

ИБС , стенокардия напряжения 3 ф.к

Паспортные данные

1.ФИО Больного : Пациент

2. Возраст : 60 Лет

3. Место работы : не работает .

4. Место жительства: ульяновская область

5. Дата поступления в клинику:23.10.20

6. Предварительный диагноз:, ИБС , стенокардия напряжения 3 ф.к

7. Клинический диагноз: артериальная гипертения 3 стадии, 3 степени , 4 гр. риска

Жалобы больного

Основные жалобы: боль в области сердца без иррадации , возникающие без четкой связи с чем-либо, одышку при ускорении темпа ходьбы , при повышение АД чаще до 210/100 мм.рт.ст , сопровжающееся головной болью в височной области



Anamnes morbi

Артериальная гипертензия много лет, два года клиника ИБС , описывает стенокардию поражения зф.к столько же врени эпизоды артимичного сердцебиения , максимально уровнь АД 210/100 мм.рт .ст

Anamnes yitae

Семейное положение: женат

Служба в армии : нет

Вредные привычки: не курит

Алкоголем не употребляет

Жилищные условия : удовлетворительные

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия

Твс:нет Вирусный гепатит: нет Венерические заболевания: нет

Операции : нет

Трансфузии: нет

Аллергологический анамнез не отягощён

Status praesens objectives

Общее состояние средней тяжести , сознание ясно , положение активное , правильного телосложения , ИМТ 31 , индекс талии = 0,52

кожа и видимые слизистые обычной окраски , подкожно-жировая клетчатка развития избыточно , костно-суставная система без патологии ,

щитовидная железа не увеличена , мягко эластичной консистенции , подвижная , безболезненная.

периферические л\у не пальпируются ,

температура тела 36,6 С , мышцы развиты слабые , периферические отёки не имеются , ЧДД 20 в мин , ЧСС 61 В МИН , ПУЛЬС 61 ,

Грудная клетка

гиперстеничной конфигурации.

Тип дыхания смешанный,

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой всимметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких без особенностей.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких.

Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Сердце

При осмотре области сердца без видимой патологии ,выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает.

При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах физиологических границ.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хрящеу нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца:

поперечник --- 14 см, длинник --- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины

- левая: кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

- верхняя: IV ребро

- правая: левый край грудины

Ширина сосудистого пучка: 6,5 см.

Длинник сердца: 15 см.

Поперечник сердца: 14 см.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.

Пульс 61 в мин

органы пищеврения :

зубы санированы . глотание не нарушение . язык чистый влажный . миндалины не увеличены.

Живот

Живот правильной конфигурации .участвует в акт дыхания

Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства

портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et

inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной

стенке не обнаружено.

Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает информации. стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,

эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Печень

Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Селезенка

Границы в норме.

Поперечник селезенки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет.

При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега) отрицательный. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.

Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Предварительный диагноз

Основной: ИБС, стенокардия напряжения 3ф.к , нарушение ритм сердца конкурующий : Артериальная гипертония 3 стадии 3 степени риск 4

осложнение : хроническая сердечная недосточность 2 А стадии , ф.к 3

сопуствующий : дисциркуляторная энцефолопатии , атеросклироческие гипертоническая 2см , стено-мнестический синдром , вестибул0атактический синдром , первичный двустороний гонартроз 2 см , ожерение 1 степени.

План обследования

гипертензия ишемическая сердце

1. Общий анализ мочи;

2. Общий анализ крови;

3. Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ , АСТ , мочевина , креатинин , калий )

4,ЭКГ

5.ЭХО-КГ

6.КОАГУЛОГРАММА

7. Флюорография грудной клетки;

8.УЗИ сердца

9, КТ головного мозга

10,анализ крови на ИФА на НВsAg и анти HCV jg”M+G “

11, антитела к ВИЧ

12,рентген грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных исследований

.Флюрогафия ( легкие и сердца без особеннстей )

. Анализ мочи :

- общие свойства ( цвет жёлтый , удаленых вес 1012 )

- хим.свойства ( белок, сахар, желчные пигменты - нет )

.анализ крови :

-эритроциты (5,0*1012клеток/л ) ( норм 3,7-4,7 .1012клеток/л )

-гемоглобин 155 г/л ( норм 130-160 г\л)

-цвет.показ 0,9

-СОЭ 5 мм\ч ( норм 2-15 мм\ч)

-лимфоциты 28 % ( норм 19-37 %)

-лейкоциты 4,7.109 клеток/л ( норм 4,5-9,0 . 109 клеток/л )

-моноциты 7% ( норм 3-11 %)

-сегменты 49% ( норм 47-72 %)

-палочко-ядерные 1% (норм 1-6%)

-эозинофилы 5% (норма 0-5%)

-обший белок 71,0 г\л ( норм 65-83 г\л)

-тромбоциты 180. 109 ( норм 180-320 . 109 клеток/л )

-мочевина 7,0 ммоль\л ( норм 2,5-8,3 ммоль\л)

-креатинин 134,7 ммоль\л ( норм 53-115 ммоль\л)

-АСТ 83 ЕД\Л ( норм до 37 ЕД\Л)

-АЛТ 95 ЕД\Л ( норм до 42 ЕД\Л)

-Глюкоза 4,7 ммоль\л ( норм 3,5-5,9 ммоль\л)

КАЛИЙ 4,6ммоль\л ( норма 3,6-5,5 ммоль\л)

группа крови : О( I)

Rh : положительный

КОАГУЛОГРАММА ПОВЫШЕНИЕ фибриноген 4,7г/л (норма 2,0-4,0г/л) и АЧТВ 77 СЕК ( НОРМА 30-42 СЕК )- экг ( ритм синусный ,чсс 59 в мин , эос горизнтальный )

-эхокг- в норма без особенности

узи -умернно выраженная концентрическая ГЛЖ.ДДЛЖ 1 ТИПА .дилатация ЛП , умеренная легочная гипертензия , систолическая функция не нарушена , локальных нарушений кинеза не выявлено КТ: на момент исследования КТ данных за очаговую патологии головного мозга не получено , анализ крови на ИФА на НВsAg и анти HCV jg”M+G “ __ не обнаружены антитела к ВИЧ не обнаружены

Клинический диагноз

Артериальная гипертения 3 стади 3 степени риск 4 , ИБС , стенокардия напряжения 3 ф.к

Обоснование

Т.к. у больного в области сердца без иррадации , возникающие без четкой связи с чем-либо, одышку при ускорении темпа ходбы , при повышение АД чаще до 210/100 мм.рт.ст , сопровжающееся головной болью в височной области

Дневники

25.10.2020г.

Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при

аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, АД 115/70 мм.рт .ст

26.10.2020г

Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=17в мин, при

аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные,

ЧСС=PS=76 уд/мин, АД 117/75 мм.рт .ст

Лечение

СТОЛ ОВД

Суточная калорийность меню не должна снижаться за отметку в 1700 кКал. Количество белков на день - около 85 г, половину составляют животные; количество жиров - 70 г, 1/3 из них растительного происхождения; количество углеводов согласно нормам ОВД - 300 г.

Таблетки аспирина 300 мг , затем 100мг после завтрака

Rp: Tab. Aspirini 0,3

1 р/д

табл. Клопидогрел 300мг , затем 75 мг после завтрака

Rp.: Clopidogreli 0,03-0,075.

D.t.d.N.10 in tab.obd.

S. 1-1

растовор гепарина stac ed подкожно 2 раза в день

Rp.: Heparini pro inject 5ml

D.t.d. №5.

S. П/к no 1 мл 2 р/сут

табл эналаприл 2.5 мг 2 раза в день

Rp: Tab. Enalaprili 2,5мг

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь

табл нипертен 2.5 мг уторм

Rp: Tab. Niperten 2,5мг

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. Утром

табл роксера 18мг

Rp : Tab . Roxera 18mg

D.t.d : NO10 in tab.

S: по 1 таб в день

Эпикриз

Пациент , 60 лет

группа крови : О( I)

Rh : положительный

Дата поступления больного: 23.10.20г (12:10)

Отделение : кардиология

Клинический диагноз: артериальная гипертения 3 стади 3 степени ,4 групп.риск

ИБС , стенокардия напряжения 3 ф.к

Основные жалобы : боль в области сердца без иррадации , возникающие без четкой связи с чем-либо, одышку при ускорении темпа ходбы , при повышение АД чаще до 210/100 мм.рт.ст , сопровжающееся головной болью в височной области

Артериальная гипертензия много лет , два года клиника ИБС , описывает стенокардию поражения зф.к столько же врени эпизоды артимичного сердцебиения , максимально уровнь АД 210/100 мм.рт .ст Диагноз клинический: артериальная гипертения 3 стади 3 степени риск 4 , ИБС , стенокардия напряжения 3 ф.к

СТОЛ ОВД

Суточная калорийность меню не должна снижаться за отметку в 1700 кКал. Количество белков на день - около 85 г, половину составляют животные; количество жиров - 70 г, 1/3 из них растительного происхождения; количество углеводов согласно нормам ОВД - 300 г.

Таблетки аспирина 300 мг , затем 100мг после завтрака

Rp: Tab. Aspirini 0,3

1 р/д

табл. Клопидогрел 300мг , затем 75 мг после завтрака

Rp.: Clopidogreli 0,03-0,075.

D.t.d.N.10 in tab.obd.

S. 1-1

растовор гепарина stac ed подкожно 2 раза в день

Rp.: Heparini pro inject 5ml

D.t.d. №5.

S. П/к no 1 мл 2 р/сут

табл эналаприл 2.5 мг 2 раза в день

Rp: Tab. Enalaprili 2,5мг

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь

табл нипертен 2.5 мг уторм

Rp: Tab. Niperten 2,5мг

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. утром

Размещено на Allbest.ru

...