Метод артроскопического оперативного лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Метод артроскопического оперативного лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава

Шулепов Д.А., Салихов М.Р., Злобин О.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»

ARTHROSCOPIC SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTEROLATERAL KNEE INSTABILITY

Shulepov D.A., Salihov M.R., Zlobin O.V.

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics after R.R. Vreden, Saint Petersburg

Повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) и связанное с ней последующее возникновение задней и заднелатеральной нестабильности коленного сустава являются одной из наиболее дискутабельных тем среди всего спектра ортопедической патологии коленного сустава. Связано это прежде всего с относительно низкой частотой встречаемости повреждений задней крестообразной связки (3-6% от всей патологии связочного аппарата, по данным литературных источников).

В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что повреждение задней крестообразной связки чаще всего сочетается с повреждением структур заднелатерального угла (ЗЛУ) и приводит к возникновению не только задней, но и заднелатеральной ротационной нестабильности [1]. Понятие «заднелатеральный угол» появилось относительно недавно, в 1980-х гг. [2]. Долгое время сам заднелатеральный угол и входящие в него структуры считались «темным пятном» в функциональной анатомии коленного сустава. Лишь наиболее свежие исследования позволили относительно четко сформировать мнение о его строении [1]. В настоящее время к структурам ЗЛУ принято относить: сухожилие подколенной мышцы (СПМ), пателлофибулярную связку, малоберцовую коллатеральную связку, а также дугообразную связку (утолщение заднего отдела капсулы коленного сустава) [1, 3]. Восстановление всех трех указанных структур (исключая дугообразную связку) в дополнение к пластике ЗКС получило в литературе название «анатомическая реконструкция ЗЛУ» [4, 5]. На сегодняшний день предложено более 10 различных вариантов пластики заднелатерального угла [6].

Несомненно, что повышенное внимание к структурам ЗЛУ и к восстановлению ротационной стабильности отражает стремление авторов улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с хронической задней нестабильностью. В то же время на сегодняшний день нет единого мнения, восстановление каких из структур ЗЛУ является необходимым и достаточным для получения хорошего стабилизирующего эффекта в результате оперативного лечения. Восстановление нескольких стабилизирующих связочных компонентов коленного сустава требует большого количества пластического материала и использования аллогенных сухожилий [7]. Кроме того, большинство современных методик достаточно травматичны и требуют выполнения полноценных широких доступов к латеральной поверхности коленного сустава. Многие авторы отмечают, что открытая пластика ЗЛУ сопряжена с риском таких осложнений, как повреждение малоберцового нерва, перелом головки малоберцовой кости и пересечение костных тоннелей для проведения трансплантатов [4, 8].

Целью данной работы явилась разработка оригинальной малотравматичной артроскопически ассистированной техники одномоментной реконструкции задней крестообразной связки и заднелатерального угла у пациентов с хронической заднелатеральной нестабильностью коленного сустава.

Материалы и методы исследования

артроскопическийлечение коленный сустав

Для уточнения взаимоотношений между подколенной артерией, задней крестообразной связкой и прочими структурами заднего отдела коленного сустава нами было проведено экспериментальное клинико-анатомическое исследование на нефиксированном трупном материале. В ходе исследования проводилось прецизионное препарирование всех элементов заднелатерального угла. Исследование осуществлялось на нефиксированном трупном материале - 10 нижних конечностях (5 правых, 5 левых). В дальнейшем для оценки функциональных нарушений при травматическом повреждении структур ЗЛУ проводилось их поочередное рассечение с клинической оценкой нарушения ротационной стабильности. Нами выявлено, что наиболее выраженное ротационное смещение голени происходит при рассечении сухожилия подколенной мышцы. Дополнительное рассечение малоберцовой коллатеральной связки влияет на ротационную стабильность незначительно, но добавляет компонент боковой нестабильности.

На основании данных наблюдений нами выдвинута гипотеза, что при наличии у пациента заднелатеральной ротационной нестабильности без компонента боковой нестабильности достаточными будут восстановление ЗКС и пластика сухожилия подколенной мышцы (СПМ). Многие современные авторы разделяют мнение о ключевой роли СПМ в заднеротационной стабилизирующей функции всего комплекса ЗЛУ [9, 10].

Далее нами на макетах костей была разработана методика пластического восстановления СПМ полностью артроскопическим способом. В настоящее время на данную методику подана заявка на патент, ожидается получение приоритетной справки.

Разработанная методика была внедрена в практику. По данной методике в период с 2018 по 2020 гг. прооперированы 10 пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью. Средний возраст пациентов составил 35 [25; 38] лет. Все 10 пациентов были мужского пола.

Перед операцией всем пациентам была выполнена МРТ коленного сустава. У всех пациентов группы присутствовали МРТ-признаки повреждения ЗКС, целостность ПКС и коллатеральных связок сохранена. У 6 пациентов были описаны признаки повреждения СПМ.

Результаты клинического осмотра, рентгенологических и МРТ-исследований фиксировались согласно протоколу IKDC 2000. Для функциональной оценки коленного сустава были использованы опросники IKDC и Lisholm-Gillqist. У всех пациентов, кроме задней нестабильности, отмечался дефицит ограничения наружной ротации голени по сравнению с контрлатеральной нижней конечностью. На наш взгляд, наличие у пациента данного клинического симптома в сочетании с повреждением ЗКС являлось достаточным для выставления показаний к пластике СПМ. У всех пациентов группы Варус- и Вальгус-тесты были отрицательными, те. клинически отсутствовала боковая нестабильность. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (VAS).

Далее пациентам была выполнена одномоментная аллопластика ЗЛУ и ЗКС по разработанной нами методике.

В качестве пластического материала нами использовались аллогенные сухожилия длинной малоберцовой мышцы для пластики ЗКС и сухожилие сгибателя 1-го пальца стопы. Выбор вида трансплантата был основан на проведенном ранее исследовании физикомеханических свойств различных аллосухожилий [11].

Пластика ЗКС выполнялась согласно разработанной нами ранее оригинальной методике [12], подразумевающей формирование тибиального костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 1).

Рис. 1. Этапы пластики ЗКС. 1-3 - формирование тибиального костного тоннеля; 4-5 - формирование феморального костного тоннеля; 6-7 - проведение аллотрансплантата ЗКС

После проведения аллотрансплантата ЗКС и фиксации его на бедренной кости приступали к визуализации и формированию костных тоннелей для пластики сухожилия подколенной мышцы. Нами использовался стандартный набор направителей для выполнения пластики крестообразных связок.

Анатомическими ориентирами для формирования костных тоннелей на бедре голени являлось хорошо визуализируемое на всем протяжении нативное сухожилие подколенной мышцы. Нами ни разу не был выявлен случай его тотального повреждения, что не позволило бы использовать его в качестве визуального ориентира (рис. 2).

Рис. 2. Артроскопическая картина формирования тибиального костного тоннеля для пластики ЗЛУ в непосредственной близости от пересечения СПМ и тибиального плато

Таким образом, костный тоннель в большеберцовой кости проводился через латеральный мыщелок, что исключало возможность его пересечения с тоннелем для ЗКС (рис. 3).

После артроскопической визуализации зоны крепления СПМ к латеральному мыщелку бедренной кости формировался слепой костный тоннель для крепления аллотрансплантата биоинтерферентным винтом. Отсутствие необходимости в сквозном костном тоннеле в бедренной кости также исключало пересечение тоннелей в процессе их формирования (рис. 4).

Рис. 3. Схема одномоментной пластики ЗКС и СПМ

Рис. 4. Формирование тоннеля для пластики ЗЛУ на бедренной кости. СПМ- сухожилие подколенной мышцы; ЛМ- латеральный мыщелок бедренной кости

Фиксация трансплантата к латеральному мыщелку бедренной кости проводилась под артроскопическом контролем. Затем трансплантат проводился позади заднего рога латерального мениска и через костный канал в большеберцовой кости.

Последним этапом производилась фиксация обоих трансплантатов на голени интерферентными винтами.

Следует отметить, что этот этап требует четкого позиционирования голени: при фиксации трансплантата ЗКС с выведением из заднего подвывиха, а при дальнейшей фиксации СПМ - с максимальной внутренней ротацией.

В послеоперационном периоде для иммобилизации необходимо использовать заднестабилизирующий ортопедический тутор сроком на 5 недель с ограничением осевой нагрузки.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде проводилось в сроки 6 и 12 месяцев (оценка по протоколам и опросникам IKDC и Lisholm-Gilquist, VAS).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате предоперационного обследования среди пациентов исследуемой группы (согласно протоколу IKDC) наблюдалось следующее распределение - группа С - 7 пациентов, группа D - 3 пациента.

Балльная оценка функции коленного по IKDC 2000 - 38,6±15,1 балла, по Lisholm- Gillqist - 40,9±11,7 балла. Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале VAS варьировал от 2 до 6 баллов, составив в среднем 2,8±0,5 балла.

Спустя 1 год после восстановления ЗКС и ЗЛУ результаты субъективной оценки функции сустава пациентами статистически значимо улучшились (р<0,05): согласно IKDC 2000 составил 80,3±8,6 балла, а по шкале Lisholm - 88,00±4,8 балла (рис. 5).

Рис. 5. Динамика состояния пациентов: 1.1 - балл по IKDC 2000 до операции; 1.2 - балл по Lisholm до операцции; 2.1 - балл по IKDC спустя 6 месяцев; 2.2 - балл по Lisholm спустя 6 месяцев; 3.1 - балл по IKDC через 12 месяцев; 3.2 - балл по Lisholm через 12 месяцев

Спустя 1 год после оперативного лечения болевой синдром не беспокоил 50% пациентов, остальные отмечали умеренные или незначительные боли при нагрузках в оперированном суставе. Средний балл по аналоговой шкале боли VAS составил 1,0±0,6 балла.

Список литературы

4. Hermanowicz K., Malinowski K., Goralczyk A., Guszczyn T., LaPrade R.F. Minimally Invasive, Arthroscopic-Assisted, Anatomic Posterolateral Corner Reconstruction. Arthrosc Tech. 2019. V. 8(3). Р e251-e257. DOI: 10.1016/j.eats.2018.10.021.

5. Wood R, Robinson J., Getgood A. Anatomic Posterolateral Corner Reconstruction Using Single Graft Plus Adjustable-Loop Suspensory Fixation Device. Arthroscopy Techniques. 2019. V.8. Is.3. P e301-e309 .

6. Kennedy M.I., Bernhardson A., Moatshe G., Buckley P.S., Engebretsen L., LaPrade R.F. Fibular Collateral Ligament/Posterolateral Corner Injury When to Repair, Reconstruct, or Both. Clin. Sports Med. 2019. V. 38(2). P 261-274. DOI: 10.1016/j.csm.2018.11.002.

7. Strauss M.J., Varatojo R., Boutefnouchet T., Condello V., Samuelsson K., Gelber P.E., Adravanti P., Laver L., Dimmen S., Eriksson K., Verdonk P., Spalding T. The use of allograft tissue in posterior cruciate, collateral and multiligament knee reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019. V. 27(6). P. 1791-1809. DOI: 10.1007/s00167-019-05426-1.

8. Frings J., Kolb J. P., Drenck T.C., Krause M. Alm L., Akoto R., Frosch K.H. Anatomic Reconstruction of the Posterolateral Corner: An All-Arthroscopic Technique. Arthrosc Tech. 2019. V. 8(9). P. e999-e1006. DOI: 10.1016/j.eats.2019.05.010.

9. Chahla J., Moatshe G, Dean C.S., LaPrade R.F. Posterolateral corner of the knee: Current concepts. Arch Bone Jt Surg. 2016. V. 4(2). P 97-103.

10. LaPrade R.F., Ly T.V., Wentorf F.A., Engebretsen L. The posterolateral attachments of the knee: A qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon. Am J. Sports Med. 2003. V. 31. P 854-860.

11. Шулепов Д.А., Салихов М.Р., Кузнецов И.А. , Злобин О.В. Выбор оптимального сухожильного аллотрансплантата для артроскопической пластики задней крестообразной связки коленного сустава // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2018. № 1 (65). С. 34-39.

12. Кузнецов И.А., Фомин Н.Ф., Шулепов Д.А. Топографо-анатомические подходы к разработке системы защиты подколенной артерии при проведении артроскопической пластики задней крестообразной связки // Травматология и Ортопедия России. 2012. № 4 (66). С. 26-32.

13. Franciozi C.E.., Albertoni L.J.B., Kubota M.S. Abdalla R.J., Malheiros Luzo M.V., Cohen M., LaPrade R.F. A Hamstring-Based Anatomic Posterolateral Knee Reconstruction With Autografts Improves Both Radiographic Instability and Functional Outcomes. Arthroscopy The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2019. V. 35(6). DOI: 10.1016/j.arthro.2019.01.016.

Размещено на Allbest.ru