Эффективность комплексной терапии с дифференцированным применением препаратов Нейромидин и Когнифен у пациентов в остром и восстановительном периодах мозгового ишемического полушарного инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность комплексной терапии с дифференцированным применением препаратов Нейромидин® и Когнифен® у пациентов в остром и восстановительном периодах мозгового ишемического полушарного инсульта

Козелкин А.А., Новикова Л.В., Дронова А.А.; Запорожский государственный медицинский университет

Резюме

Коррекция постинсультных неврологических, когнитивных и психоэмоциональных нарушений у пациентов на разных этапах мозгового ишемического инсульта представляет актуальную задачу современной ангионеврологии.

Цель. Оптимизация лечебных мероприятий в остром и восстановительном периодах мозгового ишемического полушарного инсульта (МИПИ) путем применения в комплексной терапии препаратов Нейромидин® и Когнифен®.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 242 пациента в остром и восстановительном периодах МИПИ. Основную подгруппу наблюдения составили пациенты, которые в комплексной терапии принимали препараты Нейромидин® и Когнифен®, а контрольную - пациенты, получавшие аналогичную терапию без этих препаратов. До и после лечения всем пациентам проводилось клинико-нейропсихологическое тестирование с использованием шкал National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Mini-Menthal State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Frontal Assessment Battery (FAB), методики «Память на числа» и опросника (PHQ-9). Оценка степени инвалидизации проводилась по модифицированной шкале Рэнкина (mRS).

Результаты и обсуждение. У пациентов основной подгруппы на 21-е сутки острого периода МИПИ, а также через 20 дней терапии в раннем восстановительном периоде МИПИ наблюдалась статистически значимая разница медианы суммарного балла по шкалам NIHSS и mRS, что свидетельствовало о менее выраженном неврологическом дефиците и меньшем уровне инвалидизации пациентов, принимавших Нейромидин®. На фоне терапии препаратом Ког- нифен® отмечена достоверная редукция когнитивного дефицита и улучшение психоэмоционального профиля.

Заключение. Проведенное нами исследование подтвердило эффективность препаратов Нейромидин® и Когнифен® в комплексной терапии пациентов в остром и восстановительном периодах МИПИ.

Ключевые слова: ишемический инсульт, острый период, восстановительный период, неврологический дефицит, когнитивные нарушения.

Abstract

Kozyolkin O., Novikova L., Dronova A.; Zaporizhzhya State Medical University

Introduction. Correction of post-stroke neurological, cognitive and psycho-emotional disorders in patients at different stages of cerebral ischemic stroke is an important task of modern angioneurology.

Purpose. The aim of the work is to optimize therapeutic measures in the acute and recovery periods of cerebral ischemic hemispheric stroke (CIHS) using Neuromidin® and Cognifen® in the complex therapy.

Methods. Under our supervision, there were 242 patients in the acute and recovery periods of MIPI. the main group of follow-up consisted of patients, who received Neuromidin® and Cognifen® in combination therapy, and the control group received similar therapy without these drugs. Before and after treatment, all patients underwent clinical neuropsychological testing using the National Institutes of health Stroke Scale (NIHSS) scales, Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Frontal Assessment Battery (FAB), "Memory on numbers", and questionnaire (PHQ-9). The assessment of the degree of disability was carried out on the modified Rankin scale (mRS).

Results and discussion. In patients of the main group on the day 21 of the acute period of MIPI as well as after 20 days of therapy in the early recovery period of MIPI, there was a statistically significant difference in the median of the total score on the NIHSS scale and mRS, indicating a less pronounced neurological deficit and a lower level of disability in patients taking Neuromidin®. On the background of therapy with the drug Cognifen®, a significant reduction of cognitive deficit and improvement of the psycho-emotional profile was noted.

Conclusion. Our research confirmed the effectiveness of Neuromidine® and Cognifen® in the complex therapy of patients in the acute and recovery periods of the MIPI.

Keywords: ischemic stroke, acute period, recovery period, neurological deficit, cognitive disorders.

нейромидин когнифен инсульт неврологический

Введение

Среди наиболее актуальных проблем современной неврологии мозговые инсульты (МИ) занимают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и значительной степенью инвалидизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию. Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн человек, из них умирает 4,7 млн человек, при этом три четверти - жители экономически развитых стран [1-4]. Согласно официальной статистике МЗ Украины, мозговые инсульты были зарегистрированы у 96 319 жителей страны, что на 100 тыс. населения составляет 274,0. Из них 33% - это люди трудоспособного возраста. При этом за последние 10 лет заболеваемость МИ в Украине существенно не изменилась и находилась в пределах 299,0-260,0 случаев на 100 тыс. населения [3].

Учитывая социально-экономическую значимость данной патологии, приоритетным направлением современной медицины является терапия мозгового ишемического инсульта и его последствий. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр препаратов для коррекции постинсультных нарушений, среди которых наиболее эффективным в остром и восстановительном периодах мозгового инсульта рассматривают препарат Нейромидин®, производство «Олайнфарм», Латвия. Действующим веществом препарата Нейромидин® является ипидакрина гидрохлорид, относящийся к антихолинэсте- разным средствам [3-7].

Известно, что в основе спектра фармакологической активности Нейромидина® лежит комбинация двух молекулярных эффектов - блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Препарат восстанавливает и стимулирует нервно-мышечную передачу, способствует проведению импульсов в периферической нервной системе, а также увеличивает сократительную активность мышц, оказывая прямое воздействие на миофибриллы (чем не обладают классические антихолинэстеразные препараты) [7-9, 12].

Нейромидин®, в отличие от других антихолинэстеразных препаратов, имеет способность проникать через гематоэнцефалический барьер, при этом он стимулирует проведение нервного импульса не только в нервно-мышечном синапсе, но и в ЦНС, что объясняет положительное влияние этого препарата на мнестические процессы. Результаты ряда клинических исследований показали положительное влияние его на когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменциях [10-14].

На основании ряда экспериментальных исследований доказана возможность Нейромидина® влиять на уровень в крови нейротрофического фактора мозга (BDNF), который служит маркером нейропластичности. Во взрослом организме BDNF играет нейропротективую роль и, следовательно, может быть маркером терапевтической эффективности при лечении пациентов. Поэтому включение антихолинэстеразных препаратов в схему реабилитации позволяет за счет дополнительной активации нейропластичности значительно ускорить и сделать более эффективным процесс восстановления [15, 16]. Когнитивные и психоэмоциональные нарушения, возникающие как результат перенесенного инсульта, приводят к социальной, профессиональной и бытовой дезадаптации пациентов, а также оказывают отрицательное влияние на реабилитационный процесс, усиливают инвалидизацию и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В системе нейромедиаторных нарушений, обусловленных инсультом, значительная роль принадлежит глутамату - возбуждающему медиатору в синапсах ЦНС и тормозным нейротрансмиттерам - ГАМК и глицину. Особое место в фармакологической коррекции нарушений нейрометаболизма мозга у пациентов с инсультом занимают ноотропные препараты, производные ГАМК. Одним из наиболее эффективных ноотропных препаратов является комбинированный препарат Когнифен®, производство «Олайнфарм», Латвия, в состав которого входит 5 мг ипидакрина и 300 мг фенибута.

Преимущество данного препарата заключается в многонаправленно- сти действия основных веществ. Так, помимо вышеуказанного спектра активности ипидакрина фенибут позитивно влияет на функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма тканей и увеличения объемной и линейной скорости мозгового кровотока, уменьшения сопротивления мозговых сосудов. Препарат улучшает микроциркуляцию, оказывает транквилизирующее, психостимулирующее, антиагре- гантное и антиоксидантное действия. Способствует снижению или исчезновению чувства тревоги, напряженности, беспокойства и страха, нормализует, повышает умственную работоспособность и мотивационную деятельность [17, 18]. Объединение фенибута и ипидакрина в одном препарате обуславливает повышение когнитивных функций мозга за счет влияния на ГАМК-ергическую, холинергическую и дофаминер- гическую системы мозга, что дает возможность максимально полного и одновременно точечного воздействия на процессы патогенеза когнитивных расстройств различной природы - направленное влияние на все звенья возникающего нейромедиаторного дисбаланса [19].

Учитывая широкий спектр фармакологической активности данных препаратов, а также их безопасность и переносимость, особый интерес представляет изучение эффективности Нейромидина® и Когнифена® на разных этапах лечения пациентов с мозговыми инсультами.

Цель исследования. Оптимизация лечебных мероприятий в остром и восстановительном периодах мозгового ишемического полушарного инсульта (МИПИ) путем применения в комплексной терапии препаратов Нейромидин® и Когнифен®.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику неврологического дефицита у пациентов в остром и восстановительном периодах МИПИ.

2. Провести сравнительный анализ эффективности применения препарата Нейромидин® и его влияния на динамику неврологического дефицита и на уровень инвалидизации пациентов на разных этапах МИПИ.

3. Изучить влияние препарата Когнифен® на когнитивный и психоэмоциональный статус у пациентов с МИПИ в позднем восстановительном периоде на основании комплексного клинико-неврологического и нейропсихологического исследований.

Материалы и методы

Нами проведено открытое сравнительное, проспективное, узконаправленное рандомизированное исследование 242 пациентов в остром и восстановительном периодах МИПИ, проходивших лечение в клинике нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета на базе ангионеврологического центра 6-й городской клинической больницы.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 50 до 70 лет, клинико-компьютерно-томографическое подтверждение ишемического полушарного инсульта, подписанное информированное письменное согласие на участие пациента в исследовании. Критерии исключения: наличие афатических расстройств, нарушений зрения (гемианопсии, метаморфопсии), сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации, неконтролируемая артериальная гипертензия, анамнестические данные о черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем, перенесенных ранее цереброваскулярных событий (ТИА, инсульт). При рандомизации, а также после терапии всем пациентам было проведено детализированное, динамическое изучение когнитивного и неврологического статуса. Уровень неврологического дефицита оценивался с помощью шкалы инсульта NIHSS в остром периоде мозгового инсульта на 5-й и 21-й дни заболевания, в раннем восстановительном периоде - на 1-й и 20-й дни терапии, в позднем восстановительном периоде - на 1-й и 30-й дни терапии. Клинико-социальный исход острого периода, раннего и позднего восстановительного периодов МИПИ определялся по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale - mRS) на 21-е сутки острого периода МИПИ и в последний день терапии в раннем и позднем восстановительном периодах МИПИ. Нейропсихологическое обследование проводилось на 1-й и 30-й дни терапии в позднем восстановительном периоде МИПИ с использованием следующих шкал: MMSE, MoCA, FAB, методика «Память на числа». С целью диагностики наличия и тяжести депрессии, тревожных, соматоформных и соматизированных расстройств применялся опросник (PHQ-9).

С соблюдением условий рандомизации, включающих корректную выборку пациентов по критериям включения и исключения, а также по возрасту, полу, степени выраженности неврологического и когнитивного дефицита, было проведено распределение 242 пациентов с МИПИ в остром, раннем и позднем восстановительном периодах заболевания на три группы наблюдения (первая, вторая и третья соответственно). В зависимости от применяемой терапии каждая группа была разделена на основную и контрольную подгруппы. Пациенты контрольной подгруппы принимали базисную терапию (по показаниям назначались ан- тиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, гиполипиде- мические, гипогликемические препараты и др.), а также физиотерапию, рефлексотерапию, ЛФК, массаж, логопедическую коррекцию и прочее, а пациенты основной подгруппы - дополнительно к базисной терапии и реабилитационной терапии получали препараты Нейромидин® и Ког- нифен® в зависимости от периода МИПИ.

Первую группу составили 108 пациентов в остром периоде МИПИ, из них в основную подгруппу вошли 78 пациентов (56 мужчин и 52 женщины, медиана среднего возраста 63 (55; 68) года), в контрольную - 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин, медиана среднего возраста 63 (56; 67) года). Пациенты основной подгруппы получали базисную терапию и дополнительно с 5-х суток заболевания - препарат Нейромидин® в дозировке 15 мг внутримышечно два раза в день в течение 16 дней. Пациенты контрольной подгруппы получали только базисную терапию. Вторую группу составили 74 пациента в раннем восстановительном периоде МИПИ, из которых 42 пациента (20 мужчин и 22 женщины, средний возраст 62 (57; 65) года) вошли в основную подгруппу и 32 пациента - в контрольную подгруппу (18 мужчин и 14 женщин, медиана среднего возраста 64 (58; 68) года). Пациенты основной подгруппы получали базисную реабилитационную терапию и препарат Нейро- мидин® по одной таблетке 20 мг два раза в день перорально в течение 20 дней. Пациенты контрольной подгруппы получали только базисную терапию. Третья группа включала 60 пациентов с МИПИ в позднем восстановительном периоде, при этом основную подгруппу составили 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин, медиана возраста 62 (54; 69) года), получающие дополнительно к базисной реабилитационной терапии препарат Когнифен® по 1 капсуле 3 раза в день перорально в течение 30 дней, а контрольную - 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин, медиана возраста 63 (56; 66) года), которые получали только базисную реабилитационную терапию.

При проведении лечения пациентов мы придерживались следующих принципов:

1) патогенетическая обоснованность;

2) комплексность терапии;

3) этапность и преемственность лечебных мероприятий в остром, раннем и позднем восстановительном периоде МИПИ;

4) индивидуальный подход в зависимости от степени тяжести пациентов и наличия у них коморбидных состояний.

Полученные данные обрабатывались с использованием статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft, США, лицензионный номер AXXR712D833214FAN5). Анализ распределения показателей выполняли по критерию Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Данные описательной статистики приведены в виде медианы и межквартильного размаха. Сравнение исследуемых параметров между группами проводили с использованием непараметрического критерия Манна - Уитни, а внутригрупповая динамика оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Статистически значимым принимали значение критерия p<0,05.

Результаты и обсуждение

На основании клинико-неврологического осмотра установлено, что пациенты острого периода МИПИ на 5-е сутки имели среднюю степень тяжести инсульта, при этом значение медианы суммарного балла по NIHSS у пациентов основной подгруппы составило 10 (8; 12), а у пациентов контрольной подгруппы - 9,5 (8; 12) без статистически значимой межгрупповой разницы. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с МИПИ в остром периоде заболевания до и после лечения