Эффективность выполнения декомпрессии и стабилизации травматических деформаций позвоночника у детей из дорсального доступа

Выбор тактики лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой по-прежнему остается значимой проблемой при ведении пациентов с сочетанными повреждениями. Вмешательства на позвоночнике всегда сопряжены с травматичностью и возможным усугублением состояния пострадавшего. Исходя из этого необходимо проводить наименее агрессивное и при этом наиболее эффективное хирургическое лечение. Декомпрессия, коррекция и стабилизация являются основными целями такого лечения, выбор доступа для их достижения является ключевым моментом. Существуют различные подходы к ведению таких пациентов, однако общепринятого алгоритма до сих пор нет. В данной работе проведена ретроспективная оценка результатов применения только дорсального доступа в лечении 13 пациентов детского возраста с нестабильными повреждениями позвоночника с целью определения преимуществ и недостатков выбранной тактики. У 46% пациентов имели место повреждения типа С по АО, у 53% - повреждения тела позвонка типа А4, сопровождавшиеся стенозом канала более 50%. Всем пострадавшим после стабилизации витальных функций выполняли полный объем вмешательства только из дорсального доступа в связи с тяжестью состояния при поступлении. Адекватная декомпрессия, коррекция и стабилизация деформации достигнуты у всех пациентов. Медиана значений времени выполнения операции составила 225 минут (min=145 минут, max=330 минут), а объем интраоперационной кровопотери варьировал от 500 мл до 2500 мл, составив в среднем 1200 мл. Отмечена высокая частота необходимости проведения реинфузии и трансфузии компонентов крови, однако ни в одном случае не наблюдали усугубление исходного состояния пострадавших. Использование только дорсального доступа у пациентов детского возраста с нестабильными повреждениями позвоночника является эффективным и безопасным способом в условиях подготовленного специализированного отделения.

Ключевые слова: перелом позвоночника, дети, хирургическое лечение, доступ.

EFFICACY OF DECOMPRESSION AND STABILIZATION OF TRAUMATIC DEFORMITIES OF THE SPINE USING DORSAL APPROACH IN CHILDREN

Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Pediatric Traumatology and Orthopedics named after G. I. Turner" of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg.

The choice of treatment tactics for patients with spinal cord injury is still a significant problem in the management of patients with combined injuries. Interventions on the spine are always associated with traumatism and possible aggravation of the condition of the victim. Based on this, it is necessary to carry out the least aggressive and at the same time the most effective surgical treatment. Decompression, correction and stabilization are the main goals of such treatment, the choice of access to achieve them is the key point. There are various approaches to the management of such patients, but there is still no generally accepted algorithm. In this paper, a retrospective evaluation of the results of using only dorsal access in the treatment of 13 children with unstable spinal injuries was carried out in order to determine the advantages and disadvantages of the chosen tactic. In 46% of patients, there were injuries of type C to AO, in 53% - injuries of the vertebral body of type A4, accompanied by canal stenosis of more than 50%. All the victims, after the stabilization of vital functions, performed the full volume of intervention only from the dorsal access due to the severity of the condition at admission. Adequate decompression, correction and stabilization of deformity were achieved in all patients. The median time of the operation was 225 minutes (min=145 minutes, max=330 minutes), and the volume of intraoperative blood loss varied from 500 ml to 2500 ml, averaging 1200 ml. There was a high frequency of the need for reinfusion and transfusion of blood components, but in no case was there an aggravation of the initial condition of the victims. The use of only dorsal access in children's patients with unstable spinal injuries is an effective and safe method in the conditions of a trained specialized department.

Keywords: spinal fracture, children, surgical treatment, access.

Введение

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) продолжает оставаться одним из наиболее серьезных повреждений. Тяжесть данного вида травмы обусловлена выраженностью нарушения функции позвоночного столба вследствие возникновения механической нестабильности, а также значимыми неврологическими нарушениями, развивающимися как непосредственно в момент получения травмы, так и в отдаленном периоде. Несмотря на то что в структуре детского травматизма данный вид повреждений наблюдают сравнительно редко (2-3%), частота нестабильных и неврологически осложненных переломов в грудном и поясничном отделах варьирует от 11% до 23% в общей структуре тяжелых повреждений позвоночного столба [1]. Развитие неврологических нарушений в результате ПСМТ обусловлено возникновением вертебро-медуллярного конфликта: сдавлением спинного мозга вентрально расположенными костными отломками тела, дисковым компонентом травмированного позвонка или вследствие дислокации позвонков [2]. Исходя из этого первоочередными задачами хирургического лечения являются ликвидация стеноза позвоночного канала и декомпрессия невральных структур [3]. Тяжелая ПСМТ часто является одним из компонентов сочетанной травмы, что ставит под угрозу жизнь пациента и диктует необходимость выполнения минимального и достаточного объема хирургического вмешательства. В такой ситуации выбор доступа для выполнения декомпрессии и стабилизации является нерешенным вопросом [4]. У пациентов с политравмой выполнение декомпрессии с применением переднего доступа потенциально опасно усугублением их состояния ввиду травматичности доступа, увеличения времени вмешательства и объема кровопотери, а поэтому не всегда осуществимо. Вмешательство, выполняемое из одного дорсального доступа, заключает в себе преимущества в виде возможности достижения декомпрессии и одновременной коррекции и стабилизации травматической деформации [5]. Также, по мнению некоторых авторов, применение дорсального подхода сопровождается меньшей кровопотерей и снижением продолжительности оперативного вмешательства [6]. Стоит отметить, что в ряде работ авторы не продемонстрировали никаких значимых преимуществ одного доступа перед другим [7, 8] и рекомендуют делать выбор, основываясь на персональных предпочтениях и опыте оперирующего хирурга, так как и вентральные доступы, и выполнение декомпрессии из дорсального подхода требуют от оператора навыка и подготовленности. Также необходимо заметить, что вопросы лечения тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы у детей освещены сравнительно не полно, вероятно, ввиду редкости данных повреждений в общей структуре детского травматизма.

Таким образом, проблема выбора объема планируемого вмешательства для ликвидации травматического стеноза позвоночного канала у пациентов детского возраста с позвоночно-спинномозговой травмой является актуальной ввиду малочисленности публикаций и разнонаправленности представленных мнений.

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности ликвидации стеноза позвоночного канала у пациентов детского возраста с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с применением дорсального доступа.

Материалы и методы исследования

Рис. 1. А - установка провизорного стержня во время выполнения декомпрессии; Б - завершающий этап дорсального спондилодеза аутотрансплантатом из ребра

В отдаленном периоде (минимум 1 год от проведения вмешательства) оценивали степень неврологического дефицита по шкале ASIA для определения эффективности проведенного лечения (переход из одного класса в другой). Также ретроспективно на основании данных истории болезни оценивали объем кровопотери и длительность выполнения вмешательства, необходимость в трансфузии препаратов крови, их вид и объем, а также объем интраоперационной реинфузии крови.

Медиана значений по шкале ISS составила 31,5 (min=16, max=57), что характеризует группу пострадавших как тяжело травмированных, угрожаемых пациентов, нуждавшихся в минимизации хирургической агрессии. Уровень гемоглобина при поступлении составил в среднем 116,5 г/л (min=58 г/л, max=160 г/л), при этом 5 (38%) пациентам до поступления в стационар проводили заместительные гемо- и плазмотрансфузии в объеме нескольких доз. Таким образом, на момент выполнения вмешательств на позвоночнике основные угрожающие жизни состояния были ликвидированы, пациенты были частично компенсированы и стабильны, однако выполнение полного объема вмешательства с использованием переднего доступа было рискованным. Вышеуказанные характеристики группы объясняют выбор тактики хирургического лечения, направленной на достижение основной цели вмешательства (ранняя декомпрессия и стабилизация), с использованием минимальной по агрессивности хирургической техники.

По данным проведенного неврологического обследования на момент поступления у 5 (38,5%) пациентов уровень неврологического дефицита соответствовал типу А - в отдаленном периоде только у одного ребенка наблюдали регресс симптоматики до типа С; у трех (23%) пациентов - типу В: у одного пациента наблюдали полное восстановление (тип Е); у 3 (23%) - типу С (полное восстановление в двух случаях), двое детей (15,5%) не имели неврологических нарушений. К сожалению, лишь у малой части пациентов отмечалось улучшение неврологического статуса после проведения хирургического вмешательства. Мы предполагаем, что это может быть связано как с исходно тяжелым повреждением спинного мозга в результате прямого удара костными фрагментами, так и со временем, прошедшим с момента получения травмы: все пациенты до проведения вмешательства на позвоночнике нуждались в ликвидации иных угрожающих жизни состояний, что и объясняет длительность поступления в наше специализированное отделение.

По виду повреждения позвоночного столба пациенты распределились следующим образом: у 6 (46%) наблюдали повреждения типа С, у 7 (53%) - перелом типа А4, при этом у одного пациента имело место сгибательно-дистракционное повреждение типа В2 в сочетании с полным взрывным переломом тела типа А4. До проведения вмешательства у всех пациентов стеноз позвоночного канала составлял не менее 50% его диаметра (табл. 1).

* Пациент № 6 оперирован в ином лечебном учреждении выездной бригадой - некоторые данные недоступны.