Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой:проф.,д.м.н.Притулина Ю.Г

Преподаватель: асс., Чернышова Л.А.

История болезни

Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит средней степени тяжести

Куратор: студентка 601 группы

Лечебного факультета

Дронова С.А.

Воронеж 2019г.

Паспортная часть

· Ф.И.О.:

· ВОЗРАСТ: 29.12.1970г, 48год

· НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: русский

· МЕСТО РАБОТЫ: ИФНС

· МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:

· Дата поступления в стационар: 18.11.2019 год.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении - на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.

Жалобы на момент курации - на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Пациентка заболела остро вечером 13.11.19, когда почувствовала слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пыталась сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 17.11.19 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию в стационар.

Анамнез жизни

Родилась в 1970 году в г. Воронеж. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала.

Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные.

Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.

Наследственные заболевания отсутствуют.

Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Эпидемиологический анамнез

Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением

Аллергологический анамнез: не отягощён

Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

Температура тела: 37,0° С.

Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

Отёки: не выявлены.

Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.

Опорно-двигательный аппарат:

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

Органы дыхания:

Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической - границы легких не изменены.

Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта:

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.

Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Система органов мочевыделения:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств:

Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

Обоснование предварительного диагноза

На основании

- жалоб пациента (на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.);

- анамнеза настоящего заболевания (заболела остро вечером, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С);

- объективного обследования (Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое.Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.)

можно поставить предварительный диагноз: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.

План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Исследования кала на яйца глистов

5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки

6. Мазок на РС-инфекции(грипп,риновирусная ,аденовирусная инфекции)

7. ЭДС

8. Сахар крови

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови

Hb - 147 г/л (норма)

Er - 5,7 г/л

СОЭ - 10 мм/ч

L - 5,3 г/л

Tr - 202 г/л э - 1, м- 6, л - 29, с\я - 59, п\я- 4

Заключение: без патологии

Общий анализ мочи

цвет соломенно-желтый

прозрачность - прозрачная

рН - 5,0

удельный вес - 1025

эпителий - единично

сахар - нет

лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Заключение: без патологии

Исследования кала на яйца гельминтов

Яйца гельминтов не обнаружены

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме ОГП в прямой проекции легочные поля прозрачны, легочной рисунок сохранен. Корни структурны, видимые синусы свободны. Тень средостенья не расширена.

Сахар крови

4,1ммол/л

ЭДС: отрицательно

Обоснование клинического диагноза

На основании

- жалоб пациента: на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание,приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.;

- анамнеза настоящего заболевания:заболел остро вечером, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С;

- объективного обследования: дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое.Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.;

можно выделить синдромы:

- лихорадочно-интоксикационный (слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание)

- катаральный синдром (приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк, в зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин)

можно поставить диагноз: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.

Принципы лечения

Лечение аденовирусной инфекции должно проводиться комплексно и включать в себя как немедикаментозные, так и медикаментозные методы терапии.

Составляющей немедикаментозного лечения является обильное теплое питье. Спиртные и газированные напитки следует исключить.

Блюда, употребляемые больным, должны быть механически щадящими и теплыми. Если аппетит снижен, не нужно заставлять себя есть насильно - через некоторое время аппетит нормализуется самостоятельно.

Постельный режим при легких и среднетяжелых формах аденовирусной инфекции можно не соблюдать, однако важно как можно больше отдыхать и минимизировать контакты с людьми, чтобы не заразить их и самому избежать повторного инфицирования.

Медикаментозная терапия аденовирусной инфекции включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на причинный фактор - вирус), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (облегчающую состояние больного путем уменьшения тех или иных неприятных для него симптомов) терапию.

Этиотропная противовирусная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначена вовремя, при появлении первых симптомов заболевания. Обычно назначаются такие препараты, как Интерферон, Гропринозин, Изопринозин (в педиатрической практике), Кагоцел, Арбидол, Амизон, Анаферон, Иммунофлазид, Протефлазид, Осельтамивир.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

· жаропонижающие (парацетамол (Панадол), ибупрофен (Нурофен)); стоит отметить, что температура до 38,5 °С не требует приема жаропонижающих средств, поскольку именно при таких ее цифрах активно функционирует иммунитет, т. е. организм борется с болезнью; исключение составляют лица с заболеваниями центральной нервной системы, например, страдающие эпилепсией: у них даже при незначительном повышении температуры может развиться судорожный синдром;

· противовирусные и антибактериальные глазные капли (Альбуцид, Тобрекс, Окулохеель) - при конъюнктивите;

· сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин) - при заложенности носа; капли не следует применять более 4-5 дней подряд, поскольку к ним может развиться привыкание;

· солевые растворы в нос (Аквамарис, Маример, Но-соль) - для разжижения слизи при рините;

· антигистаминные препараты (цетиризин (Цетрин), лоратадин (Лорано) и др.) - для исключения аллергического компонента воспаления и уменьшения отечности слизистых оболочек;

· противовоспалительные и антимикробные средства для горла в виде пастилок (Нео-ангин, Стрепсилс, Аджи-септ, Декатилен) и спреев (Ингалипт, Орасепт, Ангилекс, Тера-флю);

· средства от кашля: отхаркивающие (сироп подорожника доктора Тайсса, Эвкабал, Проспан) и муколитики (на основе амброксола (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеина (АЦЦ));

· с целью детоксикации - сорбенты (Сорбекс, Атоксил); в тяжелых случаях, в условиях стационара - инфузионная терапия (внутривенное капельное введение растворов: физраствор, реосорбилакт);

· с целью улучшения иммунитета - иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, женьшеня, лимонника);

· в период реконвалесценции (выздоровления) - поливитаминные препараты (Витрум, Мультитабс, Дуовит).

Лечение данного больного

1. Режим II

2. Лечебное питание: диета 15

Дезинтоксикационная терапия

- обильноепитье

- Rp.: Sol. Ringeri acetate - 500ml

D.t.d.N 10 in flac.

S. Вводить в/в капельно 1 раз/день.

Этиотропная терапия

- Rp.: Cephotaximi 1,0.

D.t.d.N 20 inflac.

S. в/м по 1,0 2 р/д в 2мл воды для инъекций.

Симптоматическая терапия

- Rp.: Tabl. Paracetamoli 0,5

D.t.d.N 1 in tabl.

S. Принимать по 1 таблетке при повышении температуры >38C

- Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0

D.t.d.N 1 inamp.

S. в/м при температуре >38C

- Rp.: Tabl. Ambroxolli 0,3

D.t.d.N 30 in tabl.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.

Профилактика

§ Специфическая профилактика Специфическая профилактика аденовирусной инфекции не разработана из-за большого количества различных в антигенном отношении вирусов.

§ Неспецифическая профилактика

Основой профилактики аденовирусной инфекции являются изоляционные, режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия. Больных изолируют в домашних условиях или в стационаре, ограничивают посещения заболевшими поликлиник, аптек, общественных мест. Лица, обслуживающие больных, должны носить 4-6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25-0,5% оксолиновую мазь или вифероновую мазь . В детских коллективах проводят разобщение на 10 дней после изоляции больного.

Неспецифическая профилактика аденовирусной инфекции предусматривает также использование общих (базисных) оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, а также иммунокорригирующих препаратов (адаптогены растительного происхождения ( экстракт элеутерококка , настойка аралии внутрь по 2 капли на год жизни 1 раз в день на 2-3 нед), индукторов интерферона ( гриппферон , лейкоцитарный человеческий интерферон ), дибазолопрофилактика.

Базисные оздоровительные мероприятия включают в себя физическое воспитание, закаливающие процедуры, ультрафиолетовое облучение (УФО) и витаминизацию.

Закаливающие процедуры могут быть местными (полоскание горла прохладной водой, хождение босиком по полу, сон с открытыми форточками) и общие (прогулки, воздушные и солнечные ванны, обтирание, обливание, душ, бассейн).

Список использованной литературы

аденовирусная инфекция лечение

1. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. - 3-е изд., испр. и доп. - 2013. - 1008 с.

2. <ahref=»https://www.smed.ru/guides/43934.html»> Аденовирусная инфекция

3. <ahref=»http://patologii.net/45-diagnostika-adenovirusnoy-infekcii-differencialnaya-diagnostika-adenovirusnoy-infekcii.html»>Диагноз и дифференциальная диагностика аденовирусной инфекции

Размещено на Allbest.ru

...