Предикторы метаболического синдрома у юношей и лиц молодого возраста в зависимости от степени их половозрелости и причины ожирения

Выраженность признаков абдоминального ожирения при гипоталамическом синдроме и при конституционально-экзогенном ожирении в зависимости от степени половозрелости организма. Определение предикторов метаболического синдрома у юношей и лиц молодого возраста.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 19.07.2021
Размер файла 1,0 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Предикторы метаболического синдрома у юношей и лиц молодого возраста в зависимости от степени их половозрелости и причины ожирения

Церцвадзе Л.К., Авдеева М.В., Щеглова Л.В., Ерина М.Ю.

В статье представлены результаты обследования 100 лиц мужского пола 18-26 лет (средний возраст 20,5±2,2 года), которые по результатам обследования разделены на 4 группы: I группа - пациенты позднего пубертатного периода с ожирением, ассоциированным с гипоталамическим синдромом (n=31); II группа - пациенты позднего пубертатного периода с конституционально-экзогенным ожирением (n=10); III группа - половозрелые пациенты с ожирением, ассоциированным с гипоталамическим синдромом (n=36); IV группа - половозрелые пациенты с конституционально-экзогенным ожирением (n=23). Установлено, что при гипоталамическом синдроме признаки абдоминального ожирения более выражены, чем при конституционально-экзогенном ожирении, независимо от степени половозрелости организма. Гипоталамический синдром ассоциируется с более неблагоприятным профилем кардиометаболических факторов риска и более высокой степенью инсулинорезистентности, чем конституционально-экзогенное ожирение, независимо от степени половозрелости организма. Количество компонентов метаболического синдрома находится в прямой зависимости от базального уровня инсулина (r=0,54; р<0,05), степени инсулинорезистентности (r=0,36; р<0,05), выраженности абдоминального ожирения (r=0,43; р<0,05) и суточного профиля кортизола (r=0,29; р<0,05). Как при осложненном, так и при неосложненном ожирении чаще всего встречалась комбинация ожирения с артериальной гипертензией (35-40% случаев). Получены данные о том, что тяжесть артериальной гипертензии определяется степенью повышения уровня кортизола, пролактина и тестостерона. Большинству пациентов с гипоталамическим синдромом присущи те же факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, что и при метаболическом синдроме. Метаболический синдром встречался у 6,5% юношей пубертатного периода, имеющих признаки гипоталамического синдрома.

Ключевые слова: здоровье юношей, пубертатный период, гипоталамический синдром, метаболический синдром, эндокринные нарушения в юношеском возрасте

Predictors of metabolic syndrome in youths and young men depending on the degree of purification and reason of obesity

Tsertsvadze L.K., Avdeeva M.V., Scheglova L.V., Erina M.Y.

FGBOU VO «St. Petersburg State Pediatric Medical University», Ministry of Health of Russia

FGBOU VO "North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov", Ministry of Health of Russia

The article presents the results of a survey of 100 males 18-26 years old (average age 20,5±2,2 years), which according to the results of the survey were divided into 4 groups: Group I - patients of late adolescence with obesity associated with hypothalamic syndrome (n=31); Group II - late puberty patients with constitutional- exogenous obesity (n=10); Group III - adult patients with obesity associated with the hypothalamic syndrome (n=36); Group IV - adult patients with constitutional-exogenous obesity (n=23). It has been established that in hypothalamic syndrome, signs of abdominal obesity are more pronounced than in constitutional-exogenous obesity, regardless of the degree of maturity of the organism. Hypothalamic syndrome is associated with a more unfavorable profile of cardiometabolic risk factors and a higher degree of insulin resistance than constitutional- exogenous obesity, regardless of the degree of maturity of the organism. The number of components of the metabolic syndrome is directly related to the basal level of insulin (r=0,54; p<0,05), the degree of insulin resistance (r=0,36; p<0,05), the severity of abdominal obesity (r=0,43; p<0,05) and daily profile of cortisol (r=0,29; p<0,05). In both complicated and uncomplicated obesity, the combination of obesity with arterial hypertension was most common (35-40% of cases). There is evidence that the severity of hypertension is determined by the severity of hormonal changes, including increased levels of cortisol, prolactin and testosterone. The majority of patients with hypothalamic syndrome have the same risk factors for the development of chronic non-infectious diseases as in the case of metabolic syndrome. Metabolic syndrome occurred in 6,5% youths with symptoms of hypothalamic syndrome.

Keywords: youth health, puberty, hypothalamic syndrome, metabolic syndrome, endocrine disorders in adolescence

Введение

В последние десятилетия наблюдается тенденция увеличения распространенности ожирения в детском, подростковом и юношеском возрасте [1-3]. Исследования показывают, что у подростков и юношей с ожирением данная патология сохраняется и во взрослом периоде жизни [4]. Известно, что гипоталамус управляет сложными физиологическими реакциями, такими как контроль пищевого поведения; энергетический обмен; циркадный ритм продукции гормонов; реактивность на стрессовые ситуации; фертильность [5]. С одной стороны, ожирение может способствовать нарушению регуляторной функции гипоталамуса [6]. С другой стороны, изменение циркадного ритма продукции гормонов, неадекватная реакция на стресс и нарушение фертильности еще в большей степени усугубляют дисметаболические эффекты ожирения [7]. Так, ожирение, вызванное чрезмерным питанием, может на клеточном уровне провоцировать воспаление гипоталамуса, инициируя повреждение его структур и ослабление регуляторной функции [8]. Вместе с тем воспаление гипоталамуса, особенно в области дугообразного ядра и перивентрикулярной области, также ассоциировано с ожирением и диабетом [9]. Эти патологические изменения могут протекать одновременно, поэтому достаточно сложно определить, являются ли воспалительные процессы в гипоталамусе основной причиной метаболического синдрома или же источником некоторых из этих проблем является резистентность к гипоталамическим гормонам [10]. Исследований, посвященных изучению маркеров метаболического синдрома у юношей и лиц молодого возраста с разной стадией половозрелости и этиологией ожирения, ранее нее проводилось. Имеются единичные работы по изучению данной проблемы в детском возрасте [11]. Понимание механизмов, лежащих в основе патофизиологии гипоталамического ожирения, имеет решающее значение для выработки лечебно-профилактической стратегии, которая сможет предотвратить или ослабить неблагоприятные последствия ожирения.

Цель исследования - изучить предикторы и частоту развития метаболического синдрома у юношей и лиц молодого возраста в зависимости от степени их половозрелости и этиологии ожирения.

Материал и методы исследования

Обследованы 100 лиц мужского пола в возрасте от 18 лет до 26 лет (средний возраст 20,5±2,2 года), поступивших по направлению райвоенкоматов в эндокринологическое отделение Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница». Все юноши были разделены на 4 группы: I группа - пациенты позднего пубертатного периода с ожирением, ассоциированным с гипоталамическим синдромом (n=31); II группа - пациенты позднего пубертатного периода с конституционально-экзогенным неосложненным ожирением (n=10); III группа - половозрелые пациенты с ожирением, ассоциированным с гипоталамическим синдромом (n=36); IV группа - половозрелые пациенты с конституционально-экзогенным неосложненным ожирением (n=23).

Половое развитие оценивалось по шкале Tanner. Гипоталамический синдром верифицировался при наличии симптомокомплекса, включающего ожирение и розовые стрии. Метаболический синдром диагностировался в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2013). Степень артериальной гипертензии определялась в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии (2018). Артериальная гипертензия 1-й степени диагностировалась при уровне АД 140-159 и/или 9099 мм рт. ст.; артериальная гипертензия 2-й степени определялась при уровне АД 160-179 и/или 100-109 мм рт. ст.; артериальная гипертензия 3-й степени диагностировалась при уровне АД >180/ >110 мм рт. ст. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Лабораторные исследования проводились в утренние часы натощак. Кортизол исследовался дважды - утром натощак в 7.00 и вечером в 21.00.

Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартного отклонения (М±о). Категориальные переменные представлены в виде долей в процентах. Проверка гипотез о равенстве двух средних для параметрических данных производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

метаболический синдром половозрелость ожирение

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно результатам однофакторного дисперсионного анализа достоверных различий по индексу массы тела (ИТМ) и объему бедер между группами пациентов не установлено (р>0,05), но установлены различия по показателям объема талии и соотношению объем талии / объем бедер (табл.). Так, у пациентов I и III групп, имевших признаки гипоталамического синдрома, объем талии оказался больше, чем у пациентов II и IV групп, имевших признаки конституционально-экзогенного ожирения (р<0,01). Это свидетельствует о том, что при гипоталамическом синдроме признаки абдоминального ожирения более выражены, чем при конституционально-экзогенном ожирении, независимо от степени половозрелости.

Особенности трофологического статуса в зависимости от степени половозрелости и этиологии ожирения

Показатели

Поздний

пубертат

Половозрелый

возраст

F

p

I группа (M±g) n=31

II группа (M±g) n=10

III группа (M±g) n=36

IV группа (M±g) n=23

Индекс массы тела (кг/м2)

42,09± 1,18

38,56±2,08

40,59±1,08

38,40±1,43

1,6

>0,05

Объем талии (см)

151,52±3,01

135,20±5,31

152,11±2,76

137,05±3,66

6,1

<0,01

Объем бедер (см)

109,29±2,13

109,60±3,75

106,92±1,95

109,52±2,59

0,34

>0,05

Соотношение объем талии / объем бедер

1,39±0,03

1,24±0,05

1,43±0,03

1,26±0,04

3,7

<0,01

На рисунке 2 представлены среднее количество компонентов метаболического синдрома и индекс HOMA в обследованных группах пациентов. Установлено, что наибольшее количество компонентов метаболического синдрома определялось в группах пациентов, имевших признаки гипоталамического синдрома (в I группе 2,19±0,08; в III группе 2,22±0,07), в то время как в группах пациентов, имевших конституциональноэкзогенное ожирение, количество компонентов метаболического синдрома было несколько ниже (во II группе 1,70±0,14; в IV группе 1,82±0,09). Это касалось и индекса HOMA, свидетельствующего о степени инсулинорезистентности. Таким образом, получены данные о том, что при гипоталамическом синдроме наблюдаются более неблагоприятный профиль кардиометаболических факторов риска и более высокая степень инсулинорезистентности, чем при конституционально-экзогенном ожирении, независимо от степени половозрелости организма.

Рис. 2. Количество компонентов метаболического синдрома и уровень инсулинорезистентности в зависимости от степени половозрелости пациентов и этиологии ожирения

Ожирение как изолированный кардиометаболический фактор риска встречалось только у 24,0% обследованных пациентов, а в 76% случаев оно сочеталось с другими компонентами метаболического синдрома. Среди наиболее распространенных комбинаций следует отметить сочетание артериальной гипертензии с ожирением (35,0%), сочетание артериальной гипертензии, дислипидемии и ожирения (24%). Метаболический синдром в виде сочетания абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии натощак, дислипидемии определялся только у 2,0% обследованных пациентов. Исследование показало, что дополнительный критерий метаболического синдрома присутствовал у большинства пациентов, как с осложненным (в I группе - 77,4%; в III группе -83,8%), так и с неосложненным ожирением (во II группе - 70,0%; в IV группе - 63,6%). Таким образом, наиболее высокий риск развития метаболического синдрома определяется в III группе пациентов.

Рис. 3. Варианты компонентов метаболического синдрома в зависимости от степениполовозрелости пациентов и этиологии ожирения (АГ - артериальная гипертензия; ДИСЛИП - дислипидемия; ГЛ - гипергликемия натощак)

Во всех группах пациентов наиболее часто встречающейся комбинацией являлось сочетание артериальной гипертензии с ожирением (рис. 3). Так, в I группе эта комбинация встречалась в 35,5%, во II группе - в 40,0%, в III группе - в 35,1% и в IV группе - в 31,8% случаев. В группах пациентов с гипоталамическим синдромом чаще, чем при конституционально-экзогенном ожирении, отмечалось сочетание артериальной гипертензии, дислипидемии и ожирения. Все компоненты метаболического синдрома присутствовали только у 6,5% пациентов I группы. В группах половозрелых пациентов (III и IV группы) встречались более разнообразные комбинации компонентов метаболического синдрома, чем в группах пациентов пубертатного периода (I и II группы). Количество компонентов метаболического синдрома находилось в прямой связи с базальным уровнем инсулина (r=0,54; р<0,05), индексом инсулинорезистентности HOMA (r=0,36; р<0,05), объемом талии (r=0,43; р<0,05) и уровнем кортизола в вечернее время суток (r=0,29; р<0,05).

Получены данные о том, что на степень артериальной гипертензии непосредственное влияние оказывают суточный профиль кортизола и уровень пролактина (рис. 4). Так, в подгруппе пациентов с артериальной гипертензией 3-й степени уровень утреннего кортизола оказался достоверно выше, чем в подгруппах пациентов с артериальной гипертензией 2-й степени и 1-й степени (422,75±40,54; 380,86±19,11; 312,57±15,60 нмоль/л; р<0,01). Это касалось и уровня вечернего кортизола (219,68±35,72; 191,86±16,84; 99,74±13,75 нмоль/л; р<0,01), пролактина (224,07±50,20; 209,18±23,66; 142,61±19,32 мМЕ/л; р<0,01) и общего тестостерона (16,45±1,39; 14,56±0,82; 12,62±0,69 нмоль/л; р<0,01).

Рис. 4. Связь артериальной гипертензии с гормональным профилем (АГ - артериальная гипертензия)

Заключение

Гипоталамический синдром ассоциируется с более неблагоприятным профилем кардиометаболических факторов риска и более высокой степенью инсулинорезистентности, чем конституционально-экзогенное ожирение, независимо от степени половозрелости организма. Количество компонентов метаболического синдрома находится в прямой зависимости от базального уровня инсулина, степени инсулинорезистентности, выраженности абдоминального ожирения и суточного профиля кортизола. Наиболее часто встречающимся компонентом метаболического синдрома, как при осложненном, так и при неосложненном ожирении, является комбинация ожирения с артериальной гипертензией. Тяжесть артериальной гипертензии зависит от степени повышения кортизола, пролактина и тестостерона. Все компоненты метаболического синдрома в виде сочетания абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии натощак, дислипидемии присутствовали у 6,5% юношей пубертатного возраста с гипоталамическим ожирением. Большинству пациентов с гипоталамическим синдромом присущи те же факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, что и при метаболическом синдроме. Наиболее высокий риск развития метаболического синдрома определялся в III группе пациентов (83,8%). Пациенты с гипоталамическим синдромом нуждаются в диспансерном наблюдении, профилактическом консультировании и модификации имеющихся факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Список литературы

1. Mattsson M., Maher G.M., Boland F., Fitzgerald A.P., Murray D.M., Biesma R. Group-based trajectory modelling for BMI trajectories in childhood: A systematic review. Obes. Rev. 2019. vol. 20. no 7. P. 998-1015. DOI: 10.1111/obr.12842

2. Красноперова О.И., Смирнова Е.Н., Мерзлова Н.Б. Факторы, приводящие к развитию ожирения у детей и способствующие его трансформации в метаболический синдром // Фундаментальные исследования. 2012. Т. 2. №. 4. С. 306-310.

3. Ахмедова Р.М., Софронова Л.В., Владимирова К.Н. Оценка качества жизни подростков, страдающих эндокринными заболеваниями // Педиатр. 2016. № 1. С. 16-21.

4. Oluwagbemigun K., Buyken A.E., Alexy U., Schmid M., Herder C., Nцthlings U. Developmental trajectories of body mass index from childhood into late adolescence and subsequent late adolescence-young adulthood cardiometabolic risk markers. Cardiovasc Diabetol. 2019. vol. 18. no. 1. P. 9. DOI: 10.1186/s12933-019-0813-5.

5. Carmo-Silva S., Cavadas C. Hypothalamic Dysfunction in Obesity and Metabolic Disorders. Adv. Neurobiol. 2017. vol. 19. P. 73-116. DOI: 10.1007/978-3-319-63260-5_4.

6. Rahman M.H., Bhusal A., Lee W.H., Lee I.K., Suk K. Hypothalamic inflammation and malfunctioning glia in the pathophysiology of obesity and diabetes: Translational significance. Biochem. Pharmacol. 2018. vol. 153. P. 123-133. DOI: 10.1016/j.bcp.2018.01.024

7. Rahman M.H., Kim M.S., Lee I.K., Yu R., Suk K. Interglial Crosstalk in Obesity-Induced Hypothalamic Inflammation. Front Neurosci. 2018. vol. 12. P. 939. DOI: 10.3389/fnins.2018.00939.

8. Valdearcos M., Douglass J.D., Robblee M.M., Dorfman M.D., Stifler D.R., Bennett M.L.

Microglial inflammatory signaling orchestrates the hypothalamic immune response to dietary excess and mediates obesity susceptibility. Cell. Metab. 2015. vol. 27. Р. 185-197.e3. DOI: 10.1016/j.cmet.2018.04.019.

9. Valdearcos M., Robblee M.M., Benjamin D.I., Nomura D.K., Xu A.W., Koliwad S.K. Microglia dictate the impact of saturated fat consumption on hypothalamic inflammation and neuronal function. Cell. Rep. 2014. vol. 9. Р. 2124-2138. DOI: 10.1016/j.celrep.2014.11.018.

10. Valdearcos M., Xu A.W., Koliwad S.K. Hypothalamic inflammation in the control of metabolic function. Annu. Rev. Physiol. 2015. vol. 77. Р. 131-160. DOI: 10.1146/annurev-physiol- 021014-071656.

11. Коваренко М.А., Руяткина Л.А. Гипоталамический синдром пубертатного периода или пубертатный метаболический синдром? // Ожирение и метаболизм. 2006. № 3. С. 21-24.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Характеристика причин ожирения, его формы и степени. Сущность методики лечебной физической культуры при избыточном весе. Принципы лечения и профилактики ожирения, особенности способов коррекции его первичной стадии. Методика массажа при ожирении.

    курсовая работа [61,1 K], добавлен 19.10.2013

  • Причины механизма возникновения ожирения, группа риска его развития. Клинические проявления ожирения в зависимости от формы. Методика профилактики и лечения. Экспериментальные исследования форм и распространения избыточного веса в среде студентов.

    курсовая работа [293,2 K], добавлен 05.03.2015

  • Этиология и патогенез метаболического синдрома, артериальная гипертензия как его проявление. Инсулинорезистентность в генезе гипертензии. Основные критерии диагностики метаболического синдрома, современные методы лечения и профилактики заболевания.

    реферат [98,2 K], добавлен 05.05.2009

  • Избыточное потребление пищи и недостаточная физическая нагрузка как основные причины возникновения ожирения. Гиперфагическая реакция на стресс. Экзогенно-конституциональный (алиментарный) и эндогенный виды и степени ожирения. Последствия ожирения у детей.

    реферат [79,1 K], добавлен 07.09.2009

  • Характеристика ожирения, основные подходы к его немедикаментозному лечению. Применение лечебной гимнастики, массажа, диетотерапии и закаливающих процедур в условиях поликлиники в процессе физической реабилитации молодых женщин, страдающих ожирением.

    дипломная работа [3,5 M], добавлен 25.05.2012

  • Понятие ожирения как увеличения массы тела за счет жировой ткани. Генетическая предрасположенность к ожирению. Основные причины и предрасполагающие факторы развития заболевания. Вычисление индекса массы тела. Классификация ожирения, его степени.

    презентация [1,1 M], добавлен 23.04.2015

  • Последствия длительного влияния низких температур. Степени переохлаждения организма. Действия при оказании первой медицинской помощи в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.

    презентация [2,7 M], добавлен 09.12.2015

  • Механизмы развития алиментарно-конституционального ожирения. Психосоциальные и генетические аспекты ожирения. Роль эндокринной системы в этиопатогенезе ожирения. Современные методы лечения ожирения. Психотерапия в лечении алиментарного ожирения.

    дипломная работа [476,5 K], добавлен 05.05.2011

  • Эпидеомология, этиология и метаболические механизмы ожирения (синдрома избыточной массы тела), вызванные им изменения в организме человека. Описание разновидностей нейрогенного и эндокринного механизмов ожирения. Болезни, причинно связанные с ожирением.

    реферат [567,0 K], добавлен 13.03.2011

  • Причины, типы и последствия ожирения. Анализ современных лекарственных средств, применяемых для лечения заболевания, характеризующегося избыточным накоплением жира в организме. Выявление знаний населения о лекарственных средствах для лечения ожирения.

    курсовая работа [1,5 M], добавлен 18.01.2022

  • Возрастные изменения эндокринной системы. Острые осложнения сахарного диабета. Определение степени ожирения по массе тела. Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе. Длительное эффективное лечение ожирения, диета, основные принципы.

    реферат [24,3 K], добавлен 02.02.2013

  • Ожирение как заболевание, характеризующееся избыточным (больше физиологических норм) отложением жира в организме, его формы и степени, причины возникновения. Комплексное лечение ожирения. Лечебное действие физических упражнений, составление занятий.

    презентация [620,9 K], добавлен 09.12.2013

  • Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика ожирения. Основные подходы к немедикаментозному и восстановительному лечению ожирения. Механизмы лечебного действия физических упражнений для нормализации энергетического обмена веществ.

    курсовая работа [64,8 K], добавлен 04.10.2012

  • Ожирение – накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточного веса тела. Основные причины ожирения, его виды и классификация. Заболевания, сопутствующие ожирению. Болезнь Барракера-Симонса как своеобразная форма церебрального ожирения.

    реферат [18,3 K], добавлен 04.11.2012

  • Сущность ожирения как заболевания, его этиология и патогенез. Особенности клинической картины и степеней проявления. Показатели, используемые для определения процента избыточной массы тела. Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения.

    реферат [59,7 K], добавлен 07.12.2010

  • Понятие "ожирения". Расчет индекса массы тела. Формы ожирения. Мониторинг здоровья учащихся МОАУ "Гимназия искусств". Возможные осложнения и последствия ожирения, а также методы лечения и профилактики. Рекомендации по профилактике и лечению ожирения.

    реферат [455,7 K], добавлен 24.04.2012

  • Упрощенная схема развития метаболического синдрома. Факторы снижения массы тела. Ограничение калорийности пищи. Тенденции в выборе диеты. Энергетическая плотность нутриентов. Пути снижения энергетической емкости пищи. Клиническая эффективность Мукофалька.

    презентация [2,2 M], добавлен 24.04.2017

  • Причины детского ожирения - гиподинамия, малоподвижный образ жизни, пищевые пристрастия родителей, проблема, связанная со сном, психологические факторы, состав потребляемых продуктов. Опасность ожирения у детей. Основные методы коррекции веса у ребенка.

    курсовая работа [41,0 K], добавлен 27.11.2014

  • Статистические показатели ожирения населения. Факторы, способствующие увеличению веса. Анализ состояния современных систем коррекции веса тела. Роль витаминов и микроэлементов в программе похудения. Критерии и степени ожирения, способы их определения.

    курсовая работа [34,9 K], добавлен 11.01.2014

  • Утопление как частая причина случайной смерти среди лиц молодого возраста, его определение, эпидемиология и клиническая картина, система догоспитальной и госпитальной помощи пострадавшим. Сущность постиммерсионного синдрома или "вторичного утопления".

    реферат [24,4 K], добавлен 11.06.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.