Реконструкция пальцев кисти с использованием кожно-костных комплексов на питающей ножке при последствиях отморожений

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Реконструкция пальцев кисти с использованием кожно-костных комплексов на питающей ножке при последствиях отморожений

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России», Нижний Новгород.

Alexandrov N.M., Veshaev I.D., Kuptsov D.A.

The purpose of the research was to study the effectiveness of the finger reconstruction using osteocutaneous complexes on a pedicle in case of hand frostbite after-effects. The reconstruction of 56 fingers on 40 hands was performed using different osteocutaneous complexes on the pedicle in 33 patients who had suffered a cold injury. The transposition of the fiinger stump and metacarpal bone of an injured hand was performed on typical (10) and distracted (32) permanent pedicles, a radial osteocutaneous complex on a distal pedicle (7) as well as the transplantation of tissue complexes (the finger stump of the opposite hand, a fragment of the second metatarsal bone, the lateral edge of the scapula with a skin flap, the second toe) on a microvascular pedicle (7). The clinical, radiological, morphological, biomechanical, biophysical and statistical research methods were applied therein. The technologies were elaborated for transplanting a radial osteocutaneous complex and hand segments after their surgical training. They enable to ensure the prevention of ischemic complications and the restoration of one or more fingers with a minimal donor damage. For the most severe defects of the hand the combined use of various types of tissue complexes was implemented. Results. The engraftment of tissue complexes and skin-fatty flaps was achieved in all cases. Later on after the surgery the bilateral grip recovery was attained on 35 hands in 97% (28/29) of patients. The Weber test on the restored fingers in the case of hand segment transposition was 5.29±0.78 mm. The effectiveness of various osteocutaneous complexes was not significantly different (Rtmf = 0.25). A minor (3mm) reduction was identified by X-ray diffraction in the length of the displaced metacarpal segment (p=0.002) with used distracted pedicles. In other cases of transposition and transplantation of osteocutaneous complexes the length of the bone graft did not significantly change. The performed study has shown the feasibility of using osteocutaneous complexes on a pedicle for the reconstruction of fingers in case of the cold injury after-effects.

Keywords: cold injury after-effects, finger stumps, microsurgery, distraction method, transplantation and transposition of osteocutaneous grafts, transplantation of non-free osteocutaneous flaps.

Введение

Выполнение реконструктивных операций при отморожениях кисти и их последствиях представляет сложную проблему [1], что связано с особенностями патофизиологии холодовой травмы [2]. Установлено, что она приводит к развитию тяжелых нарушений системы гемостаза, фибринолиза, микротромбированию сосудов, усиливает артериовенозное шунтирование крови [3], что вызывает тяжелые дефекты перфузии, ишемические нарушения, воспалительные (реакции) изменения. Пусковым механизмом инициации каскада подобных патологических изменений являются повреждение и гибель клеток эндотелия сосудов [2, 4, 5, 6]. В периоде отдаленных последствий травмы развиваются длительно протекающий холодовой нейроваскулит, облитерация подкожной капиллярной сети [5], выраженная вазоконстрикция [7], что ведет к ишемии мягких тканей, костей и вызывает в них дегенеративно-дистрофические процессы [4]. По этой причине наибольшие трудности представляет реконструкция пальцев, связанная с вмешательствами на сосудах и нервах кисти, что неизбежно сопровождается высоким риском возникновения послеоперационных ишемических осложнений. Методом выбора при реконструкции пальцев кисти в настоящее время большинство хирургов считают пересадку пальца стопы на микрососудистых анастомозах. Однако данные вмешательства при лечении больных с последствиями отморожений выполняются в единичных случаях [6] из-за высокого риска наступления тромбоза микроанастомозов, обусловленного холодовым эндартериитом и длительным спазмом сосудов не только реципиентной, но часто и донорской областей. По этой же причине довольно редко применяется кожно-костная реконструкция с использованием несвободного лучевого лоскута и свободной пересадки других кожно-костных комплексов. Перемещение сегментов кисти на сосудистой ножке преимущественно осуществляется при врожденных аномалиях развития и применяется по весьма ограниченным показаниям при приобретенной патологии и особенно при последствиях отморожений [8], что связано со спецификой анатомических дефектов кисти и высоким риском ишемических осложнений при этой патологии. Известные технологии перемещения сегментов недостаточно эффективны при лечении больных с культями кисти на проксимальных уровнях, так как не обеспечивают прироста длины восстановленного пальца относительно донорского сегмента. В связи с этим метод применяется преимущественно для реконструкции первого пальца при наличии донорского сегмента достаточной длины. Данные обстоятельства обусловливают необходимость изучения возможностей различных методов реконструкции пальцев при последствиях отморожений кисти и разработки новых подходов к реконструкции пальцев.

Цель исследования - изучить эффективность реконструкции пальцев кисти с использованием различных кожно-костных комплексов на питающей ножке при последствиях отморожений кисти.

Материалы и методы исследования

отморожение кожнокостный кисть травма

Таблица 1. Виды комплексов тканей при восстановлении различных пальцев кисти

Таблица 2. Уровни отсутствия и характер восстанавливаемых пальцев

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех случаях применения кожнокостных комплексов различного строения достигнуты их приживление, а также заживление донорской и реципиентной ран первичным натяжением. Пересаженные кожно-жировые стебельчатые лоскуты и кожные трансплантаты также прижились у всех больных. Оценку отдаленного результата проводили по осуществимости выполнения функции приведения первого пальца к локтевому противоупору, характеризующей возможность двухстороннего схвата у больных с отсутствием всех пальцев кисти. Из 29 (87,8±5,65%, 29/33) больных, у которых изучены отдаленные результаты, функция полного контакта лучевой и локтевой противоупорных бранш и восстановление двухстороннего схвата достигнуты у 96,6±3,16% (28/29) больных на 35 кистях, в том числе с проксимальными уровнями ампутации. Лишь в одном случае при наличии культи кисти на проксимальных уровнях и пересадке двух кожнокостных комплексов на микрососудистых анастомозах был достигнут неполный контакт противоупорных бранш, что, тем не менее, улучшило ее функцию. Эффективность применения различных кожно-костных комплексов была одинаковой (Ртмф=0,25). При ампутационных культях восстанавливаемого пальца на уровне основания основной фаланги и головки пястной кости перемещение сегмента кисти приводило к лучшим биомеханическим результатам, чем при других уровнях ампутации (р<0,05). Тест Вебера на восстановленных пальцах в случае перемещения сегментов кисти составил 5,29±0,78 мм, а при других методах достаточной дискриминационной чувствительности не отмечалось. Во всех случаях восстановлена болевая и температурная чувствительность. Анализ рентгенометрических показателей сформированных пальцев при перемещении дистрагированных сегментов выявил большую выраженность резорбции костной основы в случае использования для реконструкции пальца пястного сегмента, чем пястно-фалангового. Так, в случае перемещения культи пястной кости отмечается уменьшение длины костного остова при сравнении послеоперационных результатов измерений и отдаленных (р<0,05). Если длина пястного сегмента после операции составила 2,99±0,18 см, то в отдаленные сроки она равнялась 2,70±0,27 см. При перемещении пястной кости вместе с культей основной фаланги, а также с культями фаланг на более дистальных уровнях такой статистически достоверной зависимости выявить не удалось. Длина пястного сегмента после операции равнялась 2,86±0,14 см, а в отдаленные сроки - 2,78±0,17 см. В случае перемещения пястного и пястнофалангового сегмента на типичной питающей ножке такой зависимости не отмечалось (р>0,05 в различные сроки). В остальных случаях перемещения и пересадки кожно-костных комплексов длина костного трансплантата достоверно не менялась. Данные рентгенометрических исследований коррелировали с данными морфологических исследований фрагментов из дистальных концов пересаженных костных трансплантатов. Изучение кровообращения в восстановленных пальцах методом 2D-допплерографии показало наличие в них магистрального кровотока.

Рис. 3. Функция приведения восстановленного первого пальца через год после операции

Рис. 4. Функция отведения восстановленного первого пальца через год после операции

Рис. 5. Внешний вид кисти после выполнения лоскутной пластики дистальных отделов культей

Рис. 6. Р-грамма кисти через шесть месяцев после перемещения культи третьей пястной кости на культю пятой

В настоящее время доказано, что реконструкция пальцев кисти с использованием кровоснабжаемых кожно-костных комплексов является наиболее эффективным методом [9]. Однако наличие выраженных структурных изменений в тканях культи кисти, сохраняющихся длительное время после получения холодовой травмы, неизбежно ставит вопрос перед хирургом: целесообразно ли в подобных условиях выполнять сложные реконструктивные операции, связанные с вмешательствами на сосудах дистальных отделов пораженной конечности и наложением микрососудистых анастомозов? Анализ литературы свидетельствует о том, что в современных условиях подобные вмешательства при последствиях отморожений не получили распространения. Наше исследование показало, что данные операции не только возможны, но и целесообразны, так как обеспечивают вполне приемлемые результаты. В результате лечения достигнуты хорошая приживляемость перемещенных и пересаженных комплексов тканей, адекватная чувствительность и стабильность костного остова восстановленных пальцев, что позволило у подавляющего большинства больных восстановить схват кисти. Полученные результаты свидетельствуют о достаточности функции сосудов и нервов в составе питающей ножки примененного комплекса тканей. Как показало наше исследование, при последствиях отморожений кисти может быть выполнена реконструкция первого и/или трехфалангового пальцев с использованием различных кожно-костных комплексов на питающих ножках, в том числе и микрососудистых, с приблизительно одинаковыми функциональными результатами. Отсутствие всех пальцев кисти у большинства больных, перенесших отморожение, часто обусловливает необходимость восстановления не только первого, но и дополнительно одного из трехфаланговых пальцев для создания локтевой противоупорной бранши. Применение метода перемещения культи пальца или пястной кости на дистрагированных питающих ножках позволяет восстановить адекватную длину не только первого, но и одного или двух из трехфаланговых пальцев. Перемещение сегментов кисти по разработанной технологии не требует наложения микрососудистых анастомозов, позволяет восстановить первый и один из трехфаланговых пальцев одновременно или последовательно без использования тканей из отдаленных областей и нанесения им донорского изъяна. Недостатком данного метода при восстановлении двух пальцев является уменьшение ширины ладони, что снижает функциональные возможности и ухудшает косметический вид кисти. Некоторые авторы при отсутствии всех пальцев пересаживают первый палец стопы или его сегменты последовательно с блоком из второго и третьего пальцев одной, а также третьего, четвертого, пятого пальцев другой стопы с целью восстановления трех пальцев на каждой кисти [10]. Однако данное вмешательство приводит к неустранимым деформациям и резкому нарушению функций обеих стоп. Причем дефект кисти при этом однозначно полностью не устраняется как в функциональном отношении, так и в косметическом. Кроме того, такие операции сопряжены с высоким риском послеоперационных тромботических и ишемических осложнений, связанным не только с травматичностью, сложностью и длительностью вмешательства, но и с сопутствующим холодовым эндартериитом, нарушением кровоснабжения как донорской, так и реципиентных областей. Следует также отметить, что у многих таких больных имеются культи дистальных отделов нижних конечностей, что делает невозможным выполнение данных вмешательств.

Недостатком лучевого лоскута является возможность восстановления только одного пальца кисти (первого или техфалангового). Применение типичной методики перемещения культи пальца или пястной кости обеспечивает восстановление, как правило, только первого пальца. Его адекватная длина достигается только при наличии донорской культи достаточной длины. В качестве донорских могут быть использованы только смежные культи пястных костей. В связи с этим перспективной является пересадка второго пальца стопы, а также кожно-костных трансплантатов в свободном и несвободном варианте в комбинации с перемещением дистрагированных сегментов кисти, что значительно расширяет возможности реконструкции пальцев кисти, так как минимизирует отрицательный эффект сужения ладони, а также функциональный и косметический изъян в донорской области. Как показывает наш опыт, комбинированное применение местной и отдаленной пластики позволяет получить адекватные функциональные и косметические результаты при минимальном донорском изъяне.

В литературе имеются единичные сообщения о применении данного подхода [6]. Перемещение продольного сегмента кисти по разработанной методике в сочетании с пересадкой или перемещением комплексов тканей из отдаленных областей вообще позволяет сохранить ширину ладони. Применение метода дистракции является патогенетически обоснованным, так как вызывает неоангиогенез и улучшение кровообращения в пораженных тканях кисти и питающих ножках перемещаемых сегментов. Кроме того, при этом происходит их хирургическая тренировка к ишемии, что повышает устойчивость донорских тканей к гипоксии, способствует компенсации трофических и метаболических нарушений в рубцово-измененных тканях. Этому же способствует применение кожно-жировых лоскутов из отдаленных донорских областей.

Мы пришли к убеждению, что при последствиях отморожений кисти предпочтительной является пересадка несвободных кожно-жировых лоскутов вследствие высокого риска тромбоза микрососудистых анастомозов и ишемических осложнений при использовании свободных лоскутов на фоне холодового эндартериита конечностей, что совпадает с данными, приведенными в литературе [6]. Многие авторы отмечают снижение регенераторных способностей костей при последствиях отморожений, в частности слабое образование костного регенерата при дистракции культей пальцев [7]. По этой причине перемещение уже готового пластического материала в виде адекватно кровоснабжаемых сегментов поврежденной кисти при последствиях отморожений наиболее оправданно. На наш взгляд, при лечении больных с последствиями отморожений конечностей следует шире использовать перемещение сегментов кисти, так как эти операции не связаны с необходимостью наложения микрососудистых анастомозов и высоким риском их тромбирования в условиях патологических изменений сосудов донорской и реципиентной областей. Постоянные питающие ножки (типичные и дистрагированные), как и микрососудистые, а также питающие ножки с ретроградным кровотоком обеспечивают адекватное кровоснабжение кости тканевого комплекса, что косвенно подтверждается данными рентгенометрии. Чувствительные нервы в составе сосудисто-нервных ножек кожно-костных комплексов поврежденной кисти также адекватно функционируют и обеспечивают приемлемую чувствительность восстановленного пальца.

По нашему мнению, реконструкцию пальцев следует выполнять не ранее чем через 6 месяцев после получения отморожения на фоне адекватной послеоперационной инфузионной, антикоагулянтной терапии и назначения препаратов, улучшающих микроциркуляцию. В эти сроки наступает компенсация сосудистой недостаточности тканей, уменьшается вазоконстрикция, улучшается трофика культи кисти.

1. Кокорин В.В., Крайнюков П.Е., Николенко В.К., Колодкин Б.Б., Селезнев В.В., Федорова Н.И. Случай хирургического лечения пациента с отморожением кистей, осложнившемся развитием костно-суставного панариция // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2018. № 3.С. 160-166.

2. McIntosh SU., Freer L., Grissom С.К., Auerbach Б.Р., Rodway G.W., Cochran А., Giesbrecht G.G., McDevitt М., Imray Ch.H., Johnson E.L., Pandey P., Dow J., Hackett Р.Н. Wilderness medical society clinical practice guidelines for the prevention and treatment of frostbite. Wilderness and environmental medicine. 2019. vol. 30. no. 4. Р. 19-32.

3. Gonzaga T., Jenabzadeh K., Anderson Ch.P., Mohr W.J ., Endorf F.W. , Ahrnholz D.H. Use of intra-arterial thrombolytic therapy for acute treatment of frostbite in 62 patients with rewiew of thrombolytic therapy in f rostbite. J. Burn Care Res. 2016. vol. 37. Р. 323-334. DOI: 10.1097/ BCR. 0000000000000245.

4. Шаповалов К.Г. Отморожение в практике врача анестезиолога-реаниматолога // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019. № 16 (1). С. 63-68.

5. Sachs Ch., Lehenhard M., Daigeler A., Goetz O. The training and treatment of cold-incluced injuries. Dtsch. Arztbl .Int .2015. vol. 112. Р. 741-747. DOI: 10. 3238 /arztebl. 2015. 0741.

6. Foucher G., Nagel D. Pinch reconstruction by hand to hand finger transfer associated with hallux transfer after a severe frostbite injury. Journal of Hand Surgery (British and European Volume).1999. vol. 24B. no. 5. Р. 617-620.

7. Долганова Т.И., Шабалин Д.А., Шихалева Н.Г. Ультразвуковая доплерография пальцевых артерий при удлинении культей фаланг пальцев мини-фиксаторами // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2 (60). С. 107-113.

8. Козюков В.Г., Токарев А.Е., Лисов С.О., Севостьянов А.Н. Восстановительные операции на культях кисти // Гений ортопедии. 2012. № 2. С. 112-116.

9. Pisarek W. Case Report. Transfer of the third fourth and fifth toes for one-stage reconstruction of the thumb and two fingers. British Journal of Plastic Surgery. 1990. vol. 43. Р. 244-246.

10. Nakanishi A., Kawamura K., Omokawa S., Shimizu T., Iida A., Tanaka Y. Quality of life in patients with toe-to-hand transplantation. J. Plast. Surg. Hand Surg. 2018. vol. 52. no. 6. Р. 359-362. DOI: 101080/2000 656X20181520123.

Размещено на Allbest.ru