Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении генерализованного тревожного расстройства

Тимербулатов И.Ф., Гулиев М.А.

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия

Проблема генерализованного тревожного расстройства (ГТР) обусловлена его высокой распространенностью. Так, в Европе распространенность расстройства варьирует от 1,9 до 5,1% [13], а среди взрослых американцев составляет 2,9% [9]. Говорить об оценках распространенности в России не представляется возможным хотя бы потому, что исследователями этого вопроса наблюдается тенденция к гиподиагностике заболевания практикующими врачами. Так, в опубликованном недавно отечественном исследовании при анализе 212 историй болезни с диагнозом круга тревожно-фобических расстройств (ТФР) (F40-F42), проходивших курс лечения в 2006 г., диагноз ГТР не был поставлен ни в одном случае [5]. На сегодняшний день большинство исследователей пришли к согласию о хроническом и рекуррентном течении ГТР [1, 2]. Хронический характер течения расстройства приводит к значительному снижению качества жизни и трудовой дезадаптации пациентов, а зачастую к формированию сопутствующих психических расстройств, которые образуют более устойчивые к лечению клинические формы. В современных клинических руководствах для лечения ГТР рекомендуют использовать антидепрессанты, анксиолитики и прегабалин. Из методов психотерапии наиболее мощную эмпирическую поддержку имеет когнитивно-поведенческая психотерапия. Тем не менее, согласно одним данным, до 50% пациентов не реагируют на первую линию фармакотерапии ГТР, частично из-за низкой приверженности к лечению и частично из-за сложной физиологии расстройства [11]. По другим данным, от трети до половины пациентов не достигают полной ремиссии [7]. Отсюда ведутся поиски новых неинвазивных биологических методов терапии ГТР, один из них - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [10, 13].

В нашей стране наиболее известное исследование, в котором изучалась эффективность лечения тревожного расстройства при помощи ТМС, и в частности эффективность воздействия ритмической магнитной стимуляции на кортико-стриарно-таламо-кортикальную петлю как предполагаемую нейробиологическую модель многих тревожных расстройств, было выполнено на примере обсессивно-компульсивного расстройства [3]. ТМС - это метод стимуляции локальных участков мозга. Во время процедуры ТМС генератор магнитного поля находится возле головы человека, получающего лечение. Катушка производит небольшой силы электрический ток в области мозга непосредственно под катушкой за счет электромагнитной индукции [8]. Группа европейских экспертов в 2014 г. подтвердила высокий уровень доказательности «А» анальгетического действия высокочастотной ТМС моторной коры на стороне противоположной локализации боли, антидепрессивный эффект высокочастотной ТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC). Уровень доказательности «В» установлен для антидепрессивного эффекта низкочастотной ТМС на DLPFC справа, высокочастотной ТМС DLPFC слева с целью воздействия на негативные симптомы шизофрении, низкочастотной ТМС моторной коры для двигательных нарушений после инсульта [8]. Также было показано, что ТМС может оказаться эффективным инструментом в лечении расстройств тревожного спектра [6, 10, 12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование к настоящему моменту были включены 16 пациентов (средний возраст 32,06 года) с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» (ГТР, F41.1 по критериям МКБ-10). Критериями исключения для пациентов являлись: 1) суицидальная готовность; 2) наличие других психических расстройств, определяющих состояние пациента (шизофренического спектра, личностных); 3) наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Критерии включения допускают наличие депрессивной, фобической симптоматики при условии, что пациенты имеют тревожное расстройство как ведущий диагноз. Коморбидная симптоматика наблюдалась у 10 пациентов (62,5%). Из них депрессивный эпизод был диагностирован у 6 пациентов (60%), дистимия - у 1 (10%), социальная фобия - у 3 (30%).

Данное исследование является продольным, со ступенчатым включением, с первичной рандомизацией относительно времени включения в активную терапию (проводится рандомизация в группы, начинающие терапию немедленно и после нахождения в листе ожидания), и вторичной рандомизацией - распределения в опытную (транскраниальная магнитная стимуляция - ТМС) и контрольные группы (когнитивно-поведенческая психотерапия - КПТ) активной терапии. После проведения диагностического интервью пациенты были рандомизированы методом блоковой рандомизации в четыре группы в соответствии с запланированным двойным контролем исследования: группа А - терапевтическая ТМС, группа В - терапевтическая КПТ, группа С - лист ожидания с последующей ТМС, группа D - лист ожидания с последующей КПТ. В терапевтических группах А (4 пациента) и В (4 пациента) производилась первичная оценка психометрических данных и начиналось соответствующее терапевтическое воздействие, после чего пациенты этих групп повторно заполняли бланки опросников. Пациентам групп листа ожидания С (4 пациента) и D (4 пациента) сообщалось о наличии определенной очередности на прохождение терапии. Оценка психометрических данных в этих группах проводилась за 3 недели до начала терапии, непосредственно перед началом лечения и после завершения курса соответствующего терапевтического воздействия. Схематически план исследования представлен на рисунке.

Группы листа ожидания в представленном варианте дизайна служат контролем, как для групп терапии, так и для себя самих, так как пациенты продолжат участие в исследовании и пройдут предлагаемый курс соответствующей терапии. Кроме того, группы, прошедшие терапию КПТ, являются группами активного контроля по отношению к группам с ТМС-терапией. Таким образом, эффективность ТМС контролируется и группой листа ожидания, и группой активного контроля.

СХЕМА ПЛАНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Все включенные в исследование пациенты завершили полный курс терапии. И ТМС, и КПТ продемонстрировали влияние на тревожно-депрессивную симптоматику при сравнении результатов тестирования перед терапией и итогового тестирования после терапии. При этом если в группах, получавших КПТ, статистически значимое отличие (p<0,05, тест Уилкоксона) получено по всем шкалам, то в группах, получавших ТМС (p<0,05, тест Уилкоксона), - только по шкалам SCL-anx, SpilbergerSA, ShARS. Статистически значимого отличия (p<0,05, критерий Манна - Уитни) между результатами ТМС и КПТ получено не было. Однако размер эффекта (d Коэна) в группе КПТ больше, чем в группе ТМС, по всем методикам. В табл. 1 представлены данные об отсутствии в исходных данных значимых отличий во всех группах исследования, значимых отличиях исходных и итоговых данных. При сравнении результатов первого и второго тестирования у групп С и D статистически значимого отличия (p<0,05, тест Уилкоксона) выявлено не было, что может свидетельствовать об отсутстви динамики в состоянии у пациентов на период ожидания. В табл. 2 представлены результаты ТМС и групп сравнения с использованием размера эффекта (d Коэна) и влияния размера (r).

Таблица 1 P-критерий

Примечание: размер эффекта: 0,2 - слабый эффект, 0,5 - средний эффект, 0,8 - сильный эффект.

Небольшой объем выборки исследования ограничивает обобщаемость результатов и определяет его предварительный, «пилотный» характер. Результаты первого этапа исследования позволяют предположить эффективность ТМС правой DLPFC одиночными низкочастотными стимулами (1 Гц) в лечении ГТР. Пациенты, получавшие лечение ТМС, имели статистически значимое снижение симптомов по используемым шкалам, они имели лучшие результаты, чем группа ожидания, и сопоставимые результаты с группой, получавшей КПТ. Группа пациентов, получавших КПТ, имеют в целом лучшие результаты.

ЛИТЕРАТУРА