Дивертикулярная болезнь толстой кишки в структуре абдоминальной патологии хирургического отделения скорой медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дивертикулярная болезнь толстой кишки в структуре абдоминальной патологии хирургического отделения скорой медицинской помощи

Федотова Е.В.1,2,

Вторыгина О.В.1,

Курасова Ж.В.1,

Денисевич Е.А.1,

Протасов Е.Г.1

`Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская клиническая больница № 2 Скорой медицинской помощи", Северодвинск

2Федеральное государственное бюджетное общеобразовательное учреждения высшего образования "Северный государственный медицинский университет", Архангельск

В последние десятилетия в России, как и во всём мире, первое место среди всех осложнений занимает дивертикулярная болезнь, что обусловлено прежде всего изменениями условий и образа жизни. Эта патология более характерна для старших возрастных групп, однако за последние годы отмечается интенсивный рост заболеваемости и в более молодом возрасте. Несмотря на то, что в 80% случаев дивертикулёз толстой кишки протекает бессимптомно, чаще поражая левую половину, у 5-20% пациентов с дивертикулёзом толстой кишки заболевание переходит в состояние дивертикулярной болезни, при этом осложнения развиваются в 15% случаев. Первое место среди осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки занимает дивертикулит. Вообще осложнённое течение заболевания составляет 75%, при этом перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом. Частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита при дивертикулярной болезни составляет 3,5-4 случая на 100 тысяч человек в год. Также дивертикулы являются одной из причин толстокишечных кровотечений. Однако, принимая решения по диагностике и лечению осложненного течения дивертикулярной болезни, специалисты чаще руководствуются собственными преференциями, чем данными доказательной медицины, что объясняется недостатком современных научных работ высокого уровня доказательности по данной проблеме.

Ключевые слова: дивертикулит, дивертикулярная болезнь, перфорация.

Fedotova E.V.1, 2, Vtorygina O.V.1, Kurasova Z.V.1, Denisevich E.A.1, Protasov E.G.1

`State budgetary institution of health care of the Arkhangelsk region "Severodvinsk city clinical hospital №2, Emergency medical care", Severodvinsk

Дивертикулярная болезнь толстой кишки на сегодняшний день - всё чаще встречающаяся патология в странах Запада, ее распространенность увеличивается по всему миру, что связывают с изменениями условий и образа жизни [1-3]. Заболевание более характерно для старших возрастных групп [2-4]. Осложненное течение дивертикулярной болезни развивается у 20-25% больных. Наиболее часто встречается острый дивертикулит толстой кишки и составляет 75% от всех осложнений дивертикулярной болезни. Перфорация дивертикула 4-я по частоте причина экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-я по частоте причина формирования кишечных стом. Частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита при дивертикулярной болезни составляет 3,5-4 случая на 100 тысяч человек в год [5-8].

Цель исследования: изучить результаты диагностики и лечения острого дивертикулита толстой кишки у пациентов городской больницы скорой помощи.

Объект исследования: пациенты с дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов, пролеченных в хирургическом отделении ГБУЗ АО "Северодвинская городская клиническая больница № 2 Скорой медицинской помощи" 2015 по 2018 год.

Математическая обработка результатов

Статистический анализ проводится с использованием пакета прикладных статистических программ STATA12.1. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: "среднее значение", "стандартное отклонение", медианы (Vid), соответствующие 10-му и 90-му процентилям (P10-P90), критерий Шапиро-Уилка, критерий %2 Пирсона и точный двусторонний критерий Фишера, t-критерий для несвязанных групп. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (P<0,05).

Результаты исследования и обсуждение. Проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов, пролеченных в хирургическом отделении ГБУЗ АО "Северодвинская городская клиническая больница № 2 Скорой медицинской помощи" с 2015 по 2018 год.

Из 120 проанализированных случаев четыре пациента (3,3%) обратились повторно за этот период времени, трое с рецидивом заболевания (2,5%), один для реконструктивной операции. Обработке подверглись все случаи дивертикулярной болезни толстой кишки. Оценивался половой состав, возраст, сроки от начала заболевания, своевременность обращения за медицинской помощью, жалобы пациентов, диагностика, исходы лечения пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, объем и результаты оперативного лечения пациентов. Средний возраст пациентов с острым дивертикулитом толстой кишки составляет 67,8±12,9 года, нижняя граница 33 года, для сравнения средний возраст пациентов с некрозами кишечника составляет (по данным нашего исследования) 68,4±14,3, нижняя граница 31 год. Женщины - 101 случай (84,2%), средний возраст 69,2±11,4 (Р 25-75: 62,0-78,0) нижняя граница возраста 38 лет. Мужчины - 19 пациентов (15,8%), средний возраст 7 (Р 25-75: 63,7-72,1; d = 0,1) нижняя граница возраста 34 года (таблица). Таким образом, чаще острым дивертикулитом толстой кишки страдают женщины старших возрастных групп (г = -0,36, p = 0,000).

В пяти случаях (4,2%) пациенты госпитализированы в плановом порядке для проведения фиброколоноскопии (ФКС) под наркозом, один из пяти пациентов активно жалоб не предъявлял. В двух случаях пациенты были направлены в хирургический стационар по срочным показаниям из отделения эндоскопии с плановой ФКС, во время проведения которой выявлена перфорация дивертикула. Оперативная активность составила 11,7%, с послеоперационной летальностью - 7,4%, при общей летальности 3,3%. Средний койко-день составил 10,4 ± 4,96 дня. Более половины больных, 78 из 120 (65,0%), до поступления в хирургический стационар не знали о своем заболевании. Остальные 45,0% пролеченных страдают этой патологией в течение 21,01±19,8 месяца (максимальное значение 84, Ме - 12,0). абсцесс дивертикулит кишка

Распределение пациентов с острым дивертикулитом толстой кишки по полу и возрасту

Примечание: -* n*p <5, ДИ не рассчитывался.

Длительность ухудшения состояния в часах в среднем составила 70,6 часа (Ме = 24,0;

Мо=24,0; Q 25-75 11,0-96,0).

Жалобы, предъявляемые пациентами при обращении, отражены на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Жалобы пациентов при поступлении

Основной причиной, заставившей обратиться за медицинской помощью, являлся болевой синдром разной интенсивности и локализации (77,5%) (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Локализация болей при дивертикулярной болезни толстой кишки

Наиболее часто боли локализовались в левой половине живота (левая подвздошная ямка, по левому боковому каналу, левое подреберье). Локализации болей внизу живота, по всему животу отмечались пациентами в равном соотношении по 25,8%. Правая подвздошная область, как локализация болевого синдрома, отмечалась у 14,0% больных. К редким локализациям боли относились поясничная и эпигастральная области по 3,0%.

Следующим по частоте встречаемости признаком острого дивертикулита является гипертермия. Повышение температуры при остром дивертикулите встречалось у 26 больных (21,7%), среднее 37,6 ± 0,4 градуса (Ме = 37,5°Q 25-75 37,2°-38,0°; наименьшее значение 37,0°, наибольшее 38,0°).

Диарея, как единственная жалоба, обусловившая обращение пациента за медицинской помощью, была в одном случае (0,8%). Всего частый стул, как проявление дивертикулярной болезни, отмечался у четырех пациентов (3,3%). Дизурические расстройства по типу учащенного мочеиспускания в совокупности с болевым синдромом отмечали 3,3% больных (4 случая).

Пальпируемое пациентом в животе образование, как основная жалоба, была у одного пациента (0,8%), как и жалобы на боли в поясничной области (0,8%).

Диагноз на догоспитальном этапе был поставлен в 63,3% случаев, для сравнения: диагноз мезентериального тромбоза на догоспитальном этапе устанавливается лишь у 10,8% больных. Лабораторная диагностика основывалась на показателях общего анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Количество лейкоцитов увеличивается в среднем до 11,2х 109 ± 5,7 х 109 (наибольшее 37,1 х 109, Md 10,1; Q 25-75 7,2-14,0), с палочкоядерным сдвигом до 12,02 ±26,9% (наибольшее 35%, Md - 3,0; Q 25-75 - 7,2-14,0), СРБ повышается при остром дивертикулите до 141,8±81,1 мг/л (наибольшее 282 мг/л, Md 145,0 г/л; Q 25-75 96,0-196,0), фибриноген 4,4 ±1,3 г/л (наибольшее 7,8, Md - 4,5; Q 25-75 3,5-5,7). Мочевина сыворотки крови составляла 6,6 ±5,8 Мм/л (наибольшее 14,0 Мм/л; Md - 5,8; Q 25-75 4,0-7,1) Между уровнем мочевины и длительностью обострения отмечается прямая корреляционная связь (г = 0,98, p = 0,012), как и между возрастом и исходами заболевания (г = 0,99, p = 0,001).

В диагностическом поиске применялась УЗИ и СРКТ органов брюшной полости.

Пациенты с подозрением на патологию толстого кишечника направляются для УЗ- диагностики по срочным показаниям с приёмного отделения или отделений стационара. В связи с экстренностью обследования пациенты осматриваются без дополнительной подготовки. По срочным показаниям исследования выполняются на портативном ультразвуковом сканере SonoScape S6Pro, высокоплотным конвексным датчиком SonoScape С 362 (используется как базовый для диагностики абдоминальной зоны), а также линейным датчиком SonoScape L741 с апертурой 46 мм (датчик универсален, имеет широкий частотный диапазон). При осмотре по срочным показаниям на данном аппарате можно выявить утолщение, слоистость кишечной стенки, сглаженность гаустр, отсутствие или снижение перистальтики, жидкость по ходу воспаленного участка. Иногда можно выявить наличие дивертикулов с признаками воспаления. Однако информативность УЗИ брюшной полости, по нашим данным, составила - 1,5%, в отличие от НКР и международных гайдлайнов.

СРКТ выполнялось на мультисрезовый КТ-сканер Toshiba Aquilion 16, коллимация 1 мм, напряжение на рентгеновской трубке равнялось 120 кВ, мАс автоматически время сканирования, 360 гр. 0,5 секунды, без контрастного усиления, в аксиальной плоскости. Реконструкция многоплоскостная, толщина слоя 1 мм. Фазы дыхания при выполнении исследования - задержка на вдохе, в положении пациента на спине с поднятыми руками, диапазон томографии - от куполов диафрагмы до крыльев подвздошных костей или от диафрагмы до седалищных бугров.

Признаки острого дивертикулита толстой кишки и его осложнений по данным РСКТ органов брюшной полости были выявлены в 73,4% исследований. Это: дивертикулы, утолщение стенки кишки, тяжистость окружающей жировой ткани, отёк, жидкость в пароколическом пространстве - это РСКТ признаки, появляющиеся при воспалении дивертикула, а свободный газ в брюшной полости - перфорация дивертикула.

В дальнейшем при пересмотре изображений признаки дивертикулярной болезни были выявлены по данным РСКТ в 96% исследований. Причиной того что в 23,6% признаки дивертикула, воспалительные изменения стенки кишки не были выявлены при первичном исследовании, является некорректная формулировка цели исследования, предположительного диагноза, и поэтому нижние этажи брюшной полости, как и малый таз, не вошли в срезы - 17,5%, невнимательность врача-рентгенолога, т.к. не была поставлена задача по выявлению дивертикулярной болезни, сложность диагностики - 3,5%.

В 105 случаях (87,5%) пациенты пролечены консервативно: механически, термически, химически, щадящая диета, спазмолитики, антибиотики. Показаниями к операции служили: свободный газ в брюшной полости, перитонит, изменения в брыжейке кишки. Объём операций зависел от изменений кишки, наличия перитонита, тяжести состояния пациента (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Объёмы оперативного лечения

В 46,0% случаях удалось выполнить резекцию с наложением анастомоза, операция типа Гартмана выполнена в 38,0% оперативного лечения, правостороння гемиколэктомия и двуствольная сигмостома выполнялись редко.

В дальнейшем диагноз был подтверждён при фиброколоноскопии, также уточнена локализация патологического процесса (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Локализация патологического процесса

Наиболее характерная локализация дивертикулов - левая половина толстой кишки, комбинация нисходящая и сигмовидная, чаще только сигмовидная кишка. При этом дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки нередко развивалась на фоне долихосигмы. Реже патологический процесс локализовался в правой половине толстой кишки, поперечно ободочной, все отделы толстой кишки поражались патологическим процессом в 3,3%, а прямая кишка скомпрометирована этим процессом в 0,8% случаях.

Заключение