Возможности фармакологического потенциала мифепристона в формировании тактики активного родоразрешения

Ключевые слова: родоразрешение, преиндукция родов, мифепристон, зрелость шейки матки, избыток массы тела.

Abstract

Possible pharmacological potential of mifepristone in the formation of the tactics of active delivery

безопасность фармакологический роды

Вариативность целей акушерства и перинатологии всегда укладывалась в рамки концепции «здоровой матери - здоровый ребенок». В этом аспекте родоразрешение через естественные родовые пути во многом решают эту задачу [1; 2]. Одним из ключевых факторов успешного и бережного родоразрешения через естественные родовые пути является потенциальная готовность тканей родового канала для прохождения плода, в частности в виде такой характеристики, как зрелость шейки матки. В настоящее время считается, что процесс формирования зрелости шейки матки - это формирование сосудистого русла шейки матки, степень биологической готовности которого отрицательно коррелирует с вероятностью возникновения аномалий родовой деятельности, а клиническая зрелость может быть определена приемами функциональной диагностики [3; 4].

Материал и методы исследования. Объект исследования: беременные с тенденцией к перенашиванию, имеющие незрелые родовые пути (n=39), которые имели показания к преиндукции родовой деятельности и подписали добровольное информированное согласие на применение мифепристона. Срок беременности в группах сравнения на момент поступления в стационар был одинаков: 40 недель и 2-3 дня беременности. Ретроспективно пациентки были подразделены на 4 группы - группы А1, А2 (лица, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, n=14) и В1, В2 (лица, родоразрешенные через естественные родовые пути, n=25): группа А1 - лица, родоразрешенные путем операции кесарева сечения по причине возникновения акушерских показаний к операции кесарева сечения (n=7); группа А2 - лица, родоразрешенные путем операции кесарева сечения по причине отсутствия ожидаемого эффекта мифепристона (n=7); группа В1 - лица, однократно получившие 1 таблетку мифепристона дозой 0,2 г (n=10); группа В2 - лица, получившие 2 таблетки мифепристона по 0,2 г 1 раз в день (n=15).

Группы сравнения были валидными по параметрам акушерского и гинекологического анамнезов. Определенные различия прослеживались среди соматометрических характеристик данных: при практически равных значениях возраста и роста более низкие значения массы тела и индекса массы тела прослеживались среди лиц подгрупп А1 и В1 (таблица 1).

Таблица 1/ Сведения о возрасте

Оценка степени зрелости шейки матки проводилась по шкале Е.Х. Бишопа. Индекс массы тела (ИМТ) определялся по расчетной формуле: ИМТ = m/r2, где m - масса тела (кг), r - рост стоя (м) [7]. Назначение мифепристона осуществлялось по схеме: однократный энтеральный прием 0,2 г препарата лицам группы А1 и В1; лицам в группе А2 и В2 - повторная доза в 0,2 г через сутки от приема первой дозы в связи с отсутствием должного эффекта созревания шейки матки [6].

Обработка данных проводилась с использованием программы MS Excel 2007. Распределение значений исследованных показателей носило нормальный характер, что позволяло использовать критерий Стьюдента для расчета статистической достоверности. Рассчитывали среднюю арифметическую величину и ее ошибку (М±т), коэффициент Стьюдента (t) с определением достоверности различий (р). Критический уровень значимости (р) для оценки параметрических и непараметрических данных принимался равным <0,05.

Исследование реализовано на базе Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» (КГБУЗ КККЦОМД) в период с ноября 2017 года по январь 2018 года.

Результаты исследования и их обсуждение. Оценка эффективности применения препарата показала следующее. Среди 39 обследованных отсутствие или недостаточно выраженный ожидаемый эффект созревания шейки матки наблюдали в 7 случаях (группы А2). В других 7 случаях ожидаемый эффект развился в должной степени, но клиническая ситуация требовала проведения операции экстренного кесарева сечения по другим акушерским показаниям (группа А1, n=7). Таким образом, ожидаемая терапевтическая эффективность мифепристона в виде созревания шейки матки наблюдалась в 82% случаев наблюдения (в 32 из 39 случаев наблюдения).

Количественная оценка зрелости шейки матки показала, что фармакотерапевтический эффект мифепристона статистически значимо прослеживался во всех группах сравнения (при р<0,001), но клинически необходимый уровень реализовывался при значениях степени зрелости 10-11 баллов и больше, что наблюдалось в группах В1 и В2 (таблица 2).

Таблица 2 Данные количественной оценки зрелости шейки матки в группах сравнения по шкале Бишопа

Условные обозначения: * - достоверность различия по сравнению с другими группами сравнения при р<0,05; *** - р<0,001; ### - достоверность различия по сравнению с исходным значением при р<0,001.

Оценивая возможность и эффективность применения других методов созревания шейки перед фармакотерапевтическим методом созревания шейки матки посредством энтерального приема мифепристона, имеющего минимальный спектр фармакотерапевтических противопоказаний к назначению, следует признать, что данный метод является эффективным способом формирования готовности половых путей для естественного родоразрешения.

Количественные данные о результатах родоразрешения на фоне исследуемого преиндуктора обосновывали высокую эффективность мифепристона на фоне однократной терапевтической дозы мифепристона, т.е. данные в группе В1 (таблица 3).

Таблица 3.Сведения о некоторых характеристиках родоразрешения

Это проявлялось в том, что в группе В1 прослеживались:

- минимальная продолжительность безводного промежутка (225±156 мин.);

- минимальная продолжительность родов (6 часов 13 минут) при минимальной продолжительности первого периода (5 часов 42 минуты);

- минимальный объем кровопотери.

Однако снижение продолжительности родов до 6 часов за счет продолжительности I периода родов может иметь негативное влияние на физиологичность родоразрешения через естественные родовые пути. Рассмотрение в подобном аспекте сведений об осложнениях родов (таблица 4) позволило установить следующее.

Таблица 4.Сведения об осложнениях родов

1. Среди всех групп сравнения в группе В1 наблюдалось наибольшее среднее количество осложнений в родах: 2,8±0,6 осложнений/роды, что было более высоким по сравнению с другими группами при р<0,05-0,001.

2. Наименьшее среднее количество осложнений в родах среди групп сравнения наблюдалось в группе А2: 0,29±0,41 осложнений/роды, что было достоверно ниже, чем в группах В1 и В2, в пределах тенденции было ниже, чем в группе А1.

3. Сопоставление осложнений в родах между группами В1 и В2 позволило определить, что среди пациенток с созреванием шейки матки на фоне однократной дозы мифепристона в 0,2 г (группа В1) по сравнению с двукратным приемом аналогичной дозы мифепристона наблюдался: а) более высокий уровень преждевременного разрыва плодных оболочек (53,3% против 0%, р<0,01); б) более высокий уровень острой внутриутробной гипоксии плода (26,7% против 0%, р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что: 1) наиболее высокий уровень осложнений родов прослеживался у лиц группы В1, у которых клинически активно и эффективно на основе однократного приема 0,2 г мифепристона созревала шейка матки; 2) наиболее низкий уровень осложнений родов прослеживался у лиц группы А2, у которых отсутствие ожидаемого уровня клинической активности мифепристона сопровождалось изменением тактики активного родоразрешения на проведение операции кесарева сечения.

Следует отметить другую параллель, имевшую место между массометрической характеристикой обследованных и величиной зрелости шейки матки на уровне корреляционных отношений:

1) значения коэффициентов корреляции «масса тела - степень зрелости шейки матки» и «индекс массы тела - степень зрелости шейки матки» в группах сравнения позволили установить, что эффекты мифепристона прослеживались по парам «масса тела - степень зрелости шейки матки», «индекс массы тела - степень зрелости шейки матки» в группе В1, составляя 0,37 и 0,39. В группе В2 значения аналогичных коэффициентов корреляции не превышали 0,2. Эти значения в своей логике согласовывались с тем, что действие мифепристона не укладывается только в рамки эффекта «доза - лекарственный эффект», а реализуется как воздействие биологически активного вещества в условиях сложного поликомпонентного гормонального профиля системы мать-плод. Такая позиция логична и объясняется тем, что при внешнем сходстве клинических статусов беременных с тенденцией к перенашиванию сложно предсказать один из трех вариантов фармакологического влияния мифепристона на состояние шейки матки, а именно: эффективен в дозе 0,2 г, эффективен в дозе 0,4 г, не эффективен даже в дозе 0,4 г;

2) значения коэффициентов корреляции «индекс массы тела - степень зрелости шейки матки» в группе В1 в своей структуре были неоднородны, т.к. имели величину: в диапазоне значений индекса массы тела до 27,0 равную 0,99; в диапазоне значений индекса массы тела 27,0-28,9 равную 0,89; в диапазоне значений индекса массы тела больше 27,0 равную 0,54. Подобный результат позволяет аргументированно предполагать, что реализация фармакологической активности мифепристона по отношению к формированию зрелости шейки матки формируется не только в формате «доза - эффект», но и в формате «доза - избыток массы тела (жировой ткани) - эффект». Из этого следует, что степень ожирения является фактором, снижающим фармакотерапевтическую активность мифепристона в отношении состояния зрелости шейки матки.

Выводы