Изучение феномена обструкции выносящего тракта левого желудочка в реальной клинической практике

Изучение клинической картины феномена обструкции выносящего тракта левого желудочка с акцентом на первые его проявления. Корреляционная зависимость между возрастом пациента и индексом массы миокарда левого желудочка. Риск внезапной сердечной смерти.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 23.07.2021
Размер файла 225,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», медицинский институт,

ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»

ИЗУЧЕНИЕ ФЕНОМЕНА ОБСТРУКЦИИ ВЫНОСЯЩЕГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Зарудский А.А., Кухарчук А.Е., Кретова А.А.

Белгород

Аннотация

Обструкция выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) характеризуется длительным бессимптомным течением вплоть до возникновения тяжелых фатальных осложнений и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Ее диагностика затруднена в связи с отсутствием специфических жалоб и клинических проявлений. При этом обструкция ВТЛЖ характеризуется высокой вероятностью внезапной смерти. Цель исследования: изучение клинической картины феномена обструкции ВТЛЖ с акцентом на первые его проявления на основе серии клинических наблюдений с целью раннего ее выявления. Обследовано 28 пациентов с обструкцией ВТЛЖ после исключения больных с умеренным и выраженным аортальным стенозом. Ведущими причинами феномена обструкции ВТЛЖ предсказуемо стали артериальная гипертензия (АГ) и гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Первым симптомом обструкции ВТЛЖ вследствие АГ стали боль или дискомфорт в области сердца, а при ГКМП - синкопальный эпизод. Выявлена обратная корреляционная зависимость между возрастом пациента и индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), которая свидетельствует о крайне неблагоприятной прогностической роли выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Пациенты с экстремально высокими значениями массы миокарда подвержены высоким рискам внезапной сердечной смерти (ВСС).

Ключевые слова: обструкция, выносящий тракт левого желудочка, внезапная смерть, боль в груди, одышка.

Annotation

тракт левый желудочек обструкция

LEFT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT OBSTRUCTION IN REAL CLINIC PRACTICE

Zarudsky A.A., Kukharchuk A.E., Kretova A.A.

Belgorod State National Research University, Medical Institute, Belgorod

Belgorod Regional clinical hospital of Saint Ioasaf, Belgorod

Left ventricular outflow tract obstruction (LVOT obstruction) is characterized by chronic asymptomatic course before severe fatal complications and progression of chronic heart failure. Lack of specific symptoms is very important especially because LVOT obstruction is complicated with a high risk of sudden cardiac death. Therefore, early diagnosis is very important for prognostic improvement in such patients. Aim of our study was examining clinical picture of LVOT obstruction with special attention to the beginning of the disease for detecting its early symptoms. 28 patients with LVOT obstruction. Main causes of LVOT obstruction were arterial hypertension (AH) and hypertrophic cardiomyopathy. The first symptoms in patients with AH were pain or dyspnea; in HCMP patients - episode of syncope. We detected a significant negative correlation between myocardial mass and age. This correlation suggests about extremely high risk of sudden cardiac death in patients with high myocardial mass.

Keywords: obstruction, left ventricular outflow tract, sudden death, chest pain, dyspnea.

Основная часть

Обструкция выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) является относительно редким явлением. Ее распространенность составляет 20-23 случая на 100 000 населения. При этом ежегодная первичная заболеваемость среди взрослого населения составляет 0,3-0,5 на 100 000 взрослого населения в год. Основными причинами возникновения данного феномена являются первичная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), а также длительное тяжелое течение артериальной гипертензии (АГ) [1].

Некоторые авторы под термином «обструкция выносящего тракта» понимают обструкцию ЛЖ на любом уровне (подаортальный, надаортальный и клапанный аортальный стеноз) [2]. В нашей статье речь пойдет именно про истинную обструкцию на уровне выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ).

Своевременная диагностика явления обструкции ВТЛЖ затруднена в связи с отсутствием специфических жалоб и клинических проявлений. Обструкция ВТЛЖ характеризуется длительным бессимптомным течением вплоть до возникновения тяжелых фатальных осложнений и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (в основном вследствие диастолической дисфункции левого желудочка) [3].

Установлено, что при выраженной обструкции ВТЛЖ возникают структурные и функциональные нарушения, приводящие к дестабилизации морфологического субстрата. При этом важную роль играют преходящая ишемия и реперфузия, которые являются следствием недостатка субстрата, накопления токсичных веществ и ионных нарушений, что ведет к активации механизмов повышенного автоматизма, ранней реполяризации и re-entry, проявляющихся в конечном итоге фатальными аритмиями - фибрилляцией желудочков и асистолией [4].

Применительно к ГКМП в рамках нового руководства по оценке риска сердечнососудистой смертности в данной группе больных выделяют следующие факторы риска внезапной сердечной смерти, к которым относятся:

- возраст;

- внезапная сердечная смерть (ВСС) в анамнезе у родственников первой степени родства в возрасте до 40 лет или у родственников первой степени родства с подтвержденной ГКМП любого возраста;

- размер левого предсердия (парастернальная позиция);

- максимальная толщина стенки ЛЖ по данным эхокардиографии (Эхо-КГ);

- максимальный градиент в ВТЛЖ в покое и после маневра Вальсальвы;

- пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии (3 и более желудочковых комплекса с ЧСС более 120/мин.) по данным записей холтеровского мониторирования электрокардиографии (ХМ-ЭКГ);

- необъяснимые синкопальные состояния в анамнезе [5].

Следует особо отметить, что чем старше больной с ГКМП, тем меньше вероятность возникновения у него пароксизмов ВСС при отсутствии их в анамнезе. То есть длительность обструкции ВТЛЖ при прочих равных несет отрицательную предсказательную ценность как фактор риска ВСС.

Таким образом, в судьбе больного решающее значение имеет немедленное выявление обструкции ВТЛЖ с момента появления первых симптомов для успешного дальнейшего наблюдения с оказанием своевременной помощи, в том числе хирургической, или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. При этом своевременное применение профилактических мероприятий, хирургической помощи закономерно улучшает прогноз пациентов.

Цель исследования: изучение клинической картины феномена обструкции ВТЛЖ с акцентом на первые его проявления на основе серии клинических наблюдений с целью раннего ее выявления.

Материал и методы исследования

Обследовано 28 пациентов с обструкцией ВТЛЖ. Все пациенты - больные, находившиеся на лечении в кардиологическом отделении № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» с 2016 по 2018 г. Возраст больных от 41 до 69 лет (средний возраст 55,4 ? 9,01 года). В работу вошло 15 мужчин (54%), 13 женщин (46%).

Критерий включения пациентов в исследование: наличие обструкции ВТЛЖ. Критерии исключения: наличие умеренного и критического аортального стеноза.

Методы обследования больных: сбор жалоб и анамнеза с акцентом на первый симптом, послуживший поводом для обращения за медицинской помощью, объективное клиническое обследование, эхокардиографическое исследование с расчетом следующих параметров:

- градиент давления в ВТЛЖ;

- индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ);

- толщина межжелудочковой перегородки;

- фракция выброса.

В настоящее время при анализе феномена обструкции ВТЛЖ можно выделить пациентов с латентной (динамической) и фиксированной обструкцией. Отдельную группу составляют больные с фиксированной обструкцией с отчетливым динамическим компонентом, т.е. это те больные, которые имеют исходно значимую обструкцию с отчетливым приростом градиента давления в ВТЛЖ в ответ на физическую или фармакологическую нагрузку.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи программного средства Statistica 10.0. Для сопоставления переменных использовался критерий Спирмена. Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В изучаемой группе пациентов фиксированная обструкция по данным Эхо-КГ была выявлена в большинстве случаев - 61%. Динамическая обструкция встречалась в 31% случаев. Кроме того, выявлено 8% больных, у которых фиксированная обструкция сочетается с динамическим компонентом.

В 9 случаях (32%) был выявлен SAM-синдром - переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, способствующее возникновению или усилению обструкции ВТЛЖ.

В ходе исследования проанализирована клиническая картина заболеваний, протекающих с обструкцией ВТЛЖ. Большинство больных при обследовании предъявляли жалобы на одышку, а также боли или дискомфорт в области сердца. Примерно половину больных беспокоили повышение артериального давления (АД), сердцебиение или перебои в работе сердца, а также головокружение. Реже встречались жалобы на эпизод синкопе или носовые кровотечения (рисунок 1).

Рис. 1 Дифференциальная диагностика заболеваний, приводящих к обструкции ВТЛЖ по клинической картине

При проведении исследования внимание было акцентировано на первом симптоме, послужившем поводом для обращения за медицинской помощью. 36% пациентов обратились в связи с болью или дискомфортом в области сердца, 20% больных обратились к врачу из-за одышки, у 16% пациентов заболевание впервые проявилось эпизодом синкопе. 7% обратились из-за проявлений нарушений ритма. Также у 16% больных обструкция ВТЛЖ была выявлена случайно при плановом обследовании. Наконец, 5% обратились в связи с носовыми кровотечениями (рисунок 2).

Рис. 2 Первый симптом, послуживший поводом для обращения за медицинской помощью

Была проведена дифференциальная диагностика заболеваний по первому симптому у пациентов с обструкцией ВТЛЖ. Предсказуемо выявлено, что у обратившихся за медицинской помощью в связи с эпизодом потери сознания диагностирована ГКМП. При этом синкопальные состояния чаще возникали внезапно у более молодых пациентов на фоне относительного благополучия в большинстве случаев после физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Тогда как с болью или дискомфортом в области сердца чаще обращались больные АГ.

Данное наблюдение объясняется длительной компенсацией сердечной недостаточности при ГКМП, а также более частым поражением сосудов атеросклерозом при АГ. В этом случае клиническая картина представляет собой сочетание АГ, симптомов обструкции ВТЛЖ и типичной стенокардии напряжения вследствие хронической ишемической болезни сердца.

Одышка послужила поводом для обращения примерно в равном количестве случаев для пациентов с АГ и ГКМП (рисунок 3).

Рис. 3 Дифференциальная диагностика заболеваний, приводящих к обструкции ВТЛЖ по первому симптому

Вполне естественно, что жалобы, связанные с повышением АД, носовые кровотечения, головные боли являются патогномоничными для АГ. Отметим также, что обструкция ВТЛЖ в 2 раза чаще выявлялась при случайном обследовании у больных с АГ, что лишний раз подтверждает важность диагностики гипертрофии миокарда в этой группе больных.

Статистически проанализированы следующие параметры:

- градиент давления в ВТЛЖ;

- толщина межжелудочковой перегородки;

- ИММЛЖ;

- фракция выброса;

- возраст;

- клиническая симптоматика.

Достоверных взаимосвязей не выявлено, за исключением одной закономерности: обнаружена обратная корреляционная зависимость между массой миокарда левого желудочка и возрастом больного (R Спирмена = -0,40: p = 0,025).

Поскольку выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ является ведущим фактором риска аритмической смерти, данная корреляция может быть объяснена крайне неблагоприятным прогнозом течения феномена обструкции ВТЛЖ. Вероятнее всего, эта взаимосвязь отражает преждевременную гибель пациентов молодого возраста с крайне выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ.

Обсуждение результатов. Несмотря на сравнительную редкость, диагностика феномена обструкции ВТЛЖ является крайне важным при определении прогноза жизни и лечебных мероприятий у конкретного пациента.

В нашей работе подчеркивается значение ангинозной боли, одышки и синкопе как возможных предвестников обструкции ВТЛЖ. Очевидно, что данным категориям пациентов по крайней мере однократно должно быть выполнено эхокардиографическое исследование. При сомнениях, соответствующей клинической и аускультативной картине (систолический шум на верхушке, в точках выслушивания аортального клапана или во всех точках аускультации) необходимо повторное проведение эхокардиографического исследования в экспертном центре. Значимость такого подхода трудно переоценить у больных с АГ.

Новые рекомендации Европейского общества кардиологов по АГ (2018) требуют проведения эхокардиографического исследования исходно всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии ЛЖ и в дальнейшем - при возникновении таковой необходимости в связи с изменениями клинической картины, которые могут повлечь за собой новые подходы к лечению пациента [6].

Очевидно, что выводы нашего исследования наилучшим образом подтверждают значимость такого подхода, так как у 1/5 части пациентов с АГ обструкция ВТЛЖ была выявлена именно в результате рутинного эхокардиографического исследования.

К несомненным ограничениям нашего исследования относится ограниченность в возможности проведения генетической диагностики. Однако данные исследования в большинстве своем недоступны для врача в его повседневной деятельности, оставаясь в основном лишь частью специальных научных исследований в рамках изучения ГКМП. Таким образом, проведенный анализ вполне отражает особенности диагностики синдрома обструкции ВТЛЖ в реальной клинической практике.

Выводы

1. Ведущими причинами феномена обструкции ВТЛЖ предсказуемо стали АГ и ГКМП.

2. Среди первых симптомов, приводящих к обращению пациента за медицинской помощью, преобладают боль или дискомфорт в области сердца и одышка. В рамках дифференциальной диагностики первым симптомом обструкции ВТЛЖ вследствие АГ стали боль или дискомфорт в области сердца, а при ГКМП - синкопальный эпизод.

3. Обратная корреляционная зависимость между возрастом пациента и ИММЛЖ убедительно свидетельствует о крайне неблагоприятной прогностической роли выраженной гипертрофии ЛЖ. Пациенты с экстремально высокими значениями массы миокарда подвержены высоким рискам ВСС.

Список литературы

1. Рекомендации по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии / Рабочая группа по Диагностике и лечению Гипертрофической кардиомиопатии Европейского Общества Кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. 2015. № 5(121). С. 757.

2. Vilcant V., Hai O. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2018. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470446/ (дата обращения: 02.03.2019).

3. Ларина О.М. Диагностическое значение магнитно-резонансной томографии при гипертрофии миокарда левого желудочка различного генеза // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2010. № 10-1. С. 7.

4. Романенко В.В., Романенко З.В. Внезапная сердечная смерть: причины, патофизиология, диагностика, лечение, профилактика // Медицинские новости. 2012. № 6. С. 29-36.

5. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014. Vol. 35. Is. 39. P. 2733-2779. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu284.

6. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. ESC Scientific Document Group (2018) ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018. Vol. 39 (33). P. 30213104.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и дефицит полиненасыщенных жирных кислот. Особенности жирнокислотного статуса мембран эритроцитов и выраженность диссинхронизма при различных типах постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

    статья [601,5 K], добавлен 10.02.2012

  • Компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Диагностика гипертрофии миокарда желудочков. Характерные особенности ЭКГ в период возбуждения гипертрофированного левого желудочка. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях.

    презентация [1,5 M], добавлен 22.12.2014

  • Оценка состояния систем организма пациента Чалого В.И., характеристика его диагноза. Особенности лечения перимембранозных дефектов полипов желчного пузыря, атеросклероза аорты, кальциноза створок аортального клапана и гипертрофии стенок левого желудочка.

    история болезни [25,7 K], добавлен 27.02.2010

  • Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи. Патогенез симптомов. Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка.

    история болезни [28,1 K], добавлен 10.02.2017

  • Патофизиологические факторы при ишемической болезни сердца: степенью обструкции артерий и состояние функции левого желудочка. Клинические проявления стенокардии. Инфаркт миокарда, аритмия, тромбоэмболия. Электрокардиография и радиоизотопное сканирование.

    курсовая работа [48,5 K], добавлен 14.04.2009

  • Методы лучевого исследования сердца. Рентгеновская анатомия сердца. Основные симптомы патологии сердца. Методы диагностики гипертрофий. Признаки гипертрофии левого и правового желудочков и миокарда. Разграничение гипертрофии и дилятации левого желудочка.

    презентация [1,6 M], добавлен 06.04.2015

  • Клинические проявления артериальной гипертензии. Основные признаки гипертрофии левого желудочка, стенокардии напряжения и поражения головного мозга. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии. Выписной эпикриз больного при гиперхолестеринемии.

    история болезни [37,7 K], добавлен 28.10.2009

  • Жалобы при поступлении, общее обследование пациента. Обоснование диагноза - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, гипертрофия левого желудочка. Этиология и патогенез данных заболеваний. Назначение фармакотерапии, ее эффективность.

    история болезни [100,9 K], добавлен 22.04.2013

  • Жалобы больного на боли под лопатками, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе. Обследование сердечно-сосудистой и нервной системы, органов пищеварения. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия.

    история болезни [23,6 K], добавлен 28.10.2009

  • Электрокардиографические симптомы и методы диагностики некомпактного миокарда. Устранение коррекции сердечной недостаточности, аритмии и предупреждение системной эмболии. Локализация некомпактного слоя в боковой, верхушечной стенке левого желудочка.

    презентация [657,4 K], добавлен 19.04.2015

  • Основные теоретические положения электрокардиографии, электрокардиографические отведения. Зубцы, сегменты, интервалы нормальной электрокардиограммы. Электрическая ось и позиция сердца. Характерные признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

    презентация [1,3 M], добавлен 06.02.2014

  • Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.

    история болезни [34,3 K], добавлен 31.05.2015

  • Жалобы на боли за грудиной, одышку, сердцебиение, слабость и головную боль. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза. Органы брюшной полости. Лечение, контроль за состоянием и наблюдение в поликлинике.

    история болезни [25,1 K], добавлен 10.10.2014

  • Понятие и виды кардиопатий. Состояние сердечной мышцы при гипертрофической кардиопатии, нарушение сердечного ритма, возникновение одышки. Роль методов лучевой диагностики при заболевании, применение методов исследований с контрастным усилением гадолинием.

    презентация [2,0 M], добавлен 19.11.2014

  • Причины сердечной недостаточности. Ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы. Тромбоэмболия легочной артерии. Первая медицинская помощь больному.

    презентация [809,6 K], добавлен 11.03.2014

  • Исследование строения, форм, положения и особенностей работы сердца человека. Топография сердца в грудной полости. Изучение основных источников кровоснабжения миокарда. Анализ вариантов отхождения коронарных артерий. Сегменты правого и левого желудочка.

    презентация [7,7 M], добавлен 17.10.2015

  • Термин "ремоделирование сердца" был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века. Ишемическое ремоделирование - динамический, обратимый процесс изменения толщи миокарда, размера и формы камер сердца, дисфункции левого желудочка.

    статья [7,2 K], добавлен 18.11.2004

  • Приступ давящей загрудинной боли при значительной физической нагрузке с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть. Выраженная давящая боль за грудиной и купирование боли после приема таблетки нитроглицерина под язык. Курс лечения при инфаркте миокарда.

    история болезни [21,4 K], добавлен 16.02.2017

  • Причины нарушения коронарной перфузии при стенозе устья аорты. Изменение гемодинамики. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция. Развитие декомпенсации, пальпации и перкуссии сердца. Медикаментозное и хирургическое лечение.

    презентация [2,4 M], добавлен 09.03.2016

  • Стеноз устья аорты, признаки гипертрофии левого желудочка. Сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Наличие в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни.

    история болезни [3,0 M], добавлен 11.06.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.