D-димер - как показатель реперфузии на фоне тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования

«Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

D-димер - как показатель реперфузии на фоне тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Подгорная Елена Михайловна

Аспирант кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета,

Маркова Людмила Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Карамышева Елена Игоревна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии лечебного факультета

D-DIMER - AS A REFERFUSION INDICATOR ON THE BACKGROUND OF THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITH STAGE SEGMENT

Summary

The article presents the results of a study devoted to the identity the complex of non-invasive clinicodiagnostic indicators, which characterize the effectiveness of thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation (IMPST). The study established diagnostic value of the serial determination of the D-dimer concentration to predict the effectiveness of thrombolysis in patients with IMTSST.

Key words: STEMI, fibrinolytic therapy, D-dimer, predictors and markers of myocardial reperfusion.

Аннотация

В статье представлены результаты исследования, посвященного выявлению комплекса неинвазивных клинико-инструментальных показателей, характеризующих эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Продемонстрирована валидность использования серийного определения концентрации D-димера для прогнозирования эффективности тромболизиса у пациентов с ИМПST.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия, D-димер, предикторы и маркеры реперфузии миокарда.

Современная стратегия лечения HMnST, построенная на принципах доказательной медицины, подразумевает в идеальном варианте проведение коронароангиографии (КАГ) и последующего чрез- кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в максимально ранние сроки от дебюта заболевания [7,10,11]. Однако данная стратегия в конкретном применении часто сталкивается с целым рядом препятствий, которые могут нивелировать ее основные преимущества - максимально раннее восстановление кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА), так как существует комплекс экономических, географических и медико-социальных проблем, которые приводят к реальным трудностям повсеместного применения первичного ЧКВ в качестве единственного подхода к лечению HMnST. Разумной альтернативой первичному ЧКВ, по мнению отечественных и зарубежных исследователей, является фармакоинвазивная стратегия (ФИС), подразумевающая максимально раннее проведение тромболитической терапии (ТЛТ) с последующим запланированным проведением ЧКВ в пределах 324 часов [1,11]. Очевидной представляется в этой связи необходимость выделения совокупности клинических, инструментальных и лабораторных маркеров состоявшейся реперфузии ИСКА. Четкое понимание того, оказалась ли ТЛТ эффективной, позволит выстроить оптимальную последовательность дальнейших врачебных решений. Точная, быстрая, не требующая привлечения дорогих технологий диагностика состоявшейся фармакологической реперфузии может иметь решающее значение для выбора оптимальной тактики ведения конкретного пациента.

Цель исследования. Оценить практическую значимость изменений концентрации D-димера в ходе проведения ТЛТ при HMnST.

Материалы и методы

Обследовано 150 пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиореанимации согласно следующим критериям: установленный диагноз HMnST: проведение ТЛТ препаратом тенектеплаза [5,6]. Проводилась контрольная КАГ, динамическая оценка концентрации D-димера до начала ТЛТ, а также через 60 и 120 минут после ее проведения. Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группу вошло 108 пациентов с состоявшейся реперфузией миокарда и во 2 группу - 42 пациента с неэффективной ТЛТ. Для измерения тесноты взаимосвязи (размера эффекта) между состоявшейся реперфузией на фоне применения ТЛТ и лабораторными показателями был применен метод одномерного анализа с использованием стандартной формулы ОШ. При этом рассчитывались ОШ успешного тромболизиса при наличии фактора, способствующего его развитию к шансам возникновения состоявшейся реперфузии при отсутствии подобного фактора. За основу принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий в группах с состоявшейся и несостоявшейся реперфузией. Статистическую гипотезу о равенстве ОШ единице проверяли при помощи двустороннего точного критерия Фишера и построения доверительного интервала (ДИ), в котором с заданной доверительной вероятностью в 95% и находилось истинное значение оцениваемого параметра. Для выявления зависимости состоявшейся реперфузии от выделенных признаков составлялась четырехпольная таблица. Исходя из этой таблицы, вычислялись такие важные характеристики прогностического фактора как диагностическая чувствительность (ДЧ) и диагностическая специфичность (ДС). Для каждого из показателей рассчитывался доверительный интервал - промежуток, в котором с заданной доверительной вероятностью (в нашем случае 95%) находится каждый из показателей. Очевидно, что специфичность была тем больше (лучше), чем меньше было выявлено ложноположительных результатов. Также, чувствительность была тем больше, чем меньше было выявлено ложноотрицательных результатов [8,9].

Таблица 1

Изменения средних показателей (MSD) D-димера у больных ИМПБТ

по группам наблюдения (n=150)

** р<0,01; н.д. р>0,05

Результаты одномерного анализа зависимости эффективного тромболизиса от исходно повышенного (до начала ТЛТ) уровня D-димера более чем в 2,5 раза представлены в табл. 2. Как показано, шанс развития состоявшейся реперфузии при таком исходном показателе D-димера повышается более чем в 3 раза (ОШ 3,3; ДИ [1,468; 7,458).

Результаты

Была произведена сравнительная характеристика среднего значения показателя конечного специфического продукта расщепления фибрина - D-димера (исходно до ТЛТ, через 60 мин., 120 мин. после ТЛТ) в группах с состоявшейся и несостоявшееся реперфузией.

Как видно из табл.1, исходно в группе с состоявшейся реперфузией, по сравнению с группой с несостоявшейся реперфузией, среднее значение показателя D-димера более, чем в 2,5 раза превышало уровень до начала ТЛТ. При анализе 108 историй болезни пациентов 1 группы был отмечен достоверный рост данного показателя более, чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через 60 минут и в 4 раза, превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут, соответственно.

Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более 50% от исходного уровня достоверно чаще встречался в группе с состоявшимся тромболизисом.

Полученные данные позволяют отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий между успешным тромболизисом и исходно повышенным D-димером (р<0,01), и выдвинуть утверждение, что ТЛТ статистически достоверно чаще бывает эффективной при исходно повышенном уровне данного лабораторного показателя более чем в 3 раза.

неинвазивный димер тромболизис

Таблица 2

Частота наступления эффективного тромболизиса в зависимости от исходно повышенного (до начала ТЛТ) уровня D-димера > 2,5 раза

Дальнейшее повышения уровня D-димера на фоне ТЛТ более чем на 50% от исходного, делает тромболизис достоверно высокоэффективным. Частота наступления лизиса тромба в ИСКА в зависимости от повышенного уровня D-димера > 50% от исходного после ТЛТ представлена в табл. 3.

Значение ОШ 8,29 при уровне р=0,001 (точный критерий Фишера) и ДИ [3,73; 18,42] подтверждает наше предположение о том, что повышение уровня D-димера более 50% от исходного после ТЛТ является маркёром состоявшегося тромболизиса.

Таблица 3

Частота наступления эффективного тромболизиса в зависимости от повышения уровня D-димера > 50% от исходного после ТЛТ

Результаты однофакторного анализа с применением точного критерия Фишера, представленные в табл.3, свидетельствуют, что высокий исходный уровень D-димера является предиктором эффективности ТЛТ.

Обсуждение результатов. В группе с состоявшейся реперфузией исходная концентрация D- димера была более чем в 2,5 раза выше. Через 60 и 120 минут после проведения ТЛТ концентрация D- димера достоверно выросла в 3 и 4 раза соответственно в 1 группе и статистически значимо не изменилась во 2 группе. Методом одномерного анализа было установлено, что исходное повышение уровня D-димера более чем в 2 раза выше референсных значений, повышает шансы на успех ТЛТ более чем в 3 раза (ОШ-3,3). Дальнейший рост концентрации D-димера после введения тенектеплазы более 50% от исходного более чем в 8 раз повышает шансы на достижение медикаментозной реперфузии миокарда (ОШ-8,29). Как известно, повышение концентрации D-димера указывает на наличие в кровотоке нерастворимых фрагментов фибрина, который является основным компонентом формирующегося тромба. Концентрация D-димера прямо пропорциональна активности фибринолиза и массе лизируемого тромба [2,3,4]. Следовательно, высокие показатели D-димера у изучаемого контингента пациентов указывают на наличие коронаротромбоза и активизацию собственной фибринолитической активности организма. Исходно высокие показатели D-димера перед проведением ТЛТ представляют значительный практический интерес, поскольку в доступной нам литературе не встречались публикации, посвященные изучению этого показателя в острейшую фазу ИМПБТ. Очевидно, что своевременное назначение ТЛТ существенно увеличивает шансы на окончательный лизис окклюзи- рующего ИСКА тромба, и при этом следует ожидать дальнейшего роста концентрации D-димера. В анализируемой ситуации рост D-димера будет положительным событием, имеющим высокую предсказательную ценность в плане успешности ТЛТ. Таким образом, согласно полученным результатам, D-димер является и предиктором, и маркером успеха фармакологической реперфузии миокарда.

Выводы и предложения

Рост концентрации D-димера имеет высокую прогностическую ценность для быстрой неинвазивной оценки эффективности фармакологического тромболизиса, что позволяет рекомендовать его в качестве высокоспецифичного предиктора и маркера результативности ТЛТ у пациентов с ИМПБТ.

Список литературы

Araszkiewicz A, Grygier M, Lesiak M. The impact of ischemia-reperfusion injury on the effectiveness of primary angioplasty in ST-segment elevation myocardial infarction. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2013. Vol. 9, № 3. P. 275-281.

Gremmel T, Ay C, Seidinger D. Soluble p-se- lectin, D-dimer, and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb. J. Vasc. Surg. 2011. Vol.54. P. 48-55.

Воробьева Н.М., Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Тромбоэмболические осложнения и диагностическая значимость Д-димера при сердечнососудистых заболеваниях: ретроспективное исследование 1000 пациентов. //Кардиологический Вестник - 2011 - Т.2 - С. 10-15 (Vorob'eva N.M, Dobrovolsky AB, Titaeva EV. Thromboembolic complications and diagnostic value of D-dimer in cardiovascular diseases: a retrospective study of 1000 patients. //Car- diology journal - 2011 - Vol.2 - P. 10-15).

Герасименко В.А., Оганесян Н.А. Оценка концентрации Д-димера в клинико-лабораторной практике. //Справочник заведующего КДЛ - 2011 - № 5 - С. 47-53 (Gerasimenko VA, Oganesyan NA, Assessment of D-dimer concentration in clinical and laboratory practice. //Directory of the head of CDL - 2011 - No. 5. - P. 47-53).

Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Преимущества фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с острым коронарным синдромом // Трудный пациент. - 2015. - №4 - С.25-28 (Gilyarov M. Yu., Konstantinova E. V. advantages of pharmacoinvasive approach using tenecteplase in the treatment of patients with acute coronary syndrome // Difficult patient. - 2015 - №4. P. 2528)

Затейщиков Д.А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент - 2014 - №10 - С.5-11. (Zateyshchikov D.A. Tromboliticheskaya terapiya tenekteplazoy pri ostrom koronarnom sindrome v usloviyakh realizatsii sosudistoy programmy // Trudnyy patsiyent. - 2014. - №10. P. 5-11)

Остроумова Л.А., Шалаева С.В., Ярков И.В. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов. /Уральский медицинский журнал - 2013. - №1. С. 78-83 (Ostroumova LA, Shalaev SV, Yarkov IV. The Role of control strategies in reducing the risk of death from acute coronary syndromes. Ural medical journal. 2013. №1. P. 78-83.)

Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. Москва: РАМН, 2000. 52 с. (Platonov AE. Statistical analysis in medicine and

33 biology: problems, terminology, logic, computer methods. Moscow: Russian Academy of medical Sciences, 2000. 52 PP.)

Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. Москва: Медиа сфера. 2003. 305 с. (Rebrova O. Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA. Moscow: Media sphere. 2003. 305 p. Russian).

Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 /Российский кардиологический журнал - 2018 - 23 (5) - 103-158. (Recommendations of the EOK on management of patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation 2017 // Russian Cardiology Journal - 2018 - 23 (5) - 103-158.)

Севастьянова Д.С., Марков В. А., Вышлов Е.В., Филюшкина В.Ю., Демьянов С.В., Максимов И.В., Антипов С.И., Маркова Я.В., Крылов А.Л., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Марков В.В., Карпов Р.С. Стратегия реперфузии миокарда: фармакоинвазивная реваскуляризация или первичная ангиопластика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST //Фудаментальные исследования - 2013 - №9 - с. 729-733 (Sevastyanova DS, Markov VA, Vyshlov EV, Filyushkina V.Yu., Demy- anov SV, Maksimov IV, Antipov SI, Markova Ya. V., Krylov AL, Varvarenko VI, Goltsov SG, Markov VV, Karpov RS The strategy of myocardial reperfusion: pharmacovascular invasive revascularization or primary angioplasty in acute coronary syndrome with ST segment elevation // Fundamental research - 2013 - №9

Размещено на Allbest.ru