Обоснование применения диагностического алгоритма у пациентов с краниомандибулярной патологией на этапах ортопедического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У ПАЦИЕНТОВ С КРАНИОМАНДИБУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ЭТАПАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Дубова Любовь Валерьевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Золотницкий Игорь Валерьевич - д.м.н., профессор, кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Ступников Алексей Анатольевич - к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Цаликова Нина Амурхановна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гнатологии и ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Авторское резюме

Публикация посвящена современным методам диагностики пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, анализу полученных новых данных с использованием функционального лечебно-диагностического комплекса BioPAK (Bioresearch, США).

Ключевые слова: нейромышечное равновесие, мышечно-суставная дисфункция, нарушение дислокации суставных дисков, траектория движений нижней челюсти, биоэлектрическая активность мышц, электровибрография, кинезиография, электромиография.

Abstract

JUSTIFICATION OF USE OF THE MODERN COMPUTERIZED DIAGNOSTICS METHODS AT PATIENTS WITH TMJ DISEASES ON DENTAL ORTHOPEDIC RECEPTION.

Dubova Lyubov Valerevna - MD, professor, head of the Department of Orthopedic Dentistry of the State

Pedagogical University of the Moscow State Medical University. A.I. Evdokimova

Zolotnitsky Igor Valerevich - MD, Professor, Department of Orthopedic Dentistry, FGBOU VG MSU. A.I. Evdokimova

Stupnikov Alexei Anatolyevich - Candidate of Medical Science, Associate Professor of the Department of

Orthopedic Dentistry of the State Pediatric University of Moscow State Medical University. A.I. Evdokimova

Nina Amalkhanovna Tsalikova-MD, Professor, Head of the Department of Gnatology and Orthopedic Stomatology, FGBOU VG MSU. A.I. Evdokimova

The publication is devoted to modern methods of diagnosis of patients with muscle-articular dysfunction TMJ, the analysis of new data produced with the use of medical-diagnostic complex BioPAK (Bioresearch, USA).

Keywords: Joint Vibration Analysis, kineseography, electromyography, electrical neural stimulator, muscle activity in both rest and function, records incisor-point movements.

Постановка проблемы

В настоящее время заболевание ВНЧС является одной из актуальных проблем стоматологии (Пантелеев В.Д., 2002; Пузин М.Н., 2002; Писарев- ский Ю.Л., 2003; Горожанкина Е.А., 2005; Колтунов А.В., 2010; SlavicekR., 2008; ManfrediniD., 2013). Данные патологические нарушения по распространенности занимает третье место, уступая лишь кариесу и заболеваниям пародонта (Писарев- ский Ю.Л., 2003; Okeson J.P., 1995) и встречается у 15 - 20% детей и у 65 - 85% взрослого населения (Хватова В.А., 2009;, 2010; Berman S.A., 2007; Liu F., Steinkeler A., 2013). На протяжении последних лет многие исследователи отмечают тенденцию к увеличению функциональных нарушений ВНЧС (Антоник М.М., 2011; Slavicek R., 2008; Carlson J.E., 2009), а так же отмечено доминирующее влияние психосоциальных факторов на развитие синдрома болевой дисфункции ВНЧС (Пузин М.Н. и соавт., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Булычева Е.А., 2012; Monteiro D.R. etall., 2010; Diniz M.R. et all., 2012; Guarda-NardiniL. еt all., 2012; Manfredini D. еt all., 2012).

В настоящее время на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме мы сталкиваемся с увеличением количества пациентов с жалобами на боли в области ВНЧС и различные неприятные ощущения в виде хруста, треска, щелчков. И сразу же возникает сложная ситуация: кто из врачей-стоматологов должен оказывать первичную медицинскую помощь - врач-стоматолог терапевт, хирург, ортопед или ортодонт? Необходимо ли сконцентрировать свое внимание на заболевании ВНЧС и если только на этом, то к чему это может привести? Вместе с тем из литературных источников известно, что основными причинами возникновения нарушений функции ВНЧС являются: окклюзионные нарушения и аномалии окклюзии зубных рядов - 65-85%; дисфункция мышц челюстно-лицевой области - 10-15%; психоневрологические нарушения - 10% и только у 5% пациентов дисфункция ВНЧС связана непосредственно с самим заболеванием ВНЧС. В связи с разными причинами возникновения дисфункции ВНЧС появилось и большое количество терминов, описывающих данную патологию. Таким образом, формирующаяся тесная взаимосвязь между окклюзионными нарушениями, мышечными расстройствами, сбоем психомоторного уровня активности и возникающей вследствие этого челюстно-лицевой патологией образуется порочный круг, который поддерживает или усиливает патогенные факторы, что приводит к мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Существующие методы диагностики пациентов с дисфункцией ВНЧС не только не утратили своей актуальности, но и приобрели еще большую остроту (Пузин М.Н. и соавт., 2002; Орлова О.Р., 2003; Мингазова Л.Р., 2005; Булычева Е.А., 2007; Иорданишвили К. и соавт., 2012; Mense S., 2003).

Несмотря на обилие рекомендованных методов обследования данных пациентов, до сих пор отсутствует четкий алгоритм их ведения с интерпретацией полученных результатов (ManfrediniD., 2013). Диагностика синдрома дисфункции ВНЧС вызывает затруднения не только у стоматологов, но и у врачей других специальностей (Беглярова М.А., 2005; Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н., 2007). В современной стоматологической практике одним из критериев эффективной диагностики является достоверная оценка функционирования зубочелюстной системы. В связи с этим, в стоматологической практике применяются и постоянно совершенствуются различные диагностические методы, позволяющие дать объективную оценку функциональному состоянию зубочелюстной системы на различных этапах ортопедического лечения (Лебеденко И.Ю., 2008; Ледер З., 2009; Ибрагимов Т.И., 2010).

Например, компьютеризированная кинезиография позволяет получить трехмерную графическую запись всевозможных движений нижней челюсти, и проанализировать цифровые значения движения нижней челюсти в соответствующих плоскостях. Отдельно в каждой плоскости и одновременно сразу в трех плоскостях и получить графические изображения и линейные показатели. Изучению графического изображения объемного движения нижней челюсти уделяется большое внимание в стоматологии (S. Sato, F. Nasu, K. Motegi, 2006, Л. С. Персин, 2006; Е. М. Рощин, А. Хватова, 2008, R.Slavicek, 2008). Движения нижней челюсти обусловлены работой жевательных мышц, функцию которых можно исследовать с помощью компьютеризированной электромиографии (Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Белоусова М.А., 2014). Данный метод дает объективную оценку биоэлектрической активности мышц при окклюзионных нарушениях, изменениях высоты нижнего отдела лица, и его взаимосвязи с развитием болевых синдромов челюстно-лицевой области, позволяет контролировать правильность ортопедического лечения (Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Маленкина О.А., 2012).

Сегодня не так много систем, которые позволяют получить графическую регистрацию движений нижней челюсти и с помощью показателей биоэлектрических потенциалов оценить функциональное состояние жевательной мускулатуры ( Набиев Н.В., Климова Т.В. 2011; Дубова Л.В., Ступников А.А. 2018.). Отклонение показателей функционального состояния жевательных мышц от нормы, свидетельствует о нарушении их координированной деятельности, однако, недостаточно данных о связи работы жевательных мышц с изменением траекторий движений нижней челюсти при мышечно-суставных дисфункциях. Для диагностики патологических процессов в ВНЧС существует ряд методов (клиническое обследование, в том числе пальпация ВНЧС и жевательных мышц, короткий гамбургский тест, электровибрография «BioJVA», МРТ, ультразвуковая диагностика).

«BioJVA» - электровиброграф (диагностический аппарат из комплекса BioPak) дает характеристику вибрациям, возникающим в ВНЧС при движении, анализируя которые возможно поставить предварительный диагноз и определить необходимость дальнейших исследований. Диагностические возможности метода электровибрографии ВНЧС с помощью аппарата «BioJVA» в сравнении с традиционными методами пальпацией и аускультацией имеют большую диагностическую ценность. Имеются единичные публикации, посвященные исследованиям с помощью компьютеризированной электромиографии и кинезиографии (Климова Т.В. 2010, Набиев Н.В. 2011, Дубова Л.В., Ступников А.А., Мельник А.С. 2018). При этом ограниченное отрывание рта, отклонение траектории открывания и закрывания нижней челюсти могут быть выявлены аппаратом «Jaw Tracker3D». Однако, в научной литературе недостаточно данных о корреляции электронной кинезиографии и электромиографии у пациентов с физиологической окклюзией и с мышечно-суставной дисфункцией.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании клинико-функционального анализа зубочелюстной системы, включающего кинезиографическое изучение движений нижней челюсти, биоэлектрической активности жевательных мышц и окклюзионной балансировки у пациентов с физиологической окклюзией и с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-диагностическое обследование пациентов с физиологической окклюзией и с дисфункцией ВНЧС.

2. Провести инструментальное диагностическое обследование пациентов с физиологической окклюзией и с дисфункцией ВНЧС с использованием электровибрографа «BioJVA».

3. Провести компьютеризированную кинезио- графию диагностику с помощью аппарата «Jaw Tracker3D» пациентов с физиологической окклюзией и с дисфункцией ВНЧС.

4. Провести компьютеризированную электро-миографическую диагностику пациентов с физиологической окклюзией и с дисфункцией ВНЧС.

5. Провести компьютеризированную диагностику окклюзии с помощью аппарата «T-Scan» у пациентов с физиологической окклюзией и с дисфункцией ВНЧС.

6. Проанализировать данные, полученные с помощью выше перечисленных компьютеризированных диагностических методов и обосновать алгоритм их использования.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено клиническое и функциональное обследование 185 человек, большая часть из которых предъявляла жалобы на боли в околоушной области и жевательных мышцах, отсутствие зубов, затрудненное пережевывания пищи, щелчки, хруст и боль в области ВНЧС. Всем пациентам проводили общее клиническое обследование, на основе «гамбургского теста», и метод электровибрографии ВНЧС для первичной диагностики патологии ВНЧС. Результаты обследования 68 пациентов основной группы в возрасте от 40 до 60 лет до лечения с помощью электровибрографа «BioJVA» ; общий интеграл 4,7 - 5,2 - показывает наличие вентрально-латеральной дислокации диска, интеграл более 300 Гц и менее 300 Гц от 0,7 до 4,5 - показывает наличие значительных дегенеративных изменений в ВНЧС.

Таблица 1. Результаты электровибрографического «BioJVA» исследования пациентов основной группы.

Рис.1. Электровибрография «BioJVA» пациентов до лечения выявила патологию ВНЧС, (общий интеграл 4,7 - 5,2 - вентрально-латеральная дислокация диска, интеграл более 300 Гц и менее 300 Гц от 0,7 до 4,5 значительные дегенеративные изменения.

По результатам клинического обследования которая состояла из 68 человек в возрасте от 40 до пациентов, включающего «короткий гамбургский 60 лет. тест» и электровибрографию «BioJVA» мы ставили предварительный диагноз мышечно-суставная дисфункция ВНЧС и включали их в основную группу.

Таблица 2. Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу.

В ходе клинического обследования, на основе «гамбургского теста» основной группы пациентов, выявлено: асимметричное открывание рта - у 59 пациентов; ограничение открывания рта у 48 пациентов, а чрезмерное открывание рта у 19 пациентов; внутрисуставные шумы определялись - у 58 пациентов; асинхронный окклюзионный звук - у 45 пациентов; нарушения эксцентрической окклюзии выявлено у 64 пациентов. Боль при пальпации жевательных мышц и ВНЧС определялась у 39 пациентов. Контрольная группа пациентов с физиологической окклюзией составила 30 человек в возрасте от 25 до 30лет, у которых отсутствовали клинические признаки патологии зубочелюстной системы и жалобы со стороны ВНЧС.

Рис. 2. Результаты электровибрографического обследования пациентов контрольной группы; общий интеграл 2,1 - 2,4, интеграл более 300 Гц и менее 300 Гц 0,29 - 0,6, что соответствовало показателям физиологической нормы.

Метод поверхностной электромиографии у па-циентов контрольной группы так же не выявил нарушений ВНЧС. Электромиографические данные в функциональной пробе «состояние физиологического покоя» соответствовали показателям физиологического нормы и находились в границах от 0 до 2mkV.

Затем пациентам основной группы проводили компьютеризированную кинезиографию при помощи аппарата «Jaw Tracker3D» и поверхностную электромиографию аппаратом «BioEMG».

Рис. 3. Поверхностная электромиография с помощью аппарата «Bio EMG», показатели нормы у пациентов контрольной группы в состоянии физиологического покоя. Биоэлектрические потенциалы соответствуют показателям нормы (от 0 до 2mkV).

Рис. 4. График максимального открывания и закрывания рта, полученный с помощью кинезиографа «Jaw Tracker3D» у пациентов 1 группы (контрольная с физиологической нормой). Линии траекторий ровные, накладываются друг на друга, отклонений не наблюдается.

Кинезиографическое исследование выявило нарушения траекторий движений нижней челюсти у пациентов основной группы в следующих функциональных пробах: - максимальное опускание и поднимание нижней челюсти, - скорость опускания и поднимания нижней челюсти, - максимальное выдвижение нижней челюсти вперед, - максимальное перемещение нижней челюсти вправо и влево. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти до лечения выявило; ограничение открывания рта, наличие девиации и дефлекции, нарушение протрузионных и латеротрузионных движений нижней челюсти.

Рис .5. Кинезиографическое исследование с помощью аппарата «Jaw Tracker3D» движений нижней челюсти у пациентов основной группы до лечения.

Открывание рта ограничено, отмечается дефлекция вправо, латеротрузионные движения нижней челюсти искривлены. При открывании рта выявлены дисковые нарушения ВНЧС. Поверхностная электромиография проводилась аппаратом «BioEMG» в следующих функциональных пробах: - относительный физиологический покой нижней челюсти, - максимальное волевое смыкание зубных рядов.

Рис. 6. Клинический пример поверхностной электромиографии пациента основной группы с помощью аппарата «Bio EMG» до лечения.

В функциональной пробе - «максимальное сжатие челюстей» отмечается нарушение симметрии и синергии височных и жевательных мышц.

Синергия справа височной и жевательной мышц приближена к границам нормы.

В нашей работе мы регистрировали биоэлектрическую активность в следующих группах мышц:

- правая и левая височные мышцы (TA-R и TA-L),

- правая и левая жевательные мышцы (MM-R и MM-L).

На мониторе компьютера в режиме реального времени представлены графическое изображение движений нижней челюсти и цифровые показатели биоэлектрической активности исследуемых мышц.

Компьютерная диагностика окклюзии пациента до лечения выявила наличие суперконтактов и значительное нарушение окклюзионного баланса, а вектор суммарной нагрузки находится за пределами центральной зоны.

Рис. 7. Клинический пример; анализ окклюзии аппаратом «T-Scan» у пациента основной группы до лечения выявил наличие суперконтактов и значительное нарушение окклюзионного баланса 24,5 % на 75,5%.

После проведенного ортопедического лечения пациентов, компьютерная диагностика окклюзии показала отсутствие окклюзионных нарушений, восстановление окклюзионного баланса, вектор суммарной нагрузки находится в центральной зоне, что свидетельствует о нормализации функциональность лечения показал, что суперконтакты отсутствуют и баланс окклюзии восстановлен до 51,4 % на наличие множественных равномерных контактов, состояния зубочелюстной системы.

Рис. 8. Клинический пример; анализ окклюзии аппаратом «T-Scan» у пациента основной группы после 48,6%., наличие множественных равномерных контактов преимущественно синего цвета в терапевтическом положении нижней челюсти; вектор суммарной нагрузки находится в центральной зоне; линия «максимальной силовой нагрузки» ровная, без множественных зубцов, а также временной интервал от начала смыкания до плотного фиссурно-бугрового контакта менее 0,2 сек.

Заключение

мышечный суставный диагностический окклюзия

Полученные средние цифровые значения показателей физиологической нормы движений нижней челюсти, определенные при проведении исследования методом кинезиографии, можно считать средними значениями нормы, а данные электромиографии, приближены к норме, установленной в программном обеспечении устройства, что свидетельствует об оптимальной функции жевательных мышц. Результаты электровиброгра- фии «BioJVA», кинезиографии«1а\\' Tracker3D», электромиографии «BioEMG», а так же компьютеризированного окклюзионного анализа «T-Scan» у пациентов основной группы не соответствовали показателям физиологической нормы, что свидетельствовало о наличии суставной и окклюзионной патологии, а так же дисфункции жевательных мышц.

В функциональной пробе состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти нами были зарегистрированы повышенные показатели усредненных биопотенциалов жевательных мышц, а так же выявлены различия между показателями жевательных мышц противоположных сторон. В функциональной пробе максимальное открывание и закрывание рта полученные данные не 18 соответствовали параметрам нормы, отмечалось уменьшение величины амплитуды движений нижней челюсти и появление клинических признаков девиации и дефлекции. Значение максимальной скорости при открывании и закрывании рта значительно снизилось по отношению к показателям физиологической нормы. В свою очередь, анализ биоэлектрической активности жевательной группы мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС показал наличие зависимости между нарушением биоэлектрической активности мышц жевательной группы и присутствием заболевания, что позволяет определять природу нарушений - суставная или окклюзионная патология зубочелюстной системы, а также проводить объективный контроль физиологической адаптации в процессе ортопедического лечения.

Использование комплексного функционально-диагностического алгоритма у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией позволяет на ранних этапах ортопедического лечения выявить наличие или отсутствие патологии ВНЧС, а так же объективно подтверждать результаты обследования, что имеет важнейшее значение при постановке диагноза. Обоснованное использование диагностического протокола, позволяет проводить объективный контроль физиологической адаптации основных компонентов зубочелюстной системы, а использование компьютерной балансировки окклюзии является завершающим этапом достижения гармоничных окклюзионных взаимоотношений. Поэтому комплексное функциональное обследование является важным диагностическим инструментом для правильной и документально обоснованной постановки диагноза при краниомандибулярной патологии.

Список литературы

1. Булычева Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц: автореф. Дис....д.м.н. - Спб.: ГОУ ВПО Спбгму им. Акад. И.П. Павлова, 2010. - 31 с. 2.Булы- чева Е.А. Клиническая картина, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Стоматология. 2007. № 6. С. 79-83.

2. Дубова, Л.В., А.А. Ступников, Сравнительная оценка показателей у пациентов без признаков патологии ВНЧС и с мышечно-суставной дисфункцией, полученных с помощью лечебно- диагностического комплекса BioPak. // Зндодонтияіобау. - 2016. - №2. - С. 11-15.

3. Дубова Л.В., А.А. Ступников, Алгоритм использования кинезиографического метода у пациентов с патологией ВНЧС на этапе шинотерапии. // Cathedra. - 2016. - №58. - С. 42-45.

4. Дубова Л.В., А.А. Ступников, Результаты изучения биоэлектрических потенциалов жевательных мышц и траекторий движения нижней челюсти у пациентов с использованием функционально-диагностического комплекса. // DentalForum. - 2016. - № 4 (63). - С. 27-28.

5. Кречина Е.К., Лисовская В.Т., Погабало И.В. Электромиографическая оценка функционального состояния височных и жевательных мышц у пациентов с тесным положением фронтальных зубов при различной окклюзии // Стоматология - Т89 - №3 - 2010 - С.69-71

6. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. - М.: Медпрессинформ, 2011. - 112 с.

7. Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Возможности диагностического аппарата нового поколения «Кинезио-Миограф БКН» в стоматологии // Ортодонтия. - 2008. - № 1. С.24-27.

8. Набиев Ф.Х., Даминов Р.О., Либин П.В., Филиппов К.В.. Комплексный подход к лечению больных с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа // Стоматология. 2010. Т.89. № 6. - С.47-53.

9. Ap Biasotto-Gonzalez D, Berzin F, da Costa JM, de Gonzalez TO. Electromyographic study of stomatognathic system muscles during chewing of different materials. // Electromyogr Clin Neurophysiol. 2010 Mar;50(2):121-7.

10. Ardizone I, Celemin A, Aneiros F, del Rio J, Sanchez T, Moreno I. Electromyographic study of activity of the masseter and anterior temporalis muscles in patients with temporomandibular joint (TMJ) dysfunction: comparison with the clinical dysfunction index. // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15(1):e14-9.

11. Botelho AL, Silva BC, Gentil FH, Sforza C, da Silva MA. Immediate effect of the resilient splint evaluated using surface electromyography in patients with TMD. // Cranio. 2010 Oct;28(4):266-73.

12. Campillo MJ, Miralles R, Santander H, Valenzuela S, Fresno MJ, Fuentes A, Zuniga C. Influence of laterotrusive occlusal scheme on bilateral masseter EMG activity during clenching and grinding. // Cranio. 2008 Oct;26(4):263-73.

13. Ferrario VF, Tartaglia GM, Luraghi FE, Sforza C. The use of surface electromyography as a tool in differentiating temporomandibular disorders from neck disorders. // Man Ther. 2007 Nov;12(4):372-9.

14. Tartaglia GM, Lodetti G, Paiva G, De Felicio CM, Sforza C. Surface electromyographic assessment of patients with long lasting temporomandibular joint disorder pain. // J Electromyogr Kinesiol. 2011 Aug;21(4):659-664.

Размещено на Allbest.ru