Параметры сагиттального баланса у пациентов с посттравматическими деформациями нижнегрудной и верхнепоясничной локализации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Параметры сагиттального баланса у пациентов с посттравматическими деформациями нижнегрудной и верхнепоясничной локализации

Борзых К.О.¹, Рерих В.В.^{1, 2}, Самохин А.Г.¹

1ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск

Болезненные кифотические деформации на почве перенесенных переломов позвонков имеют локальный характер и приводят к возникновению компенсаторных изменений грудного и поясничного отделов позвоночника и, возможно, пельвиовертебральных параметров. Нами было проведено исследование 130 пациентов со сформировавшимися в результате перенесенных повреждений области грудопоясничного перехода кифотическими деформациями. Целью исследования было выявление связи вертебральных и пельвиовертебральных параметров у пациентов с посттравматическими кифозами области грудопоясничного перехода с показателями функциональной несостоятельности и боли. В исследовании учитывали параметры, характеризующие сагиттальные изгибы позвоночника и тазового баланса, такие как: PI, SS, РТ, SVA, PI-LL. Клиническая картина оценивалась по ODI, боль - по аналоговой 10балльной шкале VAS. Статистическое исследование проводилось с использованием корреляционного анализа при помощи непараметрического коэффициента Спирмана. Выявленные изменения показателей тазового баланса, таких как SVA, PT, на фоне изменений поясничного лордоза свидетельствовали о признаках дегенеративных изменений позвоночника, которые связаны с функциональной несостоятельностью. С практической точки зрения данные, полученные в исследовании, говорят о том, что в общей своей массе локальные угловые изменения в грудопоясничной области не связаны с имеющимся болевым синдромом и функциональной несостоятельностью. Однако у пациентов с уже имеющимися признаками нарушений позвоночно-тазового баланса изменения локального кифоза связаны с болевым синдромом. По нашему мнению, именно эта категория пациентов требует внимания при хирургическом лечении посттравматических деформаций.

Ключевые слова: посттравматический кифоз, сагиттальный баланс, пельвиовертебральные параметры

PARAMETERS OF SAGITTAL BALANCE IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC DEFORMITIES OF THE LOWER THORACIC AND UPPER LUMBAR LOCALIZATION

Borzykh K.O.¹, Rerikh V.V.^1,2, Samokhin A.G.¹

NovosibirskResearchInstituteofTraumatologyandOrthopedicsn.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk

Painfulkyphoticdeformitiesduetovertebralfracturessufferedarelocalinnature, which, atthesametime, leadtotheappearanceofcompensatorychangesinthethoracicandlumbarspine, and, possibly, pelvio-vertebralparameters. A studyof 130 patientswithkyphoticdeformitiesformedonthebasisoftransferredinjuriesofthethoracolumbarjunction. Aimofthestudywastoevaluatepossiblelinkbetweenvertebralandpelviovertebralparametersinpatientswithposttraumatickyphosislocatedinthethoracolumbarjunctionwithfunctionalparameterssuchas ODI and VAS outcomes. Thestudytookintoaccounttheparametersofindicatorsofsagittalbendsofthespineandpelvicbalancesuchas: PI, SS, PT, SVA, PI-LL. Theclinicalpicturewasevaluatedby ODI, painbyanalog 10 point VAS scale. A statisticalstudywasconductedusingcorrelationanalysisusingthenon-parametricSpearmancoefficient. Revealedchangesintheindicesofthepelvicbalance, suchas SVA, PT, againstthebackgroundofchangesinthelumbarlordosisindicatedsignsofdegenerativechangesinthespine, whichareassociatedwithfunctionalinsolvency. From a practicalpointofview, thedataobtainedinthestudysuggestthat, ingeneral, localangularchangesinthethoracolumbarareaarenotassociatedwiththeexistingpainsyndromeandfunctionalinsolvency. However, inpatientswithalreadyexistingsignsofdisturbancesofthepelvicbalance, changesinlocalkyphosisareassociatedwithpain. Inouropinion, itisthiscategoryofpatientsthatrequiresattentioninthesurgicaltreatmentofpost-traumaticdeformities.

Поздние посттравматические кифозы в большинстве случаев проявляются локальными кифотическими деформациями в сагиттальной плоскости, которые наиболее часто локализуются в области грудного и поясничного отделов позвоночника [1]. Наиболее подвержена травмам область грудопоясничного перехода вследствие своих анатомических и биомеханических особенностей, и именно поэтому вершина большинства локальных посттравматических деформаций представлена нижнегрудными и верхнепоясничными позвонками. По мере существования деформации происходят вторичные компенсаторные изменения и сагиттальных изгибов позвоночника и позвоночно-тазовых параметров [2].

Для грубых посттравматических кифозов характерны локальный болевой синдром и функциональная недееспособность позвоночника; в то же время в практике нередко встречаются малосимптомные и асимптомные пациенты с клинически компенсированными сагиттальными деформациями, которых беспокоит лишь косметический дефект [3]. В ранее проведенных исследованиях отдаленных исходов травм грудных и поясничных позвонков также не отмечается корреляций между величинами посттравматического кифоза и выраженностью болевого синдрома [4].

Гипотеза этого исследования - причина болевого синдрома и функциональной несостоятельности у пациентов с посттравматическими кифозами имеет связь с изменениями не только вторичных компенсаторных сагиттальных изгибов позвоночника, но и позвоночно-тазовых параметров.

Цель исследования - выявление связи вертебральных и пельвиовертебральных параметров у пациентов с посттравматическими кифозами области грудопоясничного перехода и показателями функциональной несостоятельности и боли.

Материалы и методы исследования

Характеристика материала. Были исследованы истории болезни и рентгенограммы 130 пациентов, среди которых было 50 мужчин и 80 женщин, возраст пациентов от 18 до 70 лет (в среднем 45,3±12,8 лет), которые были оперированы в ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в 2015-2017 гг. по поводу посттравматических кифотических деформаций. Сроки существования деформаций после травмы составили от 5 до 396 месяцев, в среднем 24,3±61,3 месяца. Критерии включения - локальная посттравматическая деформация на уровне Th11, Th12, L1 или L2 позвонков, отсутствие неврологического дефицита, возможность самостоятельно стоять и передвигаться без средств дополнительной опоры.

Рентгенологическое исследование. Всем пациентам проводилась цифровая рентгенография позвоночника от черепа до средней трети диафизов бедер с последующей программной обработкой. Для анализа полученных изображений использована программа Surgimap 2.2. Оценивались следующие рентгенометрические критерии: локального кифоза (LK), углы грудного кифоза TK (от Th1 до Th12) и поясничного лордоза LL (от L1 до S1), угол переходного грудопоясничного отдела позвоночника от Th10 до L2 позвонков (TL). Сагиттальные рентгенологические показатели рассчитывались по методу Cobb [5]. Оценивались следующие позвоночно-тазовые показатели: тазовый индекс PI, наклон крестца SS, наклон таза PT, линия отвеса SVA, а также соотношение показателей PI-LL

Клиническое исследование. Сформирована группа пациентов с наличием локального болезненного кифоза в переходной грудопоясничной зоне. Болевой синдром оценен с помощью визуально-аналоговой шкалы (VAS), функциональная дееспособность пациентов была оценена с использованием шкалы Освестри (ODI) [9].

Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS 21.0. Описательные статистики представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Корреляционный анализ выполнен непараметрическим методом Спирмана. Принятие решения о значимости результата осуществляли при уровнях статистической значимости строго менее 0,05 (P<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

В целом исследуемая группа характеризовалась наличием выраженного болезненного локального сегментарного кифоза на уровне Th11-L2 позвонков (от 20° до 45°, в среднем 29,9±9,6°), характеризующегося средними значениями ODI и VAS 38,9±16,4% и 4,6±1,6 соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Средние показатели среди пациентов в общей группе (n=130) (M±SD)

Статистическое исследование. Проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента Спирмана в общей группе пациентов (n=130). Найденные корреляции (P<0,05) нами распределены на три категории:

1) между рентгенометрическими показателями, отражающими степени изменения сагиттальной кривизны позвоночника;

2) между рентгенометрическими показателями, отражающими показатели сагиттального тазового баланса;

3) между рентгенологическими параметрами и показателями качества жизни пациентов.

Так, в общей группе отмечены корреляции локального кифоза LK и грудопоясничного угла TL (r=0,579, P<0,0001), отмечены слабой тесноты корреляции между SVA и грудным кифозом TK (r=0,210, P=0,016), SVA и TL (r=0,198, P=0,024). Выявлена сильной тесноты обратная корреляция между выраженностью грудного кифоза TK и поясничного лордоза LL (г =-0,711, P<0,0001). поясничнвй лордоз кифотическая деформация

Отмечены значимые корреляции между SVA и PT (r=0,281, P=0,01), грудного кифоза TK и PT (r=0,216, P=0,014), поясничного лордоза LL и наклона крестца SS (г = 0,466, P=0,001), грудопоясничного угла TL и наклона крестца SS (г = -0,464 P<0,0001).

В общей группе пациентов достоверно выявлены корреляции рентгенометрических параметров и показателей качества жизни пациентов. Отмечены достоверные корреляции между показателями грудного кифоза TK и VAS (r=0,198, P=0,024), грудопоясничного кифоза TL и VAS (r=0,175, P=0,047). Показатель функциональной дееспособности ODI в общей группе пациентов прямо коррелировал с PT (PT-ODI, r=0,198, P=0,024) и обратно - с наклоном крестца SS (SS-ODI, r =-0,188, P=0,032).

С учетом наличия различных форм поясничного лордоза в зависимости от позвоночно-тазовых параметров, определенных в классификации P. Roussously [10], из пациентов общей группы в соответствии с показателями SS и PI были выделены три группы пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Клинические примеры посттравматических деформаций области грудопоясничного перехода на фоне различных типов форм позвоночника в зависимости от тазовых параметров (по P.Roussously).

А. Пациент Ч., 23 г. LK 45°, PI38°, SS 29°; (PI<45° и SS<35°, I и II типы по P.Roussously), 1-я группа;

Б. Пациентка К., 44 г. LK 33°, PI48°, SS 40°; (PI46--55°, SS 36--45°, III тип по P.Roussously),

2- я группа;

В. Пациентка Ч., 46л. LK 40°, PI68°, SS 48°; (PI>45° и SS>35°, IVтип по P.Roussously),я группа

К первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2 по классификации Roussously, рис. 1А) были отнесены 39 пациентов. В этой группе отмечены корреляционные зависимости между рентгенометрическими сагиттальными показателями - сильной тесноты корреляция между грудным кифозом TK и поясничным лордозом LL (г =-0,764, P<0,0001), локальным кифозом LK и величиной грудопоясничного углаТЙ- (г=0,446, P=0,004). Также в этой группе имеется тесная корреляция между наклоном крестца и SS и PT (г =-0,811, P<0,0001). Корреляции между рентгенологическими параметрами и показателями качества жизни не отмечено.

Во второй группе пациентов (n=44) c типом формы позвоночника 3 (рис. 1Б) тесная корреляция выявлена между величинами грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=- 0,643, P<0,0001). Также в этой группе имеется тесная корреляция между наклоном крестца SS и PT (г =-0,857, P<0,0001).

В этой группе пациентов выявлены средней силы корреляции между PT и VAS (г=0,399, P=0,007) и величиной грудопоясничного угла и VAS (г=0,382, P=0,011). Корреляции слабой силы присутствуют между показателями SS и ODI (г =-0,324, P=0,032) и PT и ODI (г=0,300, P=0,048).

В третьей группе пациентов (n=47) с формой позвоночника типа 4 (рис. 1В) отмечены корреляции между TK и LL (г =-0,744, P<0,0001) и LK и TL (г=0,674, P<0,0001). Значимой связи рентгенологических параметров с показателями качества жизни не выявлено.

Группа пациентов с ODI>40. Для выявления корреляционных связей рентгенометрических показателей и показателей качества жизни из общей группы нами выделены пациенты с показателями ODI более 40, это 68 пациентов среди исследованной группы (53,3%).

Полученные достоверные корреляции (P<0,05) в этой группе между рентгенометрическими показателями сагиттальных изгибов позвоночника представлены LK и TL (г=0,572, P<0,001), TK и TL (г=0,303, P=0,017), отмечается тесная обратная корреляция величин поясничного кифоза и грудного кифоза TK-LL (г =-0,772, P<0,001).

В этой группе найдены корреляции параметров сагиттального баланса и сагиттальных изгибов позвоночника. Отмечены корреляция локального кифоза LK и SVA (г=0,259, P=0,042), корреляция SVA и PT (г=0,396, P=0,001), LL и SS (г=-0,507, P<0,001), средней тесноты корреляция между PT и PI (r=0,685, P<0,001), а также обратная корреляция величины грудопоясничного угла и наклона крестца TL-SS (r =-0,442, P<0,001).

Наибольший интерес в данной группе представляют найденные корреляции рентгенологических параметров и показателей качества жизни. Так, выявлена корреляция локального кифоза LK и шкалы боли VAS (r=0,261, P=0,041), так же как и величины грудопоясничного угла TL и VAS с такой же тесноты корреляцией (r=0,263, P=0,039). Отмечено, что в данной группе пациентов величина грудного кифоза TK коррелирует с ODI (r=0,275, P=0,031).

Следует отметить, что среди пациентов с ODI менее 40 (52 пациента, 46,7% общей группы) корреляций параметров сагиттальных изгибов позвоночника и позвоночно-тазового баланса с показателями качества жизни не выявлено.

Наиболее часто травмы позвоночника происходят в области грудопоясничного перехода, этот факт является причиной наибольшего представительства поздних ригидных кифозов этой локализации в практике травматологов-ортопедов или нейрохирургов, занимающихся проблемами вертебрологии. Причинами обращения пациентов за специализированной вертебрологической помощью в позднем периоде травмы являются как снижение функциональных возможностей (болевой синдром в парагиббарных отделах и функциональная несостоятельность позвоночника), так и косметический дефект даже при отсутствии выраженных болей. Широко известно, что само наличие посттравматической деформации напрямую не связано с нарушением функции позвоночника и наличием болевого синдрома; при исследовании отдаленных результатов нехирургического лечения переломов позвоночника рядом исследователей отмечены удовлетворительные функциональные результаты, следствием чего является популярность консервативного лечения, а также выжидательной тактики отстроченного хирургического лечения даже таких тяжелых повреждений позвоночника, как взрывные переломы.

В настоящем исследовании нами в соответствии с критериями отбора (локальный кифоз в области грудопоясничного перехода) изучены рентгенологические позвоночные и позвоночно-тазовые параметры и клинические данные пациентов с локальной посттравматической деформацией.

В общей группе пациентов (n=130) статистический анализ показал высокую (P<0,0001) обратную корреляционную связь между величинами грудного кифоза и поясничного лордоза, что является подтверждением компенсаторных изменений, выражающихся в уплощении грудного кифоза и увеличении поясничного лордоза. Также выявлена слабая корреляционная связь между величинами SVA и грудным кифозом TK (r=0,210, P=0,016), SVA и PT (r=0,281, P=0,01), которая нами расценена как косвенно свидетельствующая о механизмах компенсации деформации. Вероятнее всего полученные нами результаты указывают на исходные или прогрессирующие дегенеративные изменения позвоночника.

В общей группе пациентов выявлены связи рентгенологических параметров (локального кифоза, величины физиологических изгибов позвоночника и позвоночнотазовых параметров) и клинических проявлений - VAS с грудным кифозом TK (r=0,198, P=0,024), грудопоясничного угла TL (r=0,175, P=0,047). Показатель функциональной дееспособности ODI в общей группе пациентов прямо коррелировал с PT (PT-ODI, r=0,198, P=0,024). Однако следует отметить, что силу связи коэффициентов, выявленных в общей группе корреляций по шкале Чеддока, следует отнести к очень слабым с r<0,3.

Тогда нами предположено, что на фоне различных форм поясничного лордоза и степени ретроверзии таза корреляционные связи рентгенологических и клинических параметров также будут различаться. Нами использована классификация форм поясничного лордоза по Roussously, основанная на исследовании у асимптомных добровольцев параметров грудного кифоза, поясничного лордоза и структуральных показателей тазового баланса PI и SS.

В первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2, характеризующиеся гипокифотичным и гиполордотичным позвоночником) как и в третьей (4-й тип формы позвоночника, гиперкифотический и гиперлордотический позвоночник), достоверной связи рентгенологических и клинических параметров не отмечено.

Но во второй группе (гармоничный тип по P.Roussously) показатели VAS имеют средней тесноты связь PT (r=0,399, P=0,007) и величины грудопоясничного угла TL (r=0,382, P=0,011). Корреляции слабой силы присутствуют между показателями SS-ODI (r =-0,324, P=0,032) и PT-ODI (r=0,300, P=0,048). Таким образом, при гармонично развитых сагиттальных изгибах позвоночника включается механизм компенсации локальной деформации, заключающийся в уплощении поясничного лордоза и увеличении ретроверзии таза, что отражается в увеличении тазового угла РТ. Болевой синдром при этом достоверно коррелирует с величиной грудопоясничного угла TL.

Кроме того, из общей группы нами выделены пациенты с показателями ODI>40. Эта группа пациентов характеризуется как признаками дегенеративных изменений, так и корреляциями рентгенологических параметров и показателей качества жизни. Величины локального кифоза и грудопоясничного угла имеют средней силы корреляции с VAS.

Заключение

Изменение показателей тазового баланса, таких как SVA, PT, на фоне изменений поясничного лордоза говорит о признаках дегенеративных изменений позвоночника, которые связаны с функциональной несостоятельностью. С практической точки зрения данные, полученные в проведенном исследовании, свидетельствуют о том, что в общей своей массе локальные угловые изменения в грудопоясничной области не связаны с имеющимся болевым синдромом и функциональной несостоятельностью. Однако у пациентов с уже имеющимися признаками нарушений позвоночно-тазового баланса изменения локального кифоза связаны с болевым синдромом. По нашему мнению, именно эта категория пациентов требует внимания при хирургическом лечении посттравматических деформаций.

Список литературы

1. Афаунов А.А., Кузьменко А.В., Басанкин И.В., Агеев М.Ю. К вопросу о классификации посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника. 2018. Т.15. №2. С.23-32. DOI: 10.14531/ss2018.2.23-32.

2. Рерих В.В., Борзых К.О., Самохин А.Г. Корреляция функциональной дееспособности и

параметров сагиттального баланса у пациентов с посттравматическими деформациями позвоночника // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6;

URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27046 (дата обращения: 31.10.2018).

3. Рерих В.В., Борзых К.О. Этапное хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника. 2016. T13. №4. C.21-27.

4. Koller H., Acosta F., Hempfing A., Rohrmuller D., Tauber M., Lederer S., Resch H., Zenner J., Klampfer H., Schwaiger R., Bogner R., Hitzl W. Long-terminvestigationofnonsurgicaltreatmentforthoracolumbarandlumbarburstfractures: anoutcomeanalysisinsightofspinopelvicbalance. Eur. Spine J. 2008. V.17/ Р. 1073-1095.

5. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2011. C.26-27.

6. Schwab F., Blondel B., Bess S., Hostin R., etal. RadiographicalSpinopelvicParametersandDisabilityintheSettingofAdultSpinalDeformity: A ProspectiveMulticenterAnalysis. Spine. 2013. V. 38. Р. E803-E812.

7. Schwab F., Lafage V., Patel A., Farcy J-P. Sagittalplaneconsiderationandthepelvisintheadultpatient. Spine. 2009. V.34. Р.1828-1833.

8. Schwab F., Ungar B., Dlondel B., Buchowski J., Coe J., Deinlein D., etal. ScoliosisReserchSosiety-Schwabadultspinaldeformityclassification: a validationstudy. Spine. 2012. V. 37. Р. 1077-1082.

9. Бывальцев B.A., Белых B.A., Сороковиков B.A., Арсентьева Н.И. Использование шкал и анкет в вертебрологии // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. №9. Вып. 3. С.51-56.

10. Roussously Р., Gollogly S., Berthonnaud Е., Dimnet J. Classificationofthenormalvariationinthesagittalalignmentofthehumanlumbarspineandpelvisinthestandingposition. Spine. 2005. V.30. Р. 346-353.

Размещено на Allbest.ru